Behandling av svangerskapskvalme – Hva må farmasøyter vite?

BUDSKAP

• Svangerskapskvalme kan ha stor innvirkning på kvinnens livskvalitet, og det er viktig at helsepersonell tar tilstanden deres på alvor.
• Ingefær og akupressur er ingen aktuell behandling ved mer uttalt svangerskapskvalme.
• Det er ikke kun de med alvorlig svangerskapskvalme som bør behandles med legemidler.
• Antihistaminer, metoklopramid og fentiazinderivater anses som trygge å bruke under svangerskapet.
• Legemidler alene er ikke fullgod behandling. Kostholds- og livsstilsråd bør alltid følges.

   

​En norsk studie fra 2010 viste at apoteket var blant de hyppigst brukte informasjonskildene om legemiddelbruk under graviditet (1). For mange gravide opptrer svangerskapskvalme før første svangerskapskontroll. Farmasøyter i apotek er dessuten lett tilgjengelig helsepersonell. Apoteket er dermed en gunstig arena for å kunne gi kunnskapsbaserte råd til gravide med svangerskapskvalme. 
​I teksten omtaler vi viktige aspekter ved behandling av svangerskapskvalme. Artikkelen er basert på våre erfaringer med svangerskapskvalme fra arbeid med henvendelser til RELIS og publikumstjenesten Trygg Mammamedisin, i tillegg til samarbeid med pasientorganisasjonen Hyperemesis Gravidarum Norge og vår forskningserfaring innen temaet.
 

Svangerskapskvalme varierer i alvorlighetsgrad

Kvalme og brekninger forekommer hos inntil 90 prosent av alle gravide. Kvalmesymptomene starter som regel mellom svangerskapsuke 4–9 og er på sitt verste mellom uke 7–12. Hos de fleste gravide avtar kvalmen rundt svangerskapsuke 16, men hos rundt 15 prosent vedvarer kvalmen utover uke 16 (2).
Svangerskapskvalme varierer i alvorlighetsgrad fra milde, moderate til alvorlige symptomer. Rundt 80 prosent av kvinnene med svangerskapskvalme opplever kvalme hele dagen (3). Den mest alvorlige formen, hyperemesis gravidarum, rammer rundt 1–2 av 100 gravide, og kjennetegnes av alvorlig og vedvarende kvalme og oppkast, betydelig vekttap, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser (4).
Fordi svangerskapskvalme varierer i alvorlighetsgrad, er det viktig at informasjonen som gis tilpasses den enkelte kvinne. Svangerskapsutløst kvalme kvantifisering (SUKK) er et enkelt skåringsverktøy med tre spørsmål som er til hjelp for å vurdere alvorlighetsgraden av svangerskapskvalme slik at det kan gis skreddersydde råd. SUKK deler svangerskapskvalmen inn i lett, moderat eller alvorlig kvalme. Testen finnes både i Veileder for fødselshjelp 2014 og i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) (5, 6), og kan være nyttig å kjenne til også for farmasøyter i apotek.
 

Kvalmen kan være en stor påkjenning og bør ikke trivialiseres

Hos mor kan svangerskapskvalme gi stor grad av sykdomsfølelse og være utmattende. En amerikansk undersøkelse viste at svangerskapskvalme kan være like intens som kvalme utløst av kjemoterapi (3). For kvinnene som rammes, kan kvalmen påvirke daglig funksjon, og gå ut over jobb og omsorg for andre barn i familien (7). Omkring en fjerdedel av alle gravide blir sykemeldt på grunn av svangerskapskvalmen, og ekstrem svangerskapskvalme er dessuten den hyppigste årsaken til sykehusinnleggelser i første halvdel av ­svangerskapet (8, 9). Kvalmen har dermed også samfunnsøkonomiske konsekvenser.
Flere studier har vist at kvalmen utgjør en stor psykososial påkjenning for kvinnene (7). Som ytterste resultat er det kjent at hardt rammede gravide har valgt å ta abort av ønskede barn som følge av kvalmens intensitet og konsekvenser (10).
Kvalme og oppkast er sjelden skadelig for barnet i magen. Tvert imot er normal svangerskapskvalme forbundet med gunstige svangerskapsutfall (11). Selv ved ekstrem svangerskapskvalme er barnets utsikter gode. Ved vedvarende, alvorlig kvalme med vekttap og dehydrering er det imidlertid sett økt forekomst av for tidlig fødte barn og barn med lav fødselsvekt (12).
Selv om svangerskapskvalme sjelden har følger for barnet, bør svangerskapskvalme anerkjennes som en reell sykdomsutfordring hos kvinner med moderat til alvorlig grad av kvalme. På bakgrunn av de ulike erfaringene med kvalme og mulige negative følger, er det viktig at kvalmen ikke blir trivialisert og at apoteket møter kvinnene på en omsorgsfull måte.
 

Kostholds- og livsstilsråd bør alltid følges

Målet med legemiddelbehandlingen er forbedret livskvalitet og daglig funksjon. Behandling med legemidler alene er imidlertid ikke fullgod behandling. For å oppnå tilstrekkelig væske- og næringsinntak bør kostholdsråd og livsstilsråd utarbeidet for gravide med svangerskapskvalme alltid følges, uavhengig av graden av kvalme. Et tilstrekkelig inntak av væske og næring kan i tillegg virke symptomlindrende.
Farmasøyter bør kjenne til kostholdsråd ved svangerskapskvalme og veilede kvinnene i hvorfor dette er viktig. Flere kilder, inkludert Trygg Mammamedisin, omtaler kostholds- og livsstilsråd som kan forsøkes (2, 5, 13). Blant annet er det anbefalt å spise små, hyppige måltider, gjerne så ofte som hver time eller annenhver time. Kvinnene bør spise før de blir sultne, fordi tom magesekk kan forverre kvalmen når de først spiser. Drikke bør inntas i flere små porsjoner gjennom hele dagen. Totalt bør de få i seg 2 liter væske i løpet av et døgn.
 

Alternative behandlingsformer kan hjelpe noen

Det finnes relativt få produkter mot ­svangerskapskvalme i selvvalget i apoteket, men ifølge norske retningslinjer kan vitamin B6, ingefær og P6-akupressur (Sea-Band®) forsøkes. Vitamin B6 kan ha noe effekt mot svangerskapskvalme. Norske retningslinjer anbefaler 40 mg 2 ganger daglig (5, 6). Vitamin B6 anses som trygt å bruke i anbefalte doser under svangerskapet (14, 15).
Ingefær kan ha noe effekt på svangerskapskvalme og regnes som trygt å bruke for gravide. Ingefær kan inntas fersk, drikkes i form av te eller tas i form av kapsler. Ved bruk av ingefærkapsler er vanlig dose 250 mg 4 ganger daglig. Daglig dose bør ikke overstige 1000 mg (16, 17). Selv om ingefær kan hjelpe enkelte, er ikke ingefær anbefalt for alle gravide med svangerskapskvalme. Mange gravide med brekninger og oppkast plages også av halsbrann. Ingefær er ikke anbefalt hos disse kvinnene, da halsbrann er en vanlig bivirkning av ingefær og bruk kan forverre halsbrannplagene. Ingefær er heller ikke egnet som behandling hos gravide med alvorlig svangerskapskvalme på grunn av utilstrekkelig effekt (18). 
P6-akupressurarmbånd (Sea-Band®) har angivelig effekt gjennom trykk på akupunkturpunktet P6 på underarmen, og anses som trygt å bruke mot svangerskapskvalme. Det finnes imidlertid ikke noen god dokumentasjon på effekt mot svangerskapskvalme (14, 15). Akupressurarmbånd bør derfor ikke anbefales til gravide med mer uttalt kvalme. 
 

Riktig bruk av legemidler kan trolig forhindre mer alvorlig sykdom

Selv om lett svangerskapskvalme ikke bør behandles med legemidler, bør heller ikke legemiddelbehandling kun forbeholdes gravide med alvorlig kvalme. Trolig kan tidlig behandling forhindre utvikling av alvorlig svangerskapskvalme og sykehusinnleggelser (19). Terapiveiledningen for Hyperemesis gravidarum i NEL anbefaler at gravide med moderat kvalme bør tilbys legemiddelbehandling (6).
Det finnes flere kvalmestillende legemidler som trygt kan brukes av gravide. De ulike legemidlene som anbefales i norske retningslinjer for behandling av svangerskapskvalme vises i tabell 1. Med hensyn til effekt er det ikke klare holdepunkter for at et legemiddel er overlegen et annet (20). Vårt inntrykk er imidlertid at mange kvinner forsøker de enkelte legemidlene i for kort tid før de avskriver effekt av legemiddelet. Det er viktig å forklare kvinnene at de gjerne må forsøke et legemiddel i flere dager før de vet om legemiddelet virker eller ikke (14). Trolig oppnås heller ikke fullgod virkning av legemidlene uten at de brukes sammenhengende over noe tid. Doseringen «ved behov» kan være uheldig, fordi det kan medføre at kvinnene venter for lenge med å ta legemidlene slik at effekten blir suboptimal (21). 
Det er funnet en økt forekomst av mer uttalt svangerskapskvalme hos gravide som også opplever halsbrann og/eller refluks. Behandling med syrenøytraliserende er vist å redusere alvorlighetsgraden av kvalmesymptomene (2). Gravide med disse plagene bør derfor informeres om mulige tiltak.
Ved svangerskapskvalme kan riktig bruk av legemidler sammen med kostholdsråd trolig forhindre utvikling av mer alvorlig sykdom. Vi vet imidlertid at mange gravide vegrer seg mot å bruke legemidler, også når behandlingen er ansett som nødvendig. En viktig oppgave for farmasøytene er derfor å trygge kvinnene på at behandlingen vil være til det beste for både henne selv og barnet. Dersom det er usikkerhet rundt forskrivningen eller sikkerheten til et legemiddel, mener vi at diskusjonen bør tas med ansvarlig lege.
 

Behandlingstrappen – antihistaminer er førstevalget

På bakgrunn av datagrunnlaget anbefales førstegenerasjons antihistaminer som førstevalg blant legemidlene mot svangerskapskvalme. I tillegg til et stort datagrunnlag, er det lang erfaring med bruk av antihistaminer mot svangerskapskvalme. Det er ikke holdepunkter for at antihistaminer er fosterskadelige (14, 15). Internasjonalt brukes gjerne vitamin B6 i kombinasjon med antihistaminer. I Norge anbefales meklozin og prometazin (5, 6). Meklozin selges reseptfritt med reisesyke som indikasjon. Legemiddelet skal derfor ikke selges til gravide med svangerskapskvalme med mindre behandlingen er anbefalt av lege. Prometazin er primært et antihistamin, men har i tillegg en svak antidopaminerg effekt. Det foreligger noe mindre datagrunnlag for prometazin enn for meklozin.
Dersom behandling med antihistaminer og/eller vitamin B6 ikke gir tilstrekkelig effekt, anbefales dopaminantagonister som neste trinn i behandlingstrappen. I de norske behandlingsveiledningene omtales metoklopramid og fentiazinderivatene proklorperazin og klorpromazin (sistnevnte er nå ikke markedsført i Norge) (5, 6, 14). Blant disse alternativene foreligger det mest sikkerhetsdokumentasjon med hensyn til fosteret for metoklopramid som anses som trygt å bruke under svangerskapet (22). Det er heller ikke grunnlag for å anta at bruk av proklorperazin og klorpromazin i de doser som brukes mot svangerskapskvalme gir økt risiko for fosterskader (15, 23 a, b).
Ondansetron er anbefalt å forbeholdes de tilfellene der behandling med legemidler som er nevnt ovenfor ikke har gitt god nok effekt. Datamaterialet på sikkerhet ved bruk under graviditet er noe motstridende. Ved bruk i første trimester er det mulig at ondansetron gir en lett økt risiko for hjertemisdannelser (5, 6, 14). Bruk i andre eller tredje trimester anses ikke å øke risikoen for hjertemisdannelser da den sårbare perioden i fosterutviklingen er over (24). 
 

Metoklopramid – det kan være behov for behandling utover 5 dager

Statens legemiddelverk og europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) anbefaler at metoklopramid brukes i høyst 5 dager for å redusere risikoen for nevrologiske bivirkninger hos pasientene (25). Ved svangerskapskvalme er 5 dagers behandling sjelden forenlig med behandlingsbehovet. Anbefalingen fra Legemiddelverket og EMA om begrenset behandlingslengde er ikke bindende for forskriveren, og det finnes helt klart tilfeller med svangerskapskvalme der metoklopramid er indisert utover 5 dager. Ettersom ekstrapyramidale bivirkninger vanligvis oppstår innen 24–48 timer etter oppstart av metoklopramid (26), bør gravide og andre som henter ut metoklopramid informeres om mulige bivirkninger, selv om det ikke er forventet at behandlingen skal vare ut over 5 dager. Hos gravide bør det påpekes at de nevrologiske bivirkningene nevnt i advarselen gjelder mor, og ikke barnet.
 

KONKLUSJON

Svangerskapskvalme kan ha stor innvirkning på kvinnens livskvalitet og bør tas på alvor av helsepersonell. Riktig legemiddelbehandling og ikke-medikamentelle råd kan trolig forhindre sykdomsutvikling og andre negative konsekvenser for kvinnene. Farmasøyter i apotek er i en gunstig posisjon for å kunne bidra til bedre behandling av denne pasientgruppen. Farmasøyter bør derfor ha god kunnskap om de aktuelle kostholds- og livsstilsråd, samt kunne formidle kunnskapsbasert informasjon om legemidler mot svangerskapskvalme. En viktig oppgave er å gjøre kvinnene trygge på behandlingen.
 

Referanser

1. Nordeng H, Ystrom E et al. Perception of risk regarding the use of medications and other exposures during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 207–14.
2. Maltepe C. Surviving morning sickness successfully: from patient's perception to rational management. J Popul Ther Clin Pharmacol 2014; 21: e555–64.
3. Lacroix R, Eason E et al. Nausea and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 931–7.
4. Ismail SK, Kenny L. Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 755–69.
5. Vikanes Å, Trovik J et al. Veileder i fødselshjelp 2014. Emesis og hyperemesis gravidarum. Norsk gynekologisk forening 2014. legeforeningen.no
6. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Hyperemesis gravidarum. legehandboka.no (Sist endret: 29. juni 2015).
7. Wood H, McKellar LV et al. Nausea and vomiting in pregnancy: blooming or bloomin' awful? A review of the literature. Women Birth 2013; 26: 100–4.
8. Dorheim S, Bjorvatn B et al. Sick leave during pregnancy: a longitudinal study of rates and risk factors in a Norwegian population BJOG. 2013; 5: 521–30.
9. Adams MM, Harlass FE et al. Antenatal hospitalization among enlisted servicewomen, 1987–1990. Obstet Gynecol 1994; 84: 35–9.
10. Poursharif B, Korst LM et al. Elective pregnancy termination in a large cohort of women with hyperemesis gravidarum. Contraception 2007; 76: 451–5.
11. Koren G, Madjunkova S et al. The protective effects of nausea and vomiting of pregnancy against adverse fetal outcome – a systematic review. Reprod Toxicol 2014; 47: 77–80.
12. Veenendaal MV, van Abeelen AF et al. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118: 1302–13.
13. Trygg mammamedisin. Råd mot vanlige plager. www.tryggmammamedisin.no (Søk: 9. august 2016).
14. Smith JA, Refuerzo J et al. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. Version 65.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2016).
15. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 78–84.
16. Heitmann K, Nordeng H et al. Safety of ginger use in pregnancy: results from a large population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69: 269–77.
17. Viljoen E, Visser J et al. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J 2014; 13: 20.
18. Dean CR, O’Hara ME. Ginger is ineffective for hyperemesis gravidarum and causes harm: an internet based survey of suffers. First World Colloquium on Hyperemsis Gravidarum in Bergen, Norway, 20–21 Oct 2015.
19. American  College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Practice Bulletin No. 153: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2015; 126: e12–24.
20. Matthews A, Haas DM et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD007575.
21. Koren G. Treating morning sickness PRN? Can Fam Physician 2013; 59: 150–1.
22. Pasternak B, Svanstrom H et al. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA 2013; 310: 1601–11.
23. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2015; 10th ed.: a) 252–4, b) 1155–6.
24. Carstairs SD. Ondansetron Use in Pregnancy and Birth Defects: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016; 127: 878–83.
25. Statens legemiddelverk. Nye anbefalinger ved bruk av metoklopramid (Afipran). www.legemiddelverket.no (Publisert: 29. juli 2013).
26. Clinical Pharmacology 2016 database. Metoclopramide. Gold Standard, Inc. www.clinicalpharmacology.com (Søk: 16. august 2016).
    
     

Tabell 1. Anbefalte kvalmestillende legemidler til behandling av svangerskapskvalme.

Figur 1. Kilder til informasjon om tiltak mot svangerskapskvalme.


(Publisert i NFT nr. 9/2016 side 21–23.)