Når behøves tromboseprofylakse ved flyreise?

Vi flyr stadig oftere og lengre med rekordhøye 54,7 millioner reisende til og fra norske lufthavner i 2016, en økning på over en kvart million fra året før (1). Samtidig vet vi at lange flyreiser kan gi økt risiko for venøs tromboembolisme (2–6). Denne artikkelen skal redegjøre for når det er tilstrekkelig med konservative tiltak, og når det er indikasjon for tromboseprofylakse.
 

Forekomst

Langdistansereise med fly, det vil si seks timer eller mer, medfører en liten økt risiko for venøs tromboembolisme. UpToDate refererer til flere studier som har vist dette, men hvor stor risikoøkningen er varierer i ulike studier. På det meste er risikoøkningen opp mot 10 prosent for asymptomatisk venøs trombo-embolisme ved reiser på 24 timer eller mer (2). En oversiktsartikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening viser til en fransk studie som fant svært lav insidens for utvikling av alvorlig venøs tromboembolisme i form av lungeemboli (4,8 tilfeller per 1 million flypassasjerer). På grunn av svakheter ved denne studien er trolig det reelle tallet høyere (3). Risikoen for venøs tromboembolisme ser også ut til å avhenge av lengden på flyreisen. En metaanalyse fra 2009 oppgir at risikoen øker med 26 prosent for hver andre time passasjeren tilbringer på en flyreise (4).
 

Sannsynlige årsaker

Det er ikke tilstrekkelig undersøkt hva som forårsaker venøs tromboembolisme hos reisende, men det er tre sannsynlige hovedårsaker (3, 5):

  • Akutt redusert lufttrykk
  • Stase i underekstremitetene
  • Dehydrering


Lufttrykket i en trykkabin i fly er lavere enn ved havnivå, og kan tilsvare luft-trykket opp mot 2400 meter over havet. Dette gir såkalt hypobar hypoksi. Det er vist at en slik akutt reduksjon i lufttrykket både reduserer perifer oksygenmetning og gir en aktivert koagulasjon. Koagulasjonen normaliseres etter åtte timer i normalt trykk (3). I tillegg vil flypassasjerer sitte mye i ro og ofte i en uheldig sittestilling som gir redusert blodsirkulasjon. En slik stase er kanskje den mest kjente bidragsyteren til venøs tromboembolisme ved flyreise (5). Til slutt vil den tørre luften i flykabinen i kombinasjon med lavt væskeinntak kunne gi dehydrering og teoretisk økt risiko for blodpropp. Inntak av kaffe og alkohol vil virke vanndrivende og kunne øke graden av dehydrering. Det er omdiskutert i hvor stor grad dehydrering øker risiko for venøse tromber hos flypassasjerer (3, 5). 
 

Risikofaktorer

De fleste som får venøs tromboembolisme i forbindelse med flyreise har én eller flere risikofaktorer for trombose. Kjente risikofaktorer for venøs tromboembolisme er som følger (2, 5):

  1. Tidligere venøs tromboembolisme
  2. Større kirurgiske inngrep siste seks uker
  3. Aktiv kreftsykdom
  4. Kjent trombofili
  5. Bruk av østrogenholdige p-piller eller annen østrogenbehandling
  6. Høy alder, fedme og graviditet vil også bidra
     

Hvem trenger profylakse?

De aller fleste som skal fly trenger ikke medikamentell tromboseprofylakse, uansett hvor lang flyreisen er. Ved tilstedeværelse av én eller flere risikofaktorer på en flyreise som varer i over seks timer bør tromboseprofylakse vurderes (2, 3, 6).
 

Behandlingsstrategier

Det er flere konservative tiltak som kan virke forebyggende og er aktuelle for alle reisende. Flypassasjerer bør oppfordres til å jevnlig bruke muskel-vene-pumpen, og gjerne gå i midtgangen minst hver annen time. Samtidig oppfordres flypassasjerer til å drikke godt med vann. Det er lurt å unngå inntak av alkohol og kaffe siden dette virker vanndrivende og kan bidra til dehydrering (2, 3, 5, 6). 

Bruk av kompresjonsstrømper gir en signifikant reduksjon i forekomst av venøs tromboembolisme. Personer som har kjent økt risiko for venøse tromber bør i det minste få profylakse i form av kompresjonsstrømper for å forebygge blodpropp hvis de skal fly i mer enn seks timer. Det anbefalte er kompresjonsstrømper på 15–30 millimeter kvikksølv som går opp til underkant av kneet (5, 6). 

Hos personer med høy risiko for venøs tromboembolisme, for eksempel ved tidligere venøs trombe, nylig kirurgisk inngrep eller kjent trombofili, kan det være indikasjon for medikamentell profylakse. Dette er mest aktuelt dersom risikopasienter skal på flyreise i over seks timer (2, 5, 6). Anbefalt behandling er lavmolekylært heparin, enten i form av enoksaparin 40 mg eller dalteparin 5000 IE. Legemidlet settes subkutant 2–3 timer før reisen og behandlingen fortsetter i 1–3 døgn (settes én gang per døgn) (3, 5). Acetylsalisylsyre anbefales ikke som venøs tromboseprofylakse ved flyreise da det ikke har signifikant effekt (2, 3).
 

Råd til flyreisende

  • Det er lav risiko for venøs tromboembolisme ved flyreise, og personer uten eksisterende risikofaktorer behøver ikke medikamentell profylakse uansett reiselengde.
  • Alle som skal fly langt anbefales å følge konservative tiltak, slik som godt væskeinntak, unngå alkohol og koffein, bruke muskel-vene-pumpen og vandre i midtgangen.
  • Støttestrømper har god effekt mot venøs tromboembolisme. Pasienter med eksisterende risikofaktorer for venøs tromboembolisme bør bruke dette på lange flyreiser, i tillegg til konservative tiltak.
  • Ved moderat til høy risiko for utvikling av venøs tromboembolisme bør tromboseprofylakse i form av lavmolekylært heparin vurderes før lange flyreiser.
     

Referanser

  1. Statistisk sentralbyrå. Lufttransport, 4. kvartal 2016. www.ssb.no (Publisert: 13. februar 2017).
  2. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolism in adult travelers. Version 6.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 17. juli 2015).
  3. Bendz B, Sandset PM. Flyreiser og venøs trombose. Tidsskr Nor Legeforen 2002; 122: 1579–81.
  4. Chandra D, Parisini E et al. Meta-analysis: Travel and Risk for Venous Thromboembolism. Ann Intern Med 2009; 151: 180–90.
  5. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Tromboseprofylakse ved flyreise. www.legehandboka.no (Sist endret: 30. oktober 2015).
  6. Philbrick JT, Shumate R et al. Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review. J Gen Intern Med 2007; 22: 107–14.


(Publisert i NFT nr. 5/2017 side 26)