Tekst: Liv Ingrid Flø Beck, cand.pharm., Gro C. Havnen, cand.pharm. og Helga Ruus Lorentzen cand.med.vet., Giftinformasjonen, Helsedirektoratet

De viktigste metodene for dekontaminasjon ved akutte forgiftninger etter perorale inntak, er ventrikkeltømming og tilførsel av aktivt kull. Ventrikkeltømming kan utføres på to måter, ved ventrikkelaspirasjon/skylling (en sonde føres ned i magesekken) eller unntaksvis ved å fremkalle brekninger ved bruk av brekkmiddel eller manuelle brekninger. Mange tror at ventrikkelaspirasjon («pumping») er den enkle og beste løsningen, men på grunn av risiko for komplikasjoner, hovedsakelig aspirasjonspneumoni, anbefaler Giftinformasjonen ventrikkeltømming kun i de tilfellene der man forventer en alvorlig forgiftning. Eksperimentelle og kliniske studier gir dessuten liten støtte for at ventrikkeltømming er effektiv med mindre den utføres kort tid (innen én til to timer) etter inntak av toksisk agens.

Medisinsk kull i beredskap
I flere studier er det vist at aktivt kull alene kan ha like god effekt som ventrikkeltømming. Giftinformasjonen har daglig henvendelser der vi anbefaler å gi medisinsk kull hjemme til personer som har vært eksponert for toksiske agens. Det er derfor viktig at apotekene har flytende medisinsk kull på lager og også kan veilede i bruk eller tar kontakt med Giftinformasjonen i de tilfellene man er i tvil. Vi anbefaler småbarnsforeldre og barnehager å ha flytende kull i beredskap i medisinskapet.

Om bruk av medisinsk kull
Medisinsk kull fremstilles ved pyrolyse (kontrollert brenning) av for eksempel trevirke, skall av kokosnøtter eller torv, og deretter varmebehandling ved høy temperatur for aktivering av kullet. Gjennom denne prosessen utvikles en god porestruktur og liten partikkelstørrelse som gir stor overflate per vektenhet. Organiske substanser bindes effektivt slik at systemisk absorpsjon fra mage og tarm reduseres. En forutsetning for at kullet skal ha effekt, er at substansen kan binde seg til kull og at den fortsatt befinner seg i magesekken eller eventuelt tarmen.

De fleste legemidler og biologiske toksiner adsorberes godt til kull. Små polare molekyler, som litium, jern og andre metaller, samt alkoholer, adsorberes dårlig eller ikke i det hele tatt. Kull er ikke effektivt ved inntak av etsende stoffer og kan gi komplikasjoner ved etseskade i mage-tarm. Kull kan også øke risikoen for lungeskade (ved aspirasjon) etter inntak av petroleumsprodukter som tennvæske, white spirit og bensin. Petroleumsprodukter fører ofte til at pasienten får brekninger som kan medføre at kullet kommer over i lungene.

Å gi kull raskt etter inntak er av avgjørende betydning. Giftinformasjonens generelle retningslinjer for administrasjon av kull er at medisinsk kull skal gis innen en time etter inntak av flytende og innen to timer etter inntak av faste stoffer. Ventrikkeltømming og administrasjon av kull kan utføres senere enn to timer etter inntak for eksempel ved:

  • inntak av stoffer som gir nedsatt gastrointestinal motilitet (tarm-en stopper opp), for eksempel antikolinerge stoffer og opioider
  • dyp bevisstløshet som kan medføre nedsatt gastrointestinal motilitet
  • inntak av tabletter som klumper segsammen i magesekken (bezoardannelse), for eksempel meprobamat og karbamazepin
  • inntak av depotpreparat fordi virkestoffet vil være i tarmen lengre
  • inntak av tungtfordøyelig materiale, for eksempel planter og sopp
  • inntak av meget stor dose eller meget giftig stoff.

Ved forgiftning med depotpreparater kan det gis en ny dose kull etter to til fire timer. Kull kan gis flere ganger når det er inntatt stoffer som har enterohepatisk sirkulasjon (stoffer som etter absorpsjon skilles utpå nytt i tarmen via gallen, for igjen å absorberes), for eksempel digitoxin.

Bivirkninger
Kull har få bivirkninger, men kan gi alvorlig pneumoni ved aspirasjon til lungene. Gjentatt kulldosering kan i enkelte tilfeller gi obstipasjon. Tilsetningsstoffer kan gi bivirkninger. Preparater som inneholder sorbitol kan medføre kvalme, brekninger og diaré. Preparater som innholder natriumbikarbonat kan medføre for høyt natriuminntak hos barn når kull skal gis i gjentatte doser. Man må også være oppmerksom på at enkelte antidoter og andre legemidler som gis peroralt, helt eller delvis kan inaktiveres av kull.

Dosering
Vanlig dosering for voksne er 25–100 g og for barn 1–12 år 10–50 g. Barn 9 mnd–1 år kan få 1 g/kg, men barn under 9 måneder som ikke er vant til å ta til seg fast føde, skal ikke gis kull. Kontakt alltid Giftinformasjonen eller lege for råd før barn under ett år får kull.

Kullpreparatene kan blandes med saft eller brus. Cola maskerer den svarte fargen. Å blande kullet med mat, vil kunne redusere kullets effekt.

Kontraindikasjoner for medisinsk kull
Kull er farlig å få i lungene. Til pasienter med økt risiko for aspirasjon, skal man være restriktiv med å gi kull. Dette gjelder bevisstløse pasienter, pasienter med kramper og pasienter uten svelgerefleks som ikke er intubert (innføring av tube som sikrer frie luftveier). Pasienter som er kvalme og kaster opp, skal heller ikke få kull.

Valg av kullpreparat
AACT (American Academy of Clinical Toxicologists) and EAPCCT (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists) samarbeider om «Position papers» (behandlingsanbefalinger) ved akutte forgiftninger. Anbefalingen om bruk av enkelt-dose kull (2) ble sist oppdatert i 2005. Tabletter som inneholder aktivt kull vurderes i «position paper» som uegnet til å behandle forgiftninger fordi adsorpsjonsgrad og adsorpsjonshastighet er vesentlig dårligere enn pulverisert kull dispergert i vann. Det vises til forsøk fra 1972,1973 og 1990 utført in vitro og med friske frivillige, men med andre preparater enn vi bruker i Norge. Foreslåtte årsaker til at tablettene har dårligere adsorpsjonsevne er at overflaten på kullpartiklene blir skadet ved tablettkomprimeringen eller at hjelpestoffene brukt til tablettfremstillingen reduserer adsorpsjonsevnen (3). I enkelte tilfeller får Giftinformasjonen henvendelser fra innringere som har kulltabletter hjemme. I disse tilfellene anbefaler Giftinformasjonen å bruke kulltablettene fordi effekten av kull avtar raskt med tiden. Tablettene røres lett ut i væske.

Oppsummering
Medisinsk kull adsorberer godt de fleste legemidler og biologiske toksiner og kan dermed begrense alvorlighetsgraden av mange forgiftninger. Sammenliknende undersøkelser viser at flytende kull er mer effektivt enn tabletter. Undersøkelsene som er gjort er gamle og med andre preparater enn de vi bruker. Giftinformasjonen ønsker seg en sammenliknende undersøkelse med kullpreparater som brukes i Norge i dag. Inntil videre anbefaler vi kullmikstur ved forgiftninger fremfor tabletter. Fordi effekten av kull avtar raskt med tiden, kan det være avgjørende for forgiftningsforløpet å ha det lett tilgjengelig. Siden småbarn er mest utsatt for forgiftninger anbefaler Giftinformasjonen alle småbarnsforeldre og barnehager å ha flytende medisinsk kull i medisinskapet. Giftinformasjonen oppfordrer apotekene til å ha kullmikstur i varesortimentet sitt og alltid ha detpå lager.

Bakgrunnslitteratur

  1. Rygnestad T, Nordmo E, Jacobsen D. Ventrikkeltømming og aktivt kull ved akutte forgiftninger. Tidsskr Nor Lægeforen nr.17, 2000; 120: 2010–1.
  2. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal. Clinical Toxicology, 43:61–87, 2005
  3. Tsuchiya T, Levy G. Drug adsorption efficacy of commercial activated charcoal tablets in vitro and in man. J Pharm. Sci 1972 vol 61 nr 4 s 624–5.

Denne artikkelen er basert på Giftinformasjonens erfaringer.

Flere aktuelle behandlingsanbefalinger er tilgjengelige på:
www.helsebiblioteket.no/forgiftninger

(Publisert i NFT nr. 4/2010 side 18–19.)