Munntørrhet som bivirkning av legemidler

BUDSKAP

  • Mange legemidler kan gi munntørrhet, men dokumentasjonen er mangelfull.
  • Det er som regel nær tidsmessig ­sammenheng mellom oppstart med legemiddel eller doseøkning og utvikling av munntørrhet.
  • Tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt, lege og tannlege kan bidra til å oppdage munntørrhet som skyldes legemidler, og finne gode tiltak.

 

Innledning

Munntørrhet kan være et betydelig problem for mange, og RELIS får jevnlig spørsmål om slike plager kan skyldes pasientens ­legemiddelbruk. Manglende spytt kan føre til mekaniske, kjemiske og infeksiøse ­skader på slimhinner i munn og svelg, og kan skade tennene. Tygge- og svelge­vansker som følge av munntørrhet kan også ­resultere i nedsatt næringsinntak, talev­ansker, endret mimikk, og generelt redusert velvære og livskvalitet (1–3).

Begrepet munntørrhet brukes ofte som en fellesbetegnelse for xerostomi, som er en subjektiv følelse av tørrhet i munnen, og hyposalivasjon, som er et objektivt mål på nedsatt spyttsekresjon (1, 4). Xerostomi og hyposalivasjon kan opptre samtidig, men det gjøres sjelden en kvantitativ vurdering av tilstanden. 

Det kan være mange årsaker til munn­tørrhet, blant annet underliggende ­psykisk eller somatisk sykdom (for eksempel ­Sjøgrens syndrom), strålebehanding, ­nedsatt tann- og munnhelse, høy alder, ­dårlig ernæring og røyking. Endringer i spyttets sammensetning (bakterieflora, ­elektrolytter, enzymer, m.m.) kan gi ­fornemmelse av munntørrhet. Likevel er ulike legemidler og legemiddelgrupper den vanligste årsaken til munntørrhet. Enkelte naturlegemidler og kosttilskudd har også vist seg å kunne gi slike plager. Forekomst og grad av ­munntørrhet kan imidlertid ­variere ­betydelig fra person til person (1, 5, 6). 
 

Legemidler og påvirkning av spyttsekresjon

Sekresjon av spytt styres hovedsakelig ved et samspill mellom det para­sympatiske og det sympatiske nervesystemet. ­Kolinerg ­stimulering fører til voluminøs serøs ­sekresjon, og adrenerg stimulering gir ­mindre volum av mukøst spytt (3, 4).

Legemidlers effekt på spyttsekresjon er kompleks, og i mange tilfeller er ikke underliggende patofysiologi kjent (4, 7). Det antas at legemidler som gir xerostomi eller hyposalivasjon enten virker sentralt eller perifert, eller synergistisk på flere steder. I spyttkjertlene finnes både ­muskarine M1 og M3 reseptorer, ­alfa-1- og beta-1-adrenerge reseptorer og peptiderge reseptorer (4,8). Det er ­derfor ikke ­uventet at ­legemidler som ­virker ­antagonistisk på autonome reseptorer, kan gi redusert spyttsekresjon og munntørrhet. Det er for eksempel velkjent at legemidler med ­antikolinerg ­virkning kan gi ­munntørrhet (4, 8–10). Dette ­inkluderer blant annet ­urologiske spasmolytika, inhalasjons­preparater som ipratropiumbromid, antipsykotika, ­trisykliske
antidepressiva (TCA) og førstegenerasjons antihistaminer.
 

Munntørrhet relatert til legemiddelbruk

Det har vært angitt at munntørrhet er en mulig bivirkning av mer enn 500, ­kanskje 1000 forskjellige legemidler (7, 9, 11). Dette omfatter substanser i mange ulike legemiddelgrupper, for eksempel ­antihypertensiva, diuretika, antiastmatika, rhinologika, antidepressiva, parkinson­midler, analgetika og cytostatika (1, 4, 5, 7–9, 12). Innen enkelte grupper, som antihypertensiva og antidepressiva, kan det være stor variasjon i enkeltpreparaters tilbøyelighet til å forårsake munntørrhet (7). 

Det finnes få velkontrollerte studier på orale bivirkninger for de fleste legemidler. Påvirkning av spyttsekresjon er hoved­sakelig undersøkt i dyrestudier (rotte) og ellers beskrevet i kasuistikker og små ­pasientgrupper. Generelt rapporteres oftest xerostomi uten at det er foretatt objektiv måling av spyttsekresjonen. Bivirkninger av legemidler kan imitere praktisk talt alle sykdomstilstander i munnhulen, og det kan være vanskelig å fastslå om en pasients munntørrhet skyldes legemiddelbruk eller underliggende sykdom (4, 6, 9).

Det er vist at munntørrhet kan ­relateres til antallet forskjellige legemidler en ­pasient bruker, uavhengig av type (4, 7, 12). ­Inntak av mer enn 3–4 ­preparater daglig kan øke risiko for xerostomi og ­hyposalivasjon ­betydelig. Bruk av ­anti­septiske ­munn­skyllemidler i mer enn to uker (for eksempel klorheksidin), kan ­muligens ­forverre ­munntørrhet hos ­pasienter som ­plages med xerostomi på grunn av ­polyfarmasi (13). Hos pasienter med ­schizofreni fant Okamoto og medarbeidere at munntørrhet i større grad var relatert til antall psykofarmaka pasientene brukte enn til doser av de enkelte preparatene (14). Antall anxiolytika hadde større betydning enn antall antipsykotika.

Av ovenstående fremgår det at det er vanskelig å lage kvalitetssikrede og ­fullstendige oversikter over legemidler som kan forventes å gi munntørrhet. Ved ­litteratursøk finnes flere lister, og det varierer hvilke ­legemidler/legemiddelgrupper som er inkludert (7, 8, 12). 

Den nyeste legemiddeloversikten vi har funnet, er utarbeidet av Wollf og ­medarbeidere med støtte fra World ­Workshop on Oral Medicine. ­Oversikten er basert på 269 artikler publisert frem til juni 2013. Evidensnivå for ­legemidlenes påvirkning av spyttsekresjon ble vurdert og klassifisert i seks grupper. ­Dokumentasjonen ble funnet sterk for 56 virkestoff og ­moderat for 50 virkestoff. Disse var fordelt på ni av de 14 hovedgruppene i ATC-systemet ­(Anatomisk Terapeutisk Kjemisk ­legemiddelregister), flest i ATC-gruppe N (Nervesystemet). Artikkelen inneholder tabell over aktuelle legemidler i ulike ATC-grupper, og også alfabetiske oversikter over enkelt­substanser som kan gi munntørrhet. ­Forfatterne ­konkluderer blant annet med at det er behov for ­randomiserte, kontrollerte studier (RCT) hvor pasientenes spyttsekresjon måles før og etter ­oppstart med legemidler. Ideelt sett bør også ­forandringer i sammensetning av spyttet undersøkes (8).
 

Eldre pasienter spesielt utsatt

Generelt er eldre mer sårbare for ­lege­middelbivirkninger. Noe av forklaringen ligger i aldersmessige forandringer i ­hjernen, sentralnervesystemet og ­nyre- og leverfunksjon (10). Eldre har også økt ­sykdomsforekomst som krever behandling med ulike legemidler (polyfarmasi) (15). 

Legemidler metaboliseres og ­skilles i det alt vesentlige ut via lever og nyre. Hos eldre vil dette kunne påvirke ­legemiddel­omsetningen og føre til mer uforutsigbare ­plasmakonsentrasjonsnivåer, endringer i effekt, og økt risiko for ­bivirkninger. Polyfarmasi gjør at mange eldre får ­n­­edsatt spyttsekresjon og ­subjektive plager med munntørrhet (10, 15). Redusert helse gjør dessuten at eldre oftere mangler tørstefølelse og dermed inntar for lite væske (15, 16).
 

Diskusjon og tiltak

Legemiddelbruk er den hyppigste, men ofte oversette årsaken til munntørrhet. Også andre typer bivirkninger, for eksempel gastrointestinale, kan føre til munntørrhet (6, 7).

Apotekfarmasøyter kan møte kunder som søker hjelp mot symptomer knyttet til ­munntørrhet. Kliniske farmasøyter kan komme i kontakt med pasienter med slike plager på sykehus og i sykehjem. Dermed har farmasøyter mulighet til å fange opp pasienter med munntørrhet som skyldes legemiddelbruk. Tverrfaglig sam­arbeid ­mellom lege, farmasøyt og tannlege vil kunne gi en effektiv behandling av ­xerostomi som forbedrer og vedlikeholder god oral helse hos pasientene (7, 12).

Ved munntørrhet er målet å lindre ­ubehag og forebygge orale komplikasjoner som karies, oral candidose og tannslitasje. God munn- og tannpleie er grunnleggende. Salivastimulerende midler og erstatningsmidler kan lindre orale symptomer, men effekten er ofte kortvarig (12). 

Det er viktig at det vurderes om ­pasienten har underliggende medis­inske årsaker til munntørrhet. Ved legemiddel­indusert ­munntørrhet må lege avgjøre om ­medisineringen kan endres uten tap av behandlingseffekt (7). Mulige ­alternativer kan være å velge annen behandling, redusere legemiddeldosen eller seponere eventuelle unødvendige legemidler. Det er som regel en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart av legemiddel­behandling eller doseøkning og utvikling av munn­tørrhet. Effekt av legemiddelbruk på ­spyttkjertelfunksjonen er vanligvis ­reversibel (8, 9). Etter cytostatikabehandling er det imidlertid mulig at salivas kvalitet og ­kvantitet kan være påvirket i lang tid (12).
 

Konklusjon

Munntørrhet skyldes som oftest legemiddelbruk og særlig polyfarmasi. Det er mange forskjellige legemidler som kan gi ­munntørrhet, men det finnes få ­velkontrollerte studier på orale ­bivirkninger for de fleste substanser. Generelt ­rapporteres xerostomi (subjektiv følelse av munntørrhet) uten at det er foretatt en objektiv måling av spyttsekresjonen. Det er derfor ­vanskelig å utarbeide kvalitetssikrede og ­fullstendige oversikter over legemidler som kan ­forventes å gi munntørrhet. 

For å finne ut om en pasients ­munntørrhet skyldes legemiddelbruk, bør det ­kartlegges om symptomene oppsto i tilknytning til ­oppstart med nye legemidler eller dose­økning. En tidsmessig sammenheng ­styrker årsaksforholdet. Legemidlers effekt på spyttsekresjonen er vanligvis reversibel, og endringer i medisineringen kan føre til at munntørrheten reduseres. Lege må ­vurdere om justeringer kan foretas uten tap av behandlingseffekt. 

Farmasøyter kan bidra til å ­oppdage legemiddelindusert munntørrhet, gi ­informasjon om legemidler og gi råd om produkter som kan lindre den enkelte ­pasients ubehag. Ved tverrfaglig ­samarbeid mellom farmasøyt, lege og tannlege kan gode tiltak redusere pasientens plager.
 

Referanser

  1. Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). ­Munntørrhet. www.legehandboka.no (Sist oppdatert: 19. november 2015).
  2. Løkken P, Birkeland JM. Medikamenter og munntørrhet. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: 581–2. 
  3. Birkeland JM, Løkken P. Munntørrhet – ­forekomst, diagnostikk og kliniske problemer. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 636–40. 
  4. Villa A, Wolff A et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland ­dysfunction. Oral diseases 2016; 22: 365–82. 
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Munntørrhet. www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. november 2014).
  6. Løkken P, Skoglund LA. Legemiddelbivirkninger i munnhulen. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1345–8.  
  7. Løkken P, Birkeland JM. Munntørrhet – ­årsaker og aktuelle tiltak. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 642–6. 
  8. Wolff A, Joshi RK et al. A guide to ­medications inducing salivary gland ­dysfunction, xerostomia, and subjective ­sialorrhea: a systematic review sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D 2016, Nov 16. (Epub ahead of print)
  9.  Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral diseases 2003; 9: 165–76.
  10. Bostock C, McDonald C. Antimuscarinics in older people: dry mouth and beyond. Dent Update 2016; 43: 186–91. 
  11. Clinical Pharmacology 2016 database. Drugs by adverse reaction. ­Xerostomia. Elsevier, Inc. www.clinicalkey.com/­pharmacology (Lest: 15. desember 2016).
  12. Reksten TR, Jonsson MV et al. Lokal og systemisk behandling av munntørrhet. Nor Tannlegeforen Tid 2013; 123: 476–81.
  13. Chevalier M, Sakarovitch C et al. Antiseptic mouthwashes could worsen xerostomia in patients taking polypharmacy. Acta Odontol Scand 2015; 73: 267–73.  
  14. Okamoto A, Miyachi H et al. Relationship between xerostomia and psychotropic drugs in patients with schizophrenia: evaluation using an oral moisture meter. J Clin Pharm Ther 2016; 41: 684–8.
  15. Norsk legemiddelhåndbok for helse­personell. Bivirkninger hos eldre. www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 31. desember 2015).
  16. Helsenorge. Eldre og legemidler. Kosthold og ernæring. www.helsenorge.no (Lest: 15. desember 2016).
     

(Publisert i NFT nr. 1/2017 side 37–38.)