— Er tjenestene trygge for pasientene?

David Wright

Gjennomgikk apotektjenester: Professor i farmasi ved University of East Anglia, David Wright, besøkte NFIFs forskerkonferanse for å fortelle om sine vurderinger av apotektjenester i England. Foto: Lars Brock Nilsen

Professor i farmasi David Wright gjennomgikk dokumentasjon for ulike farmasøyttjenester i primærapotekene i England. Ikke alle viste seg å ha god effekt.

Det var under siste dag av ­konferansen til Nasjonal forskerskole i farmasi (NFIF) i juni at David Wright, som er ­professor i farmasi ved University of East Anglia i England og professor II ved ­Senter for farmasi ved Universitetet i Bergen, ­presenterte funn fra et forskningsprosjekt han gjennomførte i fjor sommer. 

Oppdrag fra høyeste hold

På oppdrag fra det som i England ­kalles Chief Pharmaceutical Officer, som er underlagt de britiske helsemyndighetene, fikk Wright oppgaven med å gjennomgå og vurdere nytten av apotektjenester i England.

— Jeg vet ikke om dere har dette i Norge, men i England har vi én person som er ansvarlig for alle farmasøytiske aktiviteter i det offentlige helsetilbudet under National Health Service (NHS). Han er det vi kaller gud, og når han ringer og ber meg om å gjøre noe, så kan jeg ikke si nei, uansett hvor mye jeg vil, spøkte professoren.

Wright fikk tre uker på seg til å ­vurdere ­følgende: Er tjenestene trygge for ­pasi-
entene? Er tjenestene klinisk effektive? Og er ­tjenestene kostnadseffektive?

— Det var en interessant prosess å gå gjennom, og jeg fant blant annet ut at dere har ganske innovativ praksis på dette feltet her i Norge også. 

Ifølge Wright var det for ham spesielt ­viktig å se på trygghet.

— Grunnen til det var at vi i England har hatt to forsøk med apotektjenester der vi potensielt har gjort skade på ­pasienter. Det er ikke et godt endepunkt for en ­farmasøyttjeneste i apoteket. Vi velger å tro at fordi en farmasøyt gjør det, så er det alltid trygt og bra for pasienten. Disse to ­forsøkene jeg snakker om har vist det motsatte. 

Ikke automatisk trygghet

I det ene av de to nevnte forsøkene fikk engelske pasienter utlevert bokser som skulle hjelpe dem med å huske å ta ­medisinene sine. Dette forsøket ble gjort med pasienter som ikke tok medisinene sine.

— Nesten halvparten av pasientene vi ga en slik boks til, endte enten opp på ­sykehuset på bakgrunn av en nødmelding eller tilkalling av lege. Og det var fordi de plutselig begynte å ta medisinene sine. Det hadde de ikke gjort på forhånd før forsøket, fortalte professoren, og forklarte nærmere:

— Deres leger, som ikke var klar over at de ikke tok medisinene sine, hadde skrudd opp dosene deres. Dersom ­blodtrykket ikke var i orden, så ble pasientene gitt større og større dose. Når de bare tok medisinene hver fjerde dag, gjorde det ikke noe at legen økte dosene. Da ble blodtrykket kontrollert. Men da pasientene begynte å ta medisinene hver dag på grunn av denne boksen som skulle holde ­etterlevelsen i sjakk, så gjorde man ­dem ­veldig syke. Og en av de mest alvorlige ­hendelsene skjedde da en dame endte med å kollapse på badet sitt og ligge der i 12 timer. Årsaken var at blodtrykket ble så lavt at hun svimte av.

Anne Gerd Granås og Hedvig Nordeng
God diskusjon: Farmasiprofessorene Anne Gerd Granås og Hedvig Nordeng (UiO) var blant de som diskuterte funnene til David Wright under hans presentasjon på NFIF-konferansens tredje dag. Foto: Lars Brock Nilsen

I tillegg til trygghet var klinisk effekt en viktig faktor. 

— Effektivitet er ikke en offisiell ­definisjon, men er alt som viste en ­endring, som ­etterlevelse, hvor fornøyde ­pasientene er med tjenesten og om de vet mer om ­medisinene, viste om tjenesten var ­effektiv eller ikke. Effekt er bra, men det vi ­virkelig ønsker er klinisk effekt. ­Problemet med ­klinisk effekt er at ikke alle ­tjenester i ­apotekene kan sammenliknes med ­hverandre for å finne ut hvilke som bør ­satses på og ikke. Så den eneste måten man kan sammenlikne på er å ha et ­generisk utfall, et utfall som gjør at man kan ­sammenlikne forskjellige tjenester.

Dette gjøres ved å vurdere hvor mange ekstra kvalitetsjusterte leveår (QALY) hver tjeneste gir. Dette er den internasjonale standarden for å måle effekten av nye­ ­legemidler og tjenester opp mot hverandre. 

— Det er ganske enkelt å forstå: Hvis noe koster mer og er mindre effektivt, vil vi ikke ha det. Hvis det er mer effektivt og virker bedre, vil man kjøpe det. Men det er sjelden noe som koster mindre, ettersom ­legemiddelselskapene ønsker å tjene ­penger. Så oftest går debatten på innkjøp av ­tjenester/legemidler som er mer effektive, men dyrere, forklarte Wright. 

Dobbelt så høyt i Norge

I England har man National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Deres QALY-terskel er 20 000 pund. Dersom en ny tjeneste koster mindre enn 20 000 pund per QALY, så har myndighetene råd til det. Det betyr ikke at de må kjøpe det, men det betyr at det er en akseptabel pris. 

— Jeg liker veldig godt at den samme terskelen her i Norge er tilsvarende 40 000 pund, det dobbelte. Jeg tror QALY vil ligge på 10 000 pund i England så snart vi ­forlater EU.

Primærapotekene i England har i flere år tilbudt medisingjennomganger med ­pasientene og ute i sykehjemmene. Systematiske gjennomganger har vist effekt i forhold til bedre etterlevelse, men ikke dokumentert klinisk effekt eller kostnadseffektivitet. 

— I England har vi noe som heter ­«medicines use review», som dere har droppet å ha i Norge. Dette går ut på at farmasøyten setter seg ned med pasienten i 15 minutter, går gjennom medisinlisten og sier at de må ta de og de legemidlene. Hvert apotek kan maksimalt gjennomføre 400 slike ­konsultasjoner i året, og de får utbetalt omtrent 300 norske kroner per konsultasjon. 

Politisk begrunnet tjeneste

Ifølge professoren var det ikke kostnadseffektivitet som var hovedårsaken til at ­tjenesten ble innført.

— Det var fordi de ville ha farmasøyter ut fra resepturen for å snakke med ­pasientene. Så det var politisk begrunnet, og ikke ­klinisk begrunnet. Funn viser at pasientene vet mer om medisinene sine, de vet når de bør ta dem og de er mer ­fornøyde med ­informasjonen de får. Og hvis man ­ringer dem en uke senere og spør om de tar ­medisinene, så sier de ja! Så vi har bevis for effektivitet.

Gruppebilde NFIF-konferansen
Inspirerende dager: Forskere fra inn- og utland samlet seg på Holmen Fjordhotell i juni for tre dager med faglig oppdatering.

Det fantes dog en del problemer med tjenesten. 

— Den var fra starten av satt opp på en dårlig måte, og på grunn av dårlig ­opplæring visste ingen egentlig helt hva tjenesten bestod i. Og ingen sjekket noen gang hvilke konversasjonskunnskaper ­farmasøytene hadde. Tjenesten ble sett ned på av leger, fordi apotekene sendte lister med ­anbefalinger som legene mente var dårlige eller ikke relevante. Men fordi legene ­mottok disse anbefalingene, var legene nødt til å gjøre noe med det ­juridisk sett. Flere av pasientene hadde også ­mottatt ­liknende tjenester fra sine fastleger. På grunn av mangelen på kommunikasjon mellom ­helsepersonell ble det mye dobbeltarbeid som burde vært unngått. 

En annen ting var ifølge Wright at de store apotekkjedene presset apotekene til å levere så mange slike konsultasjoner som de kunne. 

— Og for å få til dette, måtte ­farmasøytene gjennomføre konsultasjonene så fort som mulig. Dermed ble noen av samtalene to minutter over disken. Er alt bra med din medisinbruk? Ja? Kan du være så snill å signere dette papiret så jeg får mine 300 kroner? Det blir for enkelt.

Burde se mot Norge

Han mener det ville vært bedre dersom færre får slike tjenester, slik at pasientene kan få bedre tid med farmasøytene. Dette mener han vil kunne føre til dokumentert klinisk effekt av tjenesten. 

— Vi gjorde ting for raskt i England, og vi gjorde et for dårlig randomisert ­kontrollforsøk. I Norge gjorde dere et mye bedre forsøk, og jeg forklarte dette til de jeg jobbet for. Jeg sa derfor at jeg håpet ­resultatene fra den randomiserte under­søkelsen i Norge ville være positive, og at jeg da kunne anbefale at vi ville fortsette med tjenesten i England. 

En annen tjeneste som ble vurdert var farmasøytoppfølging hjemme hos pasienter som hadde blitt skrevet ut fra sykehuset. Her ble det gjort overraskende oppdagelser.

— Vi fant ut at dersom man besøkte ­pasienter hjemme som hadde blitt ­utskrevet fra sykehuset for å hjelpe dem med ­medisineringen, var det større ­sannsynlighet for at de endte opp på sykehuset igjen. I stedet for å redusere sannsynligheten, økte vi den betraktelig. Det var derfor ikke bare tilfeldig. Det var ikke et bra resultat for ­farmasien i England. 

Wright fortalte at man lærte to ting fra denne undersøkelsen.

— Det ene er at hvis man besøker noen etter at de er skrevet ut fra sykehuset, mye raskere enn legen deres ville gjort, så ­identifiserer man dem som ikke har ­kontroll og sender dem tilbake til sykehuset. Så disse pasientene skulle aldri vært sendt hjem så tidlig som de ble.

En annen ting var at det ble oppfattet at farmasøytene hadde veldig dårlige eller ingen konversasjonskunnskaper. 

— De klarte ikke å lytte til pasientene, men pratet veldig mye selv, og fortalte alt de visste om medisinen. Men de var ikke så veldig interesserte i pasientene. Og ifølge undersøkelsen skal enkelte av pasientene ha blunket lurt til farmasøytene mens de tydelig løy for dem, og farmasøytene hadde ikke ferdighetene til å oppdage dette. Så undersøkelsen har fått oss i England til å se nærmere på kommunikasjonsferdighetene til farmasøyter.

Ikke for alkoholtjeneste

Når det gjelder andre tjenester i ­apotekene, mener professoren at tjenester for å ­redusere befolkningens alkoholforbruk ­passer dårlig i apotekene.

— Hvis du har gått inn på et apotek i ­England, kan det være du har fått et kort der du blir bedt om å fylle ut informasjon om dine alkoholvaner. Du krysser av i bokser, og så får du en poengsum. Og hvis du ­drikker 2–4 ganger i uken med 1–2 enheter hver gang, er du i høyrisikogruppen. Det betyr for eksempel at jeg er i den gruppen. At en farmasøyt skal fortelle noen at de er i ­høyrisikogruppen, ta de med inn på et rom og be dem om å stoppe drikkingen, ble ikke overraskende funnet å være et lite effektivt tiltak, fortalte Wright, som mente å ha en mye bedre løsning på en slik problemstilling.

— Hvis man vil stoppe folk fra å drikke, så send dem bare til Norge. Det er et mye ­billigere tiltak! Her har de ikke råd til å drikke! sa han til høylytt latter fra salen. 

Influensavaksiner tilbys rutinemessig i engelske apotek, og funn viser at det er trygt, effektivt og kostnadseffektivt, ifølge Wright.

— Så full støtte til denne tjenesten, selv om det var en politisk nøtt, ettersom man fjernet tjenesten fra fastlegene. Det var de ikke veldig fornøyde med.

Professoren mener det spesielt er én ting han tar med seg etter å ha gjennomgått dokumentasjon av tjenestene.

— Vi må tilby tjenester til de som trenger det, og ikke til alle og enhver. Og den eneste måten vi kan gjøre det på er å samarbeide med fastlegene og være en del av teamet som er primærhelsetjenesten.

(Publisert i NFT nr. 7/2017 side 9-12)