Lukket sløyfe gir pasienttrygghet

— Her klargjør man medisinene for et døgn frem, sier Sykehuset Østfolds IKT-­rådgiver Rune Kristiansen. 

Sammen med ­sykehusapoteker ­Thomas Bäckstrøm ser han utover en vegg full av ­legemidler inne på et av de små medisinrommene på det nye Sykehuset Østfold på Kalnes i Sarpsborg.

— Sykepleierne tar med seg trallen sin inn her, og skal fylle denne for et døgn, ­forklarer Kristiansen, og henviser videre til to pc-skjermer som står under medisinhyllene.

— Her har de Delta-systemet på den ene skjermen, og elektronisk kurve gjennom Metavision-systemet på den andre. 

Gjennom å velge en pasient i kurven, viser Kristiansen hvordan sykepleierne til daglig kan finne pasientenes forordninger, som gir informasjon som skal sikre at rett legemiddel gis til rett pasient til rett tid i rett form. Legemidlene plukkes så fra hyllene og skannes inn i den ­elektroniske kurven for å få en verifikasjon på at alt ­stemmer opp mot forordningen. Lege­middelet ­skannes deretter på den andre skjermen med Delta-systemet, som sørger for at ­legemiddelbeholdningen telles ned fra ­lageret på sykehusavdelingen og at en ordre automatisk går til avdeling varesalg profesjonell i sykehusapoteket når man går under fastsatte defektpunkt.

Dersom sykepleierne følger disse ­stegene, skal det i teorien være veldig ­vanskelig å feilmedisinere pasienter ved sykehuset. Den elektroniske kurven og metoden lukket legemiddelsløyfe, som for tiden er i en pilotfase ved Sykehuset ­Østfold, har blitt helsepersonells nye ­verktøy for å sikre en tryggere legemiddelhverdag. Og dersom man i fremtiden klarer å sikre en lukket legemiddelsløyfe gjennom hele ­sykehuset, vil Sykehuset Østfold være en av de første ­helseforetakene i verden som har fått det til.

Planlagt fra starten

Kristiansen og Bäckstrøm er to av de ansatte ved sykehuset som har vært svært involvert i prosjektet siden det ble bestilt i forkant av flyttingen til Kalnes. 

— Det har hele veien vært et ønske fra sykehusledelsen om at dette var noe de ville ha på plass når sykehuset ble flyttet fra Fredrikstad til Sarpsborg. Det hadde en sammenheng med at det nye ­sykehuset ville få mange nye IKT-systemer, ­forklarer ­Kristiansen, som har hatt tett kontakt med leverandørene av de elektroniske systemene.

Ifølge Kristiansen og Bäckstrøm er stort sett hele sykehuset kommet seg på det som kalles en elektronisk kurve, altså en elektronisk oversikt over en pasients ­legemiddelbehov. Dette har erstattet den gode, gammeldagse papirkurven.

— På det papirbaserte systemet kunne man i teorien skrive hva man ville, på den måten man ville. Man kunne velge hvilket merkenavn på legemidlene man ville, selv om sykehuset aldri hadde brukt det, forteller Bäckstrøm, og forklarer.

— På en lapp fra en lege kunne det for eksempel stå Claforan ett gram ganger fire, selv om Claforan har gått ut av markedet. 

Det papirbaserte systemet skulle ­syke­pleierne administrere og gi ut lege­midler fra medisinrommet.

— Innholdet på disse papirene skal jo ­tolkes, og det er ikke alltid like lett. Årsakene til feil kan være mange. Dårlig håndskrift, misforståelser og feilplukking av lege­midler, primært inne på medisinrommet, sier Bäckstrøm.

Vil hindre feilmedisinering

En lukket legemiddelsløyfe ble derfor påtenkt for å sikre sykehuset mot feil­medisinering, en av de vanligste feilene i sykehus. Kristiansen presiserer at sløyfen er en metode å jobbe etter, og ikke et faktisk system.

— Men sløyfen trenger systemer for å ­fungere. Innføringen av en elektronisk kurve i stedet for papirkurven er det viktigste skrittet. Det gir muligheten til at legene får systematiserte og strukturerte forordninger, informerer Kristiansen.

Ifølge sykehusapotekeren er den ­elektroniske kurven standardisert. Det betyr at legene ikke kan velge fritt hva de skal skrive. Gjennom faste bokser og alternativer blir legemiddelmeldingene strukturerte og lett oversiktlige for sykepleierne. Og ikke minst greie å holde oversikt over.

— Her på sykehuset skal vi ha en ­gjennomgående elektronisk kurve. Det vil si at hvis du kommer på akuttmottaket, og du blir overført til en annen avdeling, så ­slipper man å manuelt overføre informasjon på papir om deg som pasient. Det kan være masse informasjon som må skrives på nytt, og på en dag eller to blir skjemaene fulle, og man må fylle ut nye. Det er i slike situasjoner det skjer feil med avskriving og overskriving. Nå trenger man bare å flytte på pasienten, så kommer all data med. Det er en kjempe­forbedring kvalitetsmessig, og jeg er ­overbevist om at det vil være tids­besparende i det lange løp. Men det tar fortsatt mye tid, påpeker Bäckstrøm. 

— Det har tatt tid å vende seg til en ny måte å jobbe på. Man bruker gjerne mer tid på å skrive noe ned strukturert og ­systematisk, enn på å skrive noe ned for hånd, poengterer Kristiansen.

— Du må logge deg på systemet, vente på respons, velge legemidler, trykke flere ting. For enkelte leger og sykepleiere er det veldig lett å bare skrive ned. Men det går igjen mye tid for å rette opp feil som skjer på grunn av den gammeldagse arbeids­metoden. Men man har vel heller ikke ­nødvendigvis sagt at man skal spare mye tid på dette? spør Bäckstrøm.

— Nei, ikke i vårt prosjekt, selv om det kan ha vært misforståelser på nettopp det. Det skal bedre kvaliteten. Men det har helt klart vært en overgang, innrømmer ­Kristiansen, som forklarer at ansatte har slitt noe med heng i systemet samt utfordringer med databasegrunnlaget.

— Vi er ikke i mål på alt dette, men det jobbes kontinuerlig med det.

En av de første

Ifølge IKT-rådgiveren er Sykehuset Østfold en av de første, om ikke det første, sykehuset i verden som bruker systemet gjennom­gående i hele sykehuset på akuttmottak og sengeposter.

— Så en del av utfordringene vi slet med i starten, hang nok sammen med at vi var først i verden med nettopp det, sier Kristiansen. 

Han understreker at leverandøren av systemet er interessert i at dette systemet skal kunne brukes i et helt sykehus slik de gjør, og de har også en avtale med Helse Nord RHF om en tilsvarende avtale.

— Jeg tror alle RHF-ene har ambisjoner om å få på plass elektronisk kurve, det er det ikke tvil om. Helse Nord har valgt det samme systemet som Helse Sør-Øst. Men andre kan velge en annen leverandør. Det har med anbudsregler å gjøre, forklarer Bäckstrøm. 

Sykehuset kjørte fra starten av mars til slutten av april en pilot på lukket lege­middelsløyfe. I etterkant har det blitt ­avdekket utfordringer både i det tekniske og i ­arbeidsflyten, som gjør at man ikke har valgt å bredde piloten til flere avdelinger ennå.

— Dette hadde vi faktisk et møte med leverandøren om før vi møtte deg i dag, sier Kristiansen.

Mange steg

Helse Sør-Øst kom i 2013 med en rapport om lukket legemiddelsløyfe, der de ­redegjorde for de ulike trinnene som må til for å få gjennomført en full sløyfe. ­Kristiansen forklarer ivrig mens han tegner et oversiktskart med fingrene i bordplaten på pauserommet til de sykehusapotekansatte.

— Det starter med en forordning, og etter det har man klargjøring. Mellom disse to trinnene ligger vareforsyningen fra ­sykehusapotek. Neste punkt blir admini­strering, og deretter evaluering av effekt. Dette går rundt i en sløyfe.

De to trinnene som til nå har blitt pilotert ved Sykehuset Østfold, er klargjøring og administrering.

— For å få til dette med støtte elektronisk, trenger vi å se på arbeidsflyten, vi trenger funksjonalitet, og vi trenger riktig utstyr. Det dreier seg blant annet om å ha tilgang til pc inne hos pasienten, nevner Kristiansen.

Han mener de involverte i prosjektet har vært heldige, ettersom innføringen av lukket legemiddelsløyfe ble planlagt parallelt med flytting til nytt sykehus.

— Det gjorde at det ble tegnet inn ­prosesser for hvordan man skulle jobbe. Vi tok utgangspunkt i de, og sammen med ­pilotpostene satte vi oss ned og lagde arbeidsprosesser som støttet dette. Da vi ble enige, var vi klare for pilot.

Skal kunne spore enkelttabletter

Sykehusapotekeren forteller at man gjennom lukket legemiddelsløyfe skal ha sporbarhet helt ned på dosenivå ved for eksempel tablett, også kalt primærforpakning.

— Det holder ikke bare med spor­barhet for én pakning, vi må ned på ­minste enhet. Målsettingen og bestillingen til ­sykehus­apoteket var at 80 prosent av alle leveransene til sykehuset skulle være sporbare endoser. Det skulle gjelde alt fra injeksjoner, ­miksturer til vanlige tabletter eller andre legemidler. Vi er veldig nære, men hvis vi ikke hadde gjort de ­tiltakene vi skulle, så hadde vi kanskje ligget på rundt 40 ­prosent dersom vi kun hadde kjøpt ­endoser fra industrien og standard ­leveranser av endoser fra Sykehusapoteket Skien, opplyser Bäckstrøm. 

Derfor pakker farmasøytene ved ­Sykehusapoteket Østfold mange av sine endoser selv.

— Vi pakker tabletter og kapsler til en enhet i pose med strekkode. Det er fordi industrien ikke gjør det. I tillegg må vi merke om en del andre legemidler. Det fører ­absolutt til mye merarbeid, og er en stor investering for sykehuset, medgir Bäckstrøm. 

— Sånne små hetteglass og ampuller som må tas ut for å få egne strekkoder, det sier seg selv at det koster penger. Men det må gjøres inntil industrien får på plass dette selv. Denne jobben utføres i dag av ­Sykehusapoteket Oslo, Rikshospitalet på vegne av Sykehusapoteket Østfold, Kalnes. Vi har sagt at vi ønsker det, og vi er villige til å betale for det, legger Kristiansen til. 

— Men produksjonen vår av vanlige ­perorale legemidler i endoser har blitt ganske effektiv nå, skyter Bäckstrøm inn fra siden, og får et bekreftende nikk fra Kristiansen.

Har brukt farmasøytkompetansen

For å få til en fullstendig lukket lege­middelsløyfe på et stort og nytt sykehus som Sykehuset Østfold på Kalnes, så trengs det god planlegging og gode råd. I denne fasen har også sykehusapotekets farmasøyter fått bidra med sin kompetanse.

— Vi har hatt ansatte som har vært ­representert i konseptfasen til sykehuset, altså legemiddeldelen av sykehus­prosjektet. De har vært en sparringpartner i den ­jobben. Vi tok jo bestillingen om lukket ­legemiddelsløyfe, og syntes det virket som en veldig spennende og riktig ­satsing. En del av denne sløyfen går også på ­farmasøytisk rådgivning for å kvalitetssikre spesielt forordning under­-
veis. Sykehuset har vært veldig opptatt av å få klinisk farmasi på postene. Det nytter nemlig ikke bare med systemer, konsepter og metoder, det må mennesker inn og hjelpe til. Vi ble dessuten spurt om å bistå med farmasøyter i ­Metavision-prosjektet. I starten hadde vi ikke nok folk, og Sykehusapotekene Oslo måtte bidra i ­stedet. Men det var mer på database og tekniske ting. Etter hvert har vi imidlertid frigjort ett årsverk til prosjektet i ­halvannet års tid. Vi har to sykehus­farmasøyter som har vært med som rådgivere når nye ­poster har startet opp med opplæring i det nye systemet. Så de har jobbet skulder til skulder med legene, forklarer Bäckstrøm. 

— For å si det sånn: Fra prosjektet sin side har den hjelpen fra sykehusfarmasøytene vært meget nyttig, presiserer prosjektets IKT-rådgiver.

Pasientene som har vært en del av ­piloten, skal ifølge de to ikke ha merket mye til endringene, annet enn at de får et armbånd skannet. Endringene er klart størst for de ansatte, mener Bäckstrøm. 

— Når man nå jobber klinisk og går gjennom medisinene til pasient­en, så kan vi gjøre dette i forkant i sykehus­apoteket. Vi trenger ikke kopi av kurven eller skrive ned ting. Når farmasøytene skulle på post tidligere, så var det jo et sett av permer til hver enkelt pasient, og de var overalt. Dette var jo en fysisk kurve som fulgte med hele prosessen, så man brukte halvparten av tiden til å lete etter den.

Håper på fremgang

Planen for prosjektet videre er å for­håpentligvis kunne komme i gang med ny pilot så fort det er mulig.

— Lungemedisinsk seksjon, gastro­kirurgisk seksjon og psykosebehandling 1 er de tre seksjonene som var med i den ­første piloten. Av disse har to seksjoner valgt å videreføre disse prinsippene, til tross for til dels dårlig funksjonalitet og litt mye ­tidsarbeid. Den tredje har valgt å legge det helt bort til det har blitt forbedringer. Vi håper at det er de samme ­avdelingene som ­piloterer dette i neste runde med ­forbedringer. Da vil det bli en ny runde med evalueringer, og hvis den er bedre enn den første evalueringen, så vil vi ­planlegge å bredde prosjektet videre. Hvordan vi vil gjøre det har vi ikke lagt løpet for, men det blir jo for alle de som har fått på plass ­elektronisk kurve, sier Kristiansen.

Og selv om det ikke finnes offisielle ­planer om ferdigstillelse av prosjektet, har han ­iallfall et eget mål.

— Slik jeg tenker, helt åpent, og uten at det er lagt planer for det, så bør vi ha lukket legemiddelsløyfe på plass innen sommeren neste år.

Sykehuset Østfold har vært et ­foregangs­­-
sykehus i arbeidet med lukket legemiddel­sløyfe i Norge. Men metoden vil også komme til andre helseforetak i fremtiden.

— Andre helseforetak som vil innføre ­lukket legemiddelsløyfe, må først i gang med elektronisk kurve. Vi vet at Oslo ­universitetssykehus er i gang, og at de har en plan for å bredde prosjektet. Ahus er også i gang, men ligger litt senere i løpet. Det gjelder også i Skien. Men vi har ikke noe konkret informasjon om når de planlegger sine løp, forteller Kristiansen. 

Har hatt effekt

Siden sykehuset fortsatt er i piloterings­fasen, finnes det ikke tilgjengelig ­statistikk på hvor bra tiltakene har fungert på avdelingene som har vært med i piloten.

— Tidligere har det vært kjent at man har gått til feil rom og gitt feil pasient feil ­medisiner. Når du nå skal skanne ­pasientens armbånd, får du opp den ­pasientens liste. Da unngår du denne feilen. Når du skal plukke legemidlene fra medisinrommet, så skanner du ­legemiddelet og får en ­verifikasjon mot forordning. Der har vi også merket at det plukkes mer ­riktig. Vi har ikke noe statistikk på dette, og systemet er heller ikke i full bruk ennå, så vi venter litt på at funksjonaliteten er på det nivået at vi kan lukke sløyfen mest mulig, forklarer Kristiansen. 

Bäckstrøm er klar på at prosjektet er med på å styrke bruken av den farmasøytiske kompetansen på sykehuset.

— Vi har holdt på lenge med kliniske ­farmasøyter på avdelingene. Det handler om å være en del av det tverrfaglige teamet og kvalitetssikre legemiddelbruken. Vi har hatt fokus på å ha riktige legemiddel­lister til pasientene så raskt som mulig. Det ­hjelper jo ikke med et elektronisk system som skal følge pasienter som flyttes til andre avdelinger, dersom ikke ­informasjonen er riktig første gang de kommer inn.  Nå har vi ikke fått kjernejournal ennå, så vi må fortsatt ta kontakt med sykehjem, ­hjemmesykepleier, fastlege, og sjekke alle kildene man har. Det gjelder også ­e-reseptregisteret. Men ikke minst må man snakke med pasienten, påpeker han. 

Han trekker også frem sykehu­s­f­armasøytenes arbeid med legemiddel­gjennomganger med pasientene og ­inn­føringen av e-resept som et like stort løft som elektronisk kurve.

— Vi har ekspedert e-resepter i tre år fra det startet opp i private apotek. Vi kan jo ta alle resepter i hele landet. Men nå kan også sykehuslegene skrive ut elektroniske resepter, og det hjelper mye.

Bäckstrøm mener farmasøytene har en sterk posisjon i det tverrfaglige miljøet på sykehuset.

— Når man ser helhetlig på hvordan ­legemiddelforsyningen skal være, har man helt klart fra sykehusets side sett at sykehusfarmasøyter kan bidra til å gjøre ­legemiddelbruken bedre. Det vil ­alltid være behov for rådgivere for leger og ­sykepleiere i tillegg til systemstøtten. Der har ­farmasøytene en viktig rolle.

(Publisert i NFT nr. 6/2016 side 8-12)