Brenner for samfunnsfarmasien

I underetasjen på Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo (UiO) finner man en del av fagområdet samfunns­farmasi. Det som i dag er et populært fag blant ­masterstudentene på instituttet, eksisterte ikke engang som fag for noen decennier siden. Nettopp det var personen NFT i dag skal treffe, med på å endre.

En sprek 70-åring spretter opp fra ­pulten idet NFTs utsendte banker på. Selv om Else-Lydia Toverud gikk av med pensjon i sommer, har hun fortsatt som ­professor emerita ved instituttet, og bruker fortsatt mye av sin tid til forskning og veiledning av master- og doktorgradsstudenter.

— Hvis vi skal komme gjennom alt jeg har holdt på med disse årene, så blir du sittende her en stund i dag, ler Toverud.

På naturfaglinjen på Oslo ­katedralskole fikk Toverud sansen for ­kjemiens ­verden, og samtidig var hun innstilt på at hun skulle bli en form for helse­personell. Hun skulle gjøre noe for menneskene.

— Jeg begynte på farmasistudiet ved Universitetet i Oslo i 1965 og var gjennom de fire og et halvt år studiet varte den gangen, stort sett fornøyd med det meste. I tillegg var det sosiale miljøet på studiet, den gang som nå, veldig fint. Jeg satt i styret i Veneficus, og ble etter hvert også første skandinav i styret i den internasjonale foreningen for farmasistudenter (IPSF). Det var en flott tid. Jeg kom meg derfor tidlig rundt på kongresser i inn- og utland, noe som ga meg kunnskap om farmasistudier, farmasi og også kultur i andre land. Jeg husker spesielt besøket til Tyrkia som meget interessant. Det var relativt eksotisk på slutten av sekstitallet. Det førte også til kontakter for resten av livet, forteller pensjonisten, og legger til:

— Tre av mine virkelig gode venner er farmasøyter fra Sverige, Nederland og England, som jeg traff på min første IPSF-­kongress i 1968.

Da Toverud var ferdig med studiene, fikk hun og en medstudent tilbud om å begynne ved avdeling for galenisk farmasi som hospitanter. 

— Det var stas. Etter ett år på ­avdelingen fikk jeg muligheten til å kombinere fag med det franske språket som jeg hadde lært fra barndommen. Med stipender i ­bagasjen ­reiste jeg til Ecole de Pharmacie i Genève og konsentrerte meg om den ­bio­farmasøytiske delen av galenisk farmasi. Stolt var jeg også da jeg ved Ecole de ­Chimie avla muntlig eksamen i termodynamikk på fransk og ble nummer én på kullet. Under denne perioden livnærte jeg meg også ved å være piano­lærer, føyer hun til. 

Toverud vendte tilbake til ­Farmasøytisk institutt som vitenskapelig assistent ved avdeling for galenisk farmasi, og deretter ved avdeling for farmakologi.

— Jeg jobbet den gangen med ­absorbsjon av legemidler. Først med ­kunstig tarm­membran på galenisk, og deretter med levende tarmmembran fra marsvin. Min ­faglige utvikling har egentlig hele tiden hatt en naturlig utvikling som har gått mer og mer i retning av forskning med det levende. Men på hvert stadium har jeg likevel alltid følt at jeg jobbet med det riktige.

Videre gikk veien til London og fire år ved Royal Postgraduate Medical School ved Hammersmith Hospital. Der tok Toverud en doktorgrad i klinisk farmakologi hvor hun arbeidet med cytokrom P450 (CYP)-­enzymforskning. Denne gangen dreide det seg om biologiske prøver fra mennesker. 

— Doktorgraden var veldig spennende, og avdelingen var, sammen med tre–fire andre avdelinger i Europa og USA, i bresjen på dette feltet. Det var fantastisk morsomt å være med på å bevise eksistensen av flere enn de to CYP’ene som var kjent på den tiden jeg kom til England, forteller hun, og henter ned en tykk, svart bok fra en av hyllene på kontoret.

— Det var strenge krav for å ta ­doktorgrad ved Hammersmith Hospital. Det var også et interessant sted på grunn av alle forskerne fra nær og fjern, og stadige ­gjesteforelesninger fra øverste sjikt innen medisinens verden. Dessuten var det ­spennende med møtene i «The Liver Club», som ble holdt i det rommet på ­nabosykehuset der Alexander Fleming oppdaget penicillinet. Ekstra morsomt var det da øverste professor på avdelingen ble adlet og fikk tittelen Sir på grunn av sine forskningsmeritter.

Forskeren var allikevel innstilt på å vende tilbake til Norge. Da hun kom hjem igjen, arbeidet hun først et par år som ­førsteamanuensis ved Statens reseptar­høgskole før hun fikk tilsvarende jobb ved Institutt for farmakoterapi ved det ­medisinske fakultetet ved UiO. Der jobbet hun videre med andre vinklinger innen ­klinisk farmakologi.

— Det viste seg å være starten på 30 år med samfunnsfarmasøytisk forskning. Instituttet var ledet av daværende ­professor i klinisk farmakologi, Per Knut Lunde, en ­person jeg har lært mye av.

Toveruds første store samfunns­farmasøytiske studie kom til etter at hun stusset over resultatene fra en norsk studie som viste at kun hver femte toåring noen gang hadde fått smertestillende eller feber­nedsettende legemidler.

— Lunde og jeg var enige om at det også kanskje hadde vært litt skremmende for de unge mødrene i studien med spørsmålene stilt av en middelaldrende, mannlig lege i hvit frakk.

De to satte i gang med en egen studie og viste at så å si alle mødrene som hadde blitt intervjuet, hadde gitt slike medikamenter til sine barn.

— Dette var en tankevekker, og jeg fikk øynene opp for hvor viktig det er med ­hvordan spørsmål stilles og av hvem. Til meg, som ung mor selv, var det jo ikke ­farlig å innrømme at man hadde gitt barnet sitt legemidler. Det var faktisk den lille studien som var opptakten til de større, vellykkete prosjektene om «legemidler til barn» som jeg i de neste årene gjorde sammen med kollega Marit Andrew, og som var verdsatt i inn- og utland, forteller Toverud.

Samfunnsfarmasien var helt i start­fasen på instituttet. Det var kun en forelesningsrekke som ble holdt av seks til sju ­personer på ­instituttet, men det var ennå ikke blitt et fag. I denne perioden holdt Toverud ­forelesningene i biofarmasi ved Farmasøytisk institutt.

Da det ble lyst ut en fast stilling som førsteamanuensis i samfunnsfarmasi i 1991, søkte hun og fikk den.

— Det var da 15 år siden jeg hadde ­arbeidet ved instituttet og jeg var selvfølgelig spent på å forlate det medisinske fakultet. På den annen side er det neppe mer enn en gang i livet du får sjansen til å starte opp et nytt fag. Og morsomt har det vært, sier Toverud, som legger til at det også har vært litt «kriging».

— Det er jo ikke ferdige hull som skal fylles verken når det gjelder lokaler eller plass til det faglige når et nytt fag kommer på banen. Men det har gått fint, og forskningen har vist seg å være av stor betydning.

Toverud mener samfunnsfarmasien kan være en øyeåpner for å innse hvor ­forskjellig ulike mennesker bruker sine legemidler, og hvor mye informasjon og hjelp som egentlig trengs.

— På 80-tallet sa nok legene oftere at ­dersom pasientene ikke brukte legemidlene sine som forskrevet, så var det i alle fall ikke deres ­egne pasienter det var snakk om. Der har det skjedd en forandring, og i dag vet legene at pasientene ikke nødvendigvis gjør det de sier. Det med forskjellige avarter av­ ­legemiddeletterlevelse er noe jeg har jobbet veldig mye med opp gjennom årene, forklarer den pensjonerte professoren. 

De 25 årene Toverud har arbeidet på ­instituttet, har hun hatt et godt samarbeid med svært mange forskere i inn- og utland, samt internt på instituttet. 

— Det har blitt mange reiser og forskningsopphold. Vi har for eksempel hatt ­interessante prosjekter som har omhandlet ­lege­middelbruk blant hivpasienter i ­Sør-Afrika, og vi har ­pågående forskning som berører ­antibiotikabruk i ­Etiopia. Antibiotikafeltet kunne vi snakke lenge om.

Hun har veiledet over hundre ­masterstudenter, og oppgavebøkene kan man se i bunker rundt omkring på kontoret. Mens NFT prater med Toverud, banker det på døren, og en av studentene hun veileder hører om hun kan få noen tilbakemeldinger.

— Hun skal intervjue hundre somaliere med diabetes, forteller Toverud, før hun pent må be studenten komme tilbake senere.

Professoren innrømmer at antallet ­masterstudenter hun har veiledet nok er ­godt over gjennomsnittet.

— Men jeg har ikke tenkt så mye på det, for jeg har syntes det har vært så ­morsomt og interessant. Mange ganger har jeg ­faktisk hatt venteliste, og noen ganger er det veldig trist å måtte si nei til noen, for det er utvilsomt slik at mange gjør en bedre oppgave hvis de får jobbe med det feltet de har interesse for. Jeg føler det er veldig inspirerende å se unge mennesker ­modnes under en forskningsopplæring, å lære gjennom forskning hvor vanskelig det er å finne noe man kan kalle sannheter, og slik til en viss grad være bedre rustet til å sette seg inn i pasientens ulike holdninger til og oppførsel ved sykdom og legemiddelbruk. Det er jo inspirasjonen som ­fremdeles er der, som gjør at jeg starter opp med to nye masterstudenter etter jul, men da sammen med normalt ansatt med-veileder ­selvfølgelig. I tillegg har jeg fire som skal bli ferdig før sommeren og to doktorgradstudenter som er godt i gang, faktisk med alle sine ­resultater i boks. 

Nyheten om at Toverud skulle gå av i en alder av 70, falt nemlig ikke i god jord hos alle studentene.

— En dag kom det fire stykker hit og sa at de ikke fant seg i at det var blitt opplyst om at jeg ikke la ut noen nye oppgaver og at jeg skulle slutte. Jeg måtte jo innrømme at det som var sagt, stemte. Da begynte altså snøballen å rulle.

Toverud sier hun har hatt en visjon for masteroppgaver i samfunnsfarmasi.

— Når man gjør en ­masteroppgave ved å intervjue pasienter, leger eller farmasøyter, får man en viss trygghet med tanke på videre arbeid, særlig da i apotek eller sykehus. Slik vil man få farmasøyter som kan gi informasjon til pasientene med større selvtillit. Mange av masterstudentene har også sagt at de har fått en helt annen trygghet når det gjelder å snakke med pasienter.

Samfunnsfarmasiforskning har for Toverud stort sett vært pasientrettet, enten ­gjennom samarbeid med spesialister rundt på ­sykehusene eller gjennom samarbeid med norske apotek.

— Jeg vil gjerne benytte anledningen til å takke apotekene for hvor ofte de har stilt opp, og fremdeles stiller opp som arena for å finne informanter. Farmasien er jo der for pasienten. Derfor er det synd når farmasøyter i enkelte av våre studier har fortalt at de i en travel hverdag ikke får brukt alt det faglige de kan. Vi vet jo at det legen har sagt ofte blir glemt av pasienten. I tillegg er det mye legemiddelinformasjon som det bare er farmasøyten som har kunnskap til å gi. 

Gjennom årene har Toverud blitt ­intervjuet ofte i media angående saker som omhandler ­legemiddelbruk i ulike pasientgrupper, særlig med tanke på eldre og innvandrere. 

— For eksempel gjorde vi for flere år siden noen studier som omhandler hvor ­vanskelig det kan være å få oversikt over ­legemiddelbruken til en pasient som ­legges inn på et sykehjem. Pasienten er kanskje både i dårlig form og dement. Så skal ­personalet, som ikke alltid er helse­personell heller, finne ut hvilke medisiner pasienten står på. Det er en stor utfordring, særlig når man vet at denne type pasienter lett står på så mye som ti ulike ­legemidler. Man ­undersøker kanskje med ­pårørende, hjemme­sykepleier, apotek eller fastlege. Det viser seg at disse stort sett gir ulik informasjon. På ett sykehjem ble vi fortalt at de hadde hatt diabetespasienter, som for eksempel var kommet inn etter et slag, der det først ble oppdaget at de hadde diabetes etter en uke eller to, da på grunn av ­pasientens tilstand. Vi gjorde studiene ­anonymt, men mange trodde de forsto hvilke sykehjem vi hadde brukt. Det var aldri tilfelle, for situasjonen var og er jo omtrent like utfordrende de fleste steder.

Å finne ut av den enkelte pasients tanker om og forståelse for bruk av legemidler, mener Toverud er en av de mest interessante aspektene innen samfunnsfarmasiforskningen. 

— Først og fremst gjelder det ofte å finne ut hva pasientene egentlig tar. Vi bruker vår egen metode der vi i størst mulig grad intervjuer pasientene hjemme, så de i ro og fred kan vise hva de bruker av legemidler og ­fortelle hvordan de bruker dem. Det er svært vanlig å komme på og finne frem flere ­medisiner under intervjuet. En slik metode er svært arbeidskrevende. Likevel er det bare sånn man finner den virkelige bruken. Generelt er slike undersøkelser viktige å gjøre i tillegg til de epidemiologiske studiene, som studier fra Reseptregisteret der man finner hva som av forskrevet medisin blir hentet ut på apoteket. «Mellom disse to metodene» har man alt som står av ubrukt medisin hjemme og alt som kastes. Vi vet at folk kaster mye mat som er gått ut på dato, som de har betalt for. Vi har ikke helt oversikt hva de kaster av medisiner som de jo heller ikke har betalt for.

Ved å bruke ovennevnte metode kan man avdekke feilbruk. Dette kom eksempelvis godt frem da Toverud og en kollega ved hjelp av tre hovedfagsstudenter intervjuet bortimot 200 norske pasienter som sto på hypertensjonsbehandling. 

— Bakgrunnen for studien var innføringen av generisk substitusjon som standard i norske apotek. Forskerne fant ut at hver tjuende person som ble spurt, brukte etter generisk bytte både kopipreparat og originalpreparat. Årsaken varierte. Noen forvekslet firmanavn med legemiddelnavn! I dag står om lag 800 000 pasienter i Norge på blodtrykksmedisin. Da er det en viss fare for at cirka 40 000 tar både original og kopi. Vi vet at dårlig etterlevelse gjør at pasienter som går over på kopipreparat, ofte har en del av originalpreparatet stående hjemme. Hvis beskjeden på boksen er at legemiddelet skal brukes som før, er det ikke rart at folk blir forvirret. Ofte står man jo på mange legemidler, og de nye tablettene kan ha både ny form og farge. 

I tillegg fant forskerne at mange mener de får dårligere effekt eller flere bivirkninger av kopimedisin. Dette fører også til en dårligere etterlevelse.

— Flere fokusgruppestudier har vist at det finnes mange rare tanker om ­kopimedisiner. Noen mente at kopimedisiner var noe ­apotekene selv lagde på bakrommet og pushet på kundene for å tjene penger, andre at de måtte finne ut om det er legen eller farmasøyten som lyver, siden de helt klart selv kunne se at det ikke var «det samme». Så var det han som sa at en «fake» klokke fra Singapore går like bra som en Rolex, og derfor godtok han å bruke kopimedisin, ler Toverud.

Det var denne generikastudien hos nordmenn som førte Toverud videre til hennes neste store forskningsfelt, nemlig legemiddelbruk hos innvandrere.

— Da vi forstod hvor dårlig etniske ­nordmenns kunnskap om legemiddelbruk og kopimedisiner var, begynte vi å lure på hvordan den måtte være hos innvandrere som heller ikke kan språket.

Toverud og kollegaen Helle ­Håkonsen gikk aktivt til verks for å få med seg ­personer fra innvandrermiljøene til sine forskningsprosjekter.

— Du skulle bare visst hvor mye vi har vært i moskeer og hatt møter eller foredrag, vært intervjuet i innvandreravisene, deltatt på eid-fester i Folkets Hus og stått på talerstolen for å verve folk til våre forsøk. Vi har vært på svære pakistanske middager. Man må gjøre en innsats, for alt kommer ikke dalende på en fjær av seg selv.

Toverud forteller at det har vært rapportert at det ikke har vært lett å gjøre forskning på innvandrere i et land som Norge, der den generelle befolkningen er veldig oppegående.

— Folk kan være redde for fordømmelse på grunn av dårlige språkkunnskaper, eller flaue over mangel på skolegang og analfabetisme.Jeg føler at vi med mange av våre innvandrerstudier har vært privilegerte. Vi har stort sett fått over 90 prosent deltakelse. Det er veldig høyt, men når du har en ung, pakistansk masterstudent som skal ­intervjue pakistanere, så er det lettere for disse å si ja. De føler seg trygge ved å få snakke med en som både kjenner kulturen og kan språket. En god sirkel her er også at det i de senere år har vært flere og flere innvandrerstudenter som har vært interessert i å ta denne type masteroppgaver hos meg. 

I den første innvandrer­studien ble 83 pakistanere i Oslo og omegn intervjuet hjemme. Alle som ble intervjuet var ­pasienter med kronisk sykdom som hadd­e fått generisk bytte. 

— Det viste seg at enkelte av de spurte tok opp til 28 ulike reseptpliktige ­legemidler. De var svært negative til kopipreparater, og rapporterte en enda høyere frekvens av ­dårligere effekt og enda flere bivirkninger enn de hadde hatt før. I denne gruppen viste det seg også at hver tiende pasient tok både kopi- og originalpreparat samtidig, mot altså hver tjuende hos de etnisk norske.

Negativiteten til kopimedisiner kan ifølge Toverud i høy grad forklares med inn­vandrernes bakgrunn.

— De fleste land i verden har et stort omløp av falske legemidler, og Norge er blant unntakene, ikke for eksempel ­Pakistan. Det gjør at våre informanter, som for det meste er førstegenerasjons ­innvandrere, kommer fra land med mye ­falske legemidler. Og er det noe de har lært og er vare for, så er det at hvis noen sier du skal få noe som er billigere, så er det automatisk dårligere.

I de senere årene har mye av inn­vandrerforskningen til Toverud dreid seg om det store antall diabetespasienter hos ­forskjellige nasjonaliteter som vi finner i Norge.

— Bare blant pakistanere har vi ­intervjuet cirka 500 personer personlig hjemme i diverse studier. I tillegg har vi resultater fra etiopiere, somaliere, indere og ­kurdere. Her har det vært avdekket hvor store ­vanskeligheter denne pasient­gruppen har for å få til en god legemiddel­­­etter­levelse. Både religion, språkvansker og lav ­utdanning er med på å forårsake de store utfordringer de har med å få sykdommen sin under kontroll. De har stort behov for legemiddelinformasjon, noe vi også i undersøkelser har vist at det ikke alltid er så lett for leger og farmasøyter å få gitt.

selv om jobben som student­veileder, professor og forsker fortsatt tar mye av tiden til pensjonisten, klarer hun fremdeles å finne tid til egne hobbyer og interesser.

— Først og fremst har jeg alltid vært ­opptatt av historie. Det var jo også en grunn til at doktorgradstiden i England var en ­gullgruve i så måte. For 22 år siden var jeg med på å stifte Gamlebyen historielag i Oslo, og jeg sitter fremdeles i styret der. Og for ikke å glemme styredeltakelsen for apotekmuseet på Bygdøy. Av nyere ting ­sitter jeg i styret for Seniorforeningen på ­universitetet, der man i aller høyeste grad får møte folk fra alle fag og disipliner fra 60 års alder og oppover. Og sist, men ikke minst, er jeg fortsatt opptatt av fransk­kunnskapene. Engelsk får man jo ­gratis. I kveld skal jeg for eksempel på møte i franskgruppen min, og jeg gjorde faktisk fransklekse tidlig i dag ­morges, forteller den spreke 70-åringen.

(Publisert i NFT nr. 12/2016 side 34-38)