Tekst: Sture Rognstad og Jørund Straand, Allmennmedisinsk
forskningsenhet, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Last ned hele artikkelen i pdf-format.

BAKGRUNN

Legers adferd er vanskelig å påvirke. Skriftlig materiale, kurs og annen passiv læring har generelt sett liten eller ingen effekt på for eksempel legers forskrivningspraksis, mens praksisbesøk og refleksjon om egen praksis kan ha moderat effekt. En forutsetningen for forbedring er å kjenne utgangspunktet, for eksempel gjennom tilgang til målbare og relevante kvalitetsindikatorer som kan hentes ut fra egen praksis. Som kvalitetskriterier for forskrivningspraksis har de såkalte Beers’ kriteriene (1) lenge vært enerådende. De er beregnet på amerikanske forhold og er mindre egnet for norsk allmennpraksis. Kriterier for potensielt uheldige forskrivninger kan både være veiledende for mer hensiktsmessig forskrivning, men kan også benyttes som kvalitetsindikatorer for å kvalitetsvurdere ordinasjonspraksis på gruppenivå, for eksempel på et sykehjem eller i allmennpraksis.

MÅL

Vi har utviklet en konsensusbasert liste med relevante, eksplisitte kriterier for potensielt uheldige forskrivninger til eldre pasienter i allmennpraksis. Disse kriteriene dannet grunnlag for å definere kvalitets-indikatorer til bruk i en større intervensjonsstudie der vi undersøkte effekten av kollegabasert terapiveiledning i forhold til legemiddelforskrivning til eldre pasienter i allmennpraksis (2).

METODE

Den pedagogiske intervensjon ble formidlet gjennom to besøk i allmennlegers etterutdanningsgrupper av opplærte kollegaer (kollgakonsulenter) og som blant annet hadde med seg en liste med eksplisitte kvalitetsindikatorer som dannet grunnlaget for læring og refleksjon i gruppene. Til sammen 250 allmennleger (41 etterutdanningsgrupper) fikk sin forskrivning fra før og etter den pedagogiske intervensjonen målt opp mot de eksplisitte kvalitetsindikatorene. 199 allmennleger (39 etterutdanningsgrupper) deltok i en annen arm av studien slik at de to armene utgjorde kontrollgrupper for hverandre. Legenes forskrivnings-data ble hentet fra Reseptregisteret (2). Etter ett år ble det gjort nytt uttrekk fra Reseptregisteret. Effekten av den pedagogiske intervensjonen ble så beregnet på lege-nivå og på pasientnivå korrigert for clustereffekt i etterutdanningsgruppene.

For å relevansvalidere de kvalitetskriteriene som ble benyttet i intervensjonen, ble spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin invitert til å delta i en postal konsensusprosess («Delphi-prosess») av de 24 kriteriene benyttet i intervensjonen samt med et tillegg av ytterligere 13 kriterier. På en VAS-skala fra 0 til 10 skåret deltakerne egen oppfatning av den kliniske relevansen av hvert av de foreslåtte kriteriene. Etter hver runde ble det gitt tilbakemelding om gruppens snittskår, innkomne kommentarer og variasjon av skår innen gruppen. Etter tre runder ble enighet og egnethet av kriteriene beregnet. Kriterier som ble funnet egnet ble benyttet som måleverktøy i andre runde av Kollegabasert Terapiveiledning (KTV)-studien.

RESULTATER OG DISKUSJON

Av 140 spesialister som var invitert til å delta i konsensus-studien takket 57 ja og 47 fullførte alle tre rundene. Panelet besto av 14 spesialister i klinisk farmakologi, 17 i geriatri og 16 i allmennmedisin. Av de 37 foreslåtte kriteriene ble det oppnådd enighet om at 36 av dem var klinisk relevante for allmennpraksis, tabell 1 (4). Blant ekspertene var det størst enighet om at flunitrazepam, karisoprodol og samtidig forskrivning av tre eller flere psykotrope legemidler burde unngås til eldre, mens det var minst enighet om samtidig bruk av NSAIDs og SSRI.

Samtidigforskrivning av tre eller flere psykotrope legemidler ble ansett å ha høyeste grad av relevans, mens kombinasjonen av NSAIDs og SSRI skåret lavest på relevans. Det var størst innbyrdes enighet blant spesialistene i geriatri, og størst innbyrdes uenighet blant allmennlegene. Den endelige listen, NorGeP-kriteriene, ble anvendt i andre runde av KTV-prosjektet (KTV-2 i 2009–2010).

Den første pedagogiske intervensjonen (KTV-1) ble gjennomført 2006/2007. Studien omfattet forskrivninger av legemidler til 46 737 pasienter hvorav 9278 pasienter (19,8 prosent) mottok én eller flere av de opplistede uhensiktsmessige for-skrivningene. Til sammen mottok de 13 681 uhensiktsmessige forskrivninger. Effekten av den pedagogiske intervensjonen er oppmuntrende. Foreløpige tall viser at relativ reduksjon av uheldige forskrivninger per lege var mer enn 12 prosent. Eldre, mannlige leger hadde høyere andel uheldige forskrivninger ved baseline (før intervensjonen), men kunne vise til forholdsvis større oppnådd reduksjon av uheldige forskrivninger på grunn av intervensjonen. Videre analyser skal korrigere for sammensetningen av legenes pasientpolulasjoner og eventuelt clustereffekt innen etterutdanningsgruppene.

Vel 1100 pasienter fikk tryggere legemiddelforskrivning som følge av dette KTV-1-prosjektet. Studien er under publisering, men resultatene er lovende og motsvarer noe av det beste som er oppnådd i tilsvarende studier andre steder (3–5).

KONKLUSJON

De 36 eksplisitte kriteriene for uhensiktsmessige forskrivninger til eldre (4) kan benyttes til audit der den enkelte lege reflekterer rundt egen forskrivning, men kriteriene er primært utformet til å identifisere problemer knyttet til legemiddelforskrivning på gruppenivå, for eksempel i sykehjem og for større grupper av forskrivere. Kriterielisten kan brukes som verktøy i pedagogiske intervensjoner og kan gjennom dette bidra til å bedre allmennlegers forskrivning av legemidler til eldre.

Litteratur

  1. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151: 1825–32.
  2. Norwegian Prescription Database. NorPD 2005 (cited 2008 Dec 10); Available from: URL: www.fhi.no.
  3. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001; 39: II2–45.
  4. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT et al. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD000259.
  5. O`Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000409.

(Publisert i NFT nr. 12/2010 side 34–35.)