Vil sikre et nasjonalt KUPP

Metoden Kunnskapsbaserte opp­dateringsvisitter (KUPP) ble først benyttet våren 2015 i et pilotprosjekt blant fastleger i Tromsø og Trondheim, og temaet den gangen var riktigere bruk av NSAIDs. RELIS Midt-Norge og RELIS ­Nord-Norge gjennomførte kunnskaps­visittene i samarbeid med de kliniske ­farmakologiske avdelingene i Trondheim og Tromsø. 

En svært god mottakelse fra besøkte fastleger gjorde at Helsedirektoratet ba prosjektgruppen om å gjennomføre en ny runde med slike samtaler. Denne gangen var ønsket at riktigere antibiotikabruk skulle stå i sentrum, og målet var å se om KUPP kunne være egnet til å påvirke forskrivningen av ­antibiotika blant fastleger som ­deltok i ­samtalene. Nedslagsfeltet for antibiotika­­kamp­anjen økte i ­størrelse, og ble gjennomført i Midt- og Nord-Norge i løpet av november–desember 2015 og januar 2016. Kampanjen ble gjennomført i hele Nord-Trøndelag fylke, Trondheim, Malvik, Klæbu, Melhus, Skaun og Orkdal ­kommuner i Sør-Trøndelag samt Tromsø, ­Harstad, Narvik, Lenvik, Bardu, Målselv, Sørreisa og Karlsøy i Nord-Norge. 

— Svært gode tilbakemeldinger

Farmakolog og spesialist i allmennmedisin ved St. Olavs Hospital, Roar Dyrkorn, har hatt en sentral oppgave som prosjektleder for begge KUPP-gjennomføringene. Han har jobbet aktivt med en evalueringsrapport om prosjektet til Helsedirektoratet og ­Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

— Vi har fått tilbake de skriftlige ­evalueringene fra fastlegene som deltok i de kunnskapsbaserte oppdaterings­visittene om antibiotikabruk. Vi vil nå følge opp endringer i forskrivningsmønster i den enkelte ­kommune vi har besøkt ved å ta ut rapporter fra det nasjonale reseptregisteret og sammenlikne med landsgjennomsnittet. Det vil bli tatt ut månedlige rapporter i ett år etter gjennomføringen av kampanjen for å se om eventuelle endringer opprettholdes over tid. Først da kan vi se om vi har hatt en reell effekt, forklarer Dyrkorn til NFT. 

Ifølge ham kan man måtte vente helt til mai eller juni før disse resultatene er klare.

— Vi gjorde samme sammenlikning etter KUPP-besøkene som omhandlet ­riktigere bruk av NSAIDs, og resultatene fra det ­prosjektet viste store endringer i ­forskrivninger, noe som også er omtalt tidligere.

Det Dyrkorn allerede nå kan si er at ­tilbakemeldingene fra legene som fikk KUPP-­besøk, er svært gode.

— Legene er veldig fornøyde. Vi hadde en svarprosent på 74 prosent, som er meget bra ettersom vi besøkte 455 leger. 67 ­prosent sa at de ville endre sin ­praksis, og 98,5 prosent svarte at de ønsket flere KUPP-­besøk med fokus på andre terapi­områder senere. Vi har hatt stort gjennom­slag hos de vi har besøkt, mener farmakologen, og legger til:

— At hele 67 prosent av fastlegene sier at oppdateringsvisitten til en viss eller i stor grad vil påvirke deres antibiotika­forskrivning, var overraskende høyt, med tanke på at ­helsemyndighetene har hatt fokus på ­riktigere bruk av antibiotika med nasjonale retningslinjer siden 2008.

Kan redusere bruken

De kunnskapsbaserte oppdaterings­visittene hos fastlegene varer omtrent 20 minutter, og tar utgangspunkt i en brosjyre med faglig innhold utarbeidet i sam­arbeid med Antibiotikasenteret for primær­medisin, Folkehelse­instituttet (FHI) og Norsk ­overvåkningssystem for resistens hos mikrober (NORM).

De utsendte legene og ­farmasøytene som gjennom­fører samtalene, forsøker å fremme budskapet om at et lavt ­total­forbruk av antibiotika vil ­forebygge resistensutvikling. ­Samtidig ønsker KUPP-­medarbeiderne å få frem at de fleste luftveisinfeksjoner skyldes virus, og at symptomatisk ­behandling ofte er tilstrekkelig, uten at antibiotika må benyttes. De mener også at det vil være klargjørende å spørre pasienten direkte om de ­forventer antibiotika som behandling, og at dette kan redusere unødvendig bruk. Penicillin skal også være førstevalg ved bakterielle infeksjoner, ifølge KUPP.

«I samtalen forsøker vi å tilnærme oss den enkelte leges forhold til temaet, og tilpasser dermed ­materialet ut fra leges ståsted. Det er viktig å ­understreke at det skal være toveiskommunikasjon i disse møtene», sa farmasøyt Terje ­Nilsen ved RELIS Nord-Norge da NFT ­intervjuet ham etter den første runden med KUPP-samtaler (se NFT nr. 7-8/2015).

Dialogbasert oppdatering

En annen farmasøyt som har deltatt i begge KUPP-gjennomføringene, er Nilsens kollega Trude ­Giverhaug ved RELIS Nord Norge. Hun forteller at både hun og kollegene ble tatt godt imot av allmennpraktikerne som deltok i prosjektet.

— Dette er jo et lavterskeltilbud for en fastlege som må holde seg oppdatert på veldig mange felt samtidig. Mottakelsen har vært udelt positiv, opplyser hun.

Ifølge Giverhaug var det kun noen få av allmennpraktikerne som mente informa­sjonen var kjent gjennom antibiotika­veilederen som kom i 2012.

— Enkelte steder var lederne svært godt oppdaterte, og praksis på antibiotikafeltet virket i stor grad å være i samsvar med ­retningslinjene. Men også på disse ­stedene sa de at det var en nyttig ­oppfølging for å følge retningslinjene. Også fastleger som er relativt nyutdannede og opp­datert på ­antibiotikabruk, sa at dette var en ­kjempegod påminnelse og gjentakelse av det de hadde med seg fra studiet. Leger med utenlandsk bakgrunn syntes det var nyttig med én til én-dialog med en nøytral fagperson.

KUPP-metoden som ble benyttet var lik som da pilotprosjektet med NSAIDs-bruk ble gjennomført.

— Forskjellen var at det ved NSAIDs-­prosjektet ikke allerede fantes klare retningslinjer eller terapianbefalinger. ­Budskapet var nok kjent, men kanskje ikke så direkte bekjentgjort for den enkelte ­allmennpraktiker, mener Giverhaug. 

Farmasøyten opplevde at mange av de besøkte fastlegene hadde spørsmål under visitten, og at samtalen ofte ble styrt etter dialogen.

— Hovedmålet vårt er å komme oss ­gjennom de viktigste punktene i den fire siders brosjyren vi har fått laget for ­besøkene. Det klarer vi stort sett, selv om det blir noen digresjoner. Folk har jo ­forskjellige syn på ting, men det er ingen kontroversielle ­budskap. Dette er ­informasjon som er tidligere publisert og godt faglig vurdert.

Spørsmålene som allmennpraktikerne stiller, kan være svært forskjellige.

— Det kan være spørsmål som grenser til diagnostikken. Hvordan kan man vite om denne bronkitten er resultatet av et virus og ikke en bakterie som krever ­antibiotika som behandling? Vi bruker veilederen aktivt og viser til råd der. Men dersom det ­dukker opp spesiell problematikk som vi ikke har ­spisskompetanse på der og da, og som er faglig utenfor det som er ­beskrevet i ­veiledningen, råder vi heller legen til å ta kontakt med en infeksjonsmedisiner, ­forklarer Giverhaug. 

Trenger ikke alltid antibiotika

Budskapet om å bremse antibiotika­bruken har den siste tiden blitt allment kjent ­gjennom media og myndighetene. ­Likevel viser statistikken at legene ikke alltid i praksis bidrar til dette. Selv om det ikke er dokumentert klinisk relevant effekt av noen antibiotika ved for eksempel akutt bronkitt, forskrives det likevel antibiotika til mer enn halvparten av pasientene som får ­diagnosen, ifølge KUPP.

«Mange av pasientene kan imidlertid ha nytte av symptomatisk behandling, slik som smertestillende, febernedsettende, nesespray og hostedempende. Mange ­bakterielle infeksjoner i øvre luftveier vil dessuten vanligvis være selvbegrensende. Hvis pasientens allmenntilstand er god, kan man i mange tilfeller avvente bruk av ­antibiotika også hos disse pasientene», skriver RELIS om KUPP på sine nettsider.

Statistikken viser også at sykehusene i liten grad står for antibiotikabruken i Norge. 90 prosent av antibiotika forskrives nemlig utenfor sykehus. Derfor mener RELIS at ­allmennlegen har en viktig rolle i å begrense totalforbruket.

«Studier har dokumentert at allmennleger forskriver antibiotika hyppigere når de tror at pasienten ønsker antibiotika, ­uavhengig av om pasienten faktisk har et slikt ønske. Å ganske enkelt spørre ­pasienten om det er slik at de tenker at de trenger ­antibiotika, medfører en betydelig reduksjon i ­unødvendig bruk. Vent-og-se resept kan være et alternativ ved press fra pasienten eller i situasjoner der det er ­vanskelig å følge med på sykdomsutviklingen», står det i KUPP-brosjyren «Riktigere bruk av ­antibiotika», som ble brukt i kampanjen.

Fått et nytt verktøy

Farmasøyt Giverhaug mener også at ­oppdateringsvisittene har gitt fastlegene et bedre verktøy for å diskutere antibiotikabruk med pasientene.

— Hvis det for eksempel kommer inn en pasient som er overbevist om at han bør på en antibiotikakur, kan det være lettere for legen å henvise til brosjyren og begrunne hvorfor man bør avvente behandling noen dager. Så kan man heller eventuelt starte opp en kur dersom symptomene ikke avtar.

Hele 98,5 prosent av de deltakende fastlegene som evaluerte besøkene, sa at de ønsket flere KUPP-besøk med fokus på andre terapiområder. Her var det også spredte ønsker, skal vi tro Giverhaug.

— Det har gått på alt fra smerte­behandling, hypertensjon, diabetes og ­biologiske legemidler, sier hun, og legger til at det er naturlig at allmennpraktikerne vil ha oppdatering på flere fagområder.

— De møter jo på alt, og det finnes mange felt som ikke har gode retningslinjer. Visste du at det finnes omtrent 5000 sider med retningslinjer som allmennpraktikeren skal forholde seg til? Det er klart det da er utfordrende å holde seg oppdatert til enhver tid. Da kan det være nyttig å få besøk av en person som er spisset på feltet, og få en gjennomgang av de viktigste punktene samt anledning til å spørre om det man måtte lure på.

Generell påvirkning

Resultatene fra NSAIDs-prosjektet viste en klar forskjell i forskrivning mellom de deltakende kommunene og kontroll­kommuner der ingen visste om prosjektet. Giverhaug mener det er vanskelig å forutsi om de vil se de samme forskjellene etter antibiotikasamtalene.

— Under prosjektperioden ble det et ­veldig fokus på antibiotikaresistens ­generelt, og det var mye oppe i media. Under NSAIDs-perioden var det mange som ikke visste at prosjektet pågikk, og KUPP var ikke så kjent som det har blitt den siste tiden. Så det er nok mulig at kontroll­kommunene denne gangen har blitt påvirket i sin forskrivning av antibiotika uten å ha deltatt i samtalene.

Giverhaug synes det er vanskelig å si om en mindre forskjell i forskrivninger i forhold til kontrollkommunene vil ha noe å si om fremtiden til KUPP som metode.

— Legemiddelmyndighetene er jo ­interessert i at tiltaket skal virke på ­forskrivningsnivå. Men det er faktisk gjort en del forskning på hvilken type ­inter­vensjon som endrer atferden til forskriver, og KUPP som metode har en mye bedre ­dokumentert effekt enn for eksempel kurs eller ­kongresser som legene deltar på, sier hun og føyer til:

— Vi mener også det er relevant å fronte KUPP som en balanse mot ­produkt­informasjonen legene får fra ­farmasøytisk industri.

Har en klar fremtid

Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) la i starten av januar frem sin handlingsplan for å redusere antibiotikabruken i Norge. I handlingsplanen er målet å få ned bruken av antibiotika med 30 prosent innen utløpet av 2020, og det ble gitt positive signaler om en fremtid for KUPP som metode. KUPP ble også i handlingsplanen tildelt 500 000 kroner til videre arbeid. 

«KUPP vil derfor bli tilbudt til flere ­fastleger i løpet av 2016. Vårt mål er at KUPP på sikt skal etableres som et fast, nasjonalt tilbud til alle fastleger. Tema for nye ­kampanjer vil være basert på ønsker og tilbake­meldinger fra fastlegene», skriver RELIS på sine nettsider.

KUPP har i tillegg blitt dratt frem i den nye legemiddelmeldingen som et viktig ­satsingsområde. Dyrkorn i KUPP ­bekrefter at prosjektet har fått godkjenning og ­midler fra HOD til å ekspandere metoden ­geografisk i tiden fremover.

— Vi har blitt tildelt 1,8 millioner ­kroner for å utvide prosjektet i 2016. Da vil vi kunne gjennomføre KUPP i resten av ­Sør-­Trøndelag, hele Møre og Romsdal og Finnmark, og til høsten vil vi kunne ta ­prosjektet til Bergen og Helse-Vest.

Dyrkorn mener at KUPP som metode har større potensial enn bare den nevnte ekspanderingen.

— Nå håper vi å komme på stats­budsjettet for 2017, og igjen kunne utvide til å tilby kunnskapsbaserte oppdaterings­visitter for fastleger i Helse Sør-Øst. Målet er å ha en nasjonal KUPP-ordning som ­omfatter alle fastlegene i landet, ­informerer han.         

(Publisert i NFT nr 4/2016 side 19-21)