Gjermund Dahl, senior QA/QC rådgiver og
Kai-Erik Uleberg, senior QA/QC rådgiver, Norconsult AS

Den amerikanske legemiddelloven ­fyller 75 år i år. Den ble, som den første av sitt slag i verden, vedtatt året etter en masseforgiftning som krevde over hundre menneskeliv. Loven ble senere ­amerikanernes redning da preparatet Thalidomid skapte den største skandalen i moderne medisinsk historie. I Europa tok Thalidomid tusener av sped­barnsliv og påførte ytterlige tusener livsvarige ­funksjonshemninger, men i USA ble salget blokkert med hjemmel i loven fra 1938.

Det hører med til historien at produsenten av Thalidomid delte ut preparatet til egne ansatte for å finne ut hva det kunne ­brukes til. Farmasøytisk forskning har utviklet seg siden den gang. Det samme har ­lovgivningen. Derfor er det kanskje ikke så rart at veien fra idé til ­markedsføring er særdeles lang for nye legemidler; det går gjerne 12–15 år før de er å finne i ­apotekhyllene, og i snitt investeres det 5 milliarder kroner per enkeltprodukt frem til markedsføringstillatelsen er innvilget, gitt at alt går bra. Denne tidsperioden benyttes hovedsakelig til kliniske studier, et arbeid som utføres i strengt regulerte miljøer og involverer mange dyktige ­mennesker. At ­skyhøye utviklings­kostnader gjør ­drogene dyre, fremkommer blant annet av statsbudsjettet for 2013, der det er satt av 8,5 milliarder kroner til legemidler, tilsvarende 44 prosent av landets totale legemiddelomsetning.

Lovverket skal imidlertid ikke tillegges noen skyld for rådyre remedier. Få ting er enkle for de komplekse organismene vi ­mennesker er, særlig innenfor temaet sykdom og behandling. Intensjonen med legemidler er fremfor alt å lege eller ­lindre sykdom, og et nedsatt immun­forsvar ­behøver ikke å ­introduseres for enda en fiende. Omfattende studier er derfor ­nødvendige for å ­fundamentere korrekt bruk av nye virkestoffer.

Slik har det ikke alltid vært, og veien til en fornuftig lovgivning har vært lang. Keiser Fredrik II, en pragmatisk og natur­vitenskapelig interessert mann (som også ble bannlyst av Paven et par ganger), ­vedtok den første apotekloven så tidlig som i år 1231. Salernoediktet, som ­kunngjøringen het, trakk blant annet et skarpt skille ­mellom yrkene lege og ­apoteker, et skille som er like aktuelt den dag i dag. Dessuten ble tilvirkning av legemidler standardisert ­gjennom en farmakopé (en autorisert bok som angir kvalitetskrav til legemidler). ­Riktignok var loven kun rettskraftig i ­kongeriket Sicilia, men i årene som fulgte spredte ideen seg til resten av Europa.

I Danmark-Norge fikk vi den første ­apotekloven i 1672, og her ble ­skillet ­mellom lege og apoteker videreført. ­Apotekerne måtte både avlegge ed og ha kongelig bevilling, og sammen med ­farmakopeen som kom et hundreår senere, satte den nye loven en betydelig standard for datidens remedier.

Denne tilstanden av noenlunde kontroll varte frem til 1888 da det ble tillatt for alle og enhver å innføre legemidler til ­personlig bruk. Importkontrollen på legemidler ­opphørte, og resultatet ble en omfattende innførsel av alle typer tvilsomme stoffer og mystiske miksturer. Dette ble etter hvert et alvorlig samfunnsproblem. I 1902 fant det første dødsfallet sted etter anvendelse av et arkanapreparat, et såkalt «hemmelig ­middel» med ukjent innhold (som representerte en betydelig inntektskilde for ­tilvirkeren og en minst like betydelig risiko for­brukeren). Arkanapreparater ble ­forbudt i Norge i 1904, men produsentene fant metoder for å omgå lovverket, og en ­effektiv lov kom først i 1928. Fra da av skulle alle legemidler registreres og ­godkjennes, og et juridisk skille mellom legemidler og næringsmidler kom på plass. Veien var fremdeles lang, og selv i dag er målet fremdeles ikke nådd.

For å håndheve loven fra 1928 ble ­Statens legemiddelkontroll opprettet i 1930, tre år etter at de amerikanske helsemyndighetene fikk navnet FDA (Food and Drug ­Administration). Sistnevnte organ påpekte i 1933 omfattende mangler i amerikansk ­lovverk og anbefalte en full revisjon, ­underbygget av bestselgeren «100 000 000 Guinea Pigs» som ble utgitt samme år. Forslaget fikk dessverre ikke gjennomslag, og loven forble uforandret frem til 1938. I mellomtiden mistet over ett hundre mennesker livet som følge av forgiftning av dietylenglykol. Hendelsen satte fart i lovendringsprosessen, og året etter (25. juni 1938) signerte daværende president Franklin D. Roosevelt loven «Federal Food, Drug, and Cosmetic Act». Den nye loven stilte en lang rekke krav, deriblant at nye varer måtte være dokumentert trygge før markedsføringstillatelse kunne innvilges. Til tross for tragedien i 1937 har legemidler tilsatt dietylenglykol vært dødsårsak i flere andre land de siste årene, deriblant 47 barn i Nigeria i 1990, 266 barn i ­Bangladesh i 1990–92, 88 barn på Haiti i 1996 og 219 i Panama i 2006–2011.

Et godt lovverk kan spare mange liv. I årene etter Thalidomid-skandalen på 60-­tallet, som til de grader avslørte ­manglende myndighetskrav til virkningsgrad og klinisk sikkerhet, ble lovene ­revidert i flere land. EEC kom med et direktiv i 1965 som stilte krav til gode beskrivelser av nye produkters sammen­setning, ­eventuelle ­helsefarer samt dokumenterte bevis for ­virkningsgraden. I England kom loven «Medicines Act» i 1968. Den ­dekket ­kravene i EEC-­direktivet og introduserte dessuten regulerte kliniske forsøk og ­tilhørende sertifikater. I USA kom et ­lovtillegg i 1962 som krevde en ­gjennomgang av alle legemidler på markedet i tillegg til innrapportering av bivirkninger.

Dette fikk omfattende effekt på ­industrien, som svarte med å standardisere test­praksisen og opprette kliniske forskningsavdelinger. Industrien ble tryggere på myndighetsforventningene og kanskje aller mest på seg selv, og 60-tallet ble en gyllen tidsalder for farmasøytisk forskning som resulterte i mange av de legemidlene som er i bruk i dag.

Det er lagt ned en betydelig innsats for å standardisere legemiddeltilvirkning de siste 20 årene. Mange gode guider er publisert og tatt inn i lovverkene, deriblant i EU, og intensjonen bak loven fra 1938 reflekteres i legemiddellovgivningen i stadig flere land utenfor USA og Europa.

(Publisert i NFT nr. 10/2013 side 44–45.)