Temamøte om farmasøytutlevering: — Hadde forventet noe mer konkret

Apotekforeningens frokostmøte om farmasøytutlevering 8 mars

Fra venstre: Farmaceutenes leder Rønnaug Larsen, Legemiddelverkets Ulrike Jüse, direktør for Essential Health i Pfizer, Pål Rydstrøm og Apotekforeningens administrerende direktør Per T. Lund debatterte farmasøytutlevering mot slutten av Apotekforeningens frokostmøte om temaet. Foto: Lars Brock Nilsen

Det ble høy temperatur da representanter fra flere ledd i helsesektoren diskuterte farmasøytutlevering på Apotekforeningens frokostmøte onsdag 8. mars.

— Jeg vil starte med å få gratulere alle ­kvinnene i salen i dag. Dagens tema har for så vidt ingenting med kvinnedagen å gjøre, men så har heller ikke farmasøyt­utlevering noe med utlevering av farmasøyter å gjøre, spøkte kommunikasjonssjef i Apotek­foreningen, Jostein Soldal. 

Han åpnet Apotekforeningens frokost­møte på Håndverkeren i Oslo på den ­internasjonale kvinnedagen 8. mars. Temaet var farmasøytutlevering, og invitert var representanter fra lege­middelmyndighetene, industrien, ­farmasøytenes ­fagforening og Apotekforeningen for å ­diskutere hvor gode de foreløpige planene for ordningen er. 

Befolkningen positiv til ordningen

Før diskusjonen ble dratt i gang, tok ­Soldal de fremmøtte gjennom ferske tall fra en spørreundersøkelse som Norstat har ­gjennomført for Apotekforeningen. 

— De har spurt 1000 mennesker om de er enige eller enige i ulike påstander på en skala fra 1 til 6, der 4–6 regnes som enig, mens 1– 3 regnes som nøytrale eller uenige, forklarte Soldal, som deretter ­presenterte resultatene:

— 60 prosent mener ordningen vil gi større mulighet til å behandle egne ­plager. 60 prosent er enige at det blir enklere. 70 prosent tror det blir trygt å bruke de ­aktuelle medisinene i ordningen. 75 prosent har ­tillit til at apotekansatte kan gi korrekt ­informasjon om legemidlene som vil inngå i ordningen. 

Dagens første debattant var ­stortings­representant og medlem av Helse- og omsorgskomiteen Tone Wilhelmsen Trøen (H), som er inne i sin første periode på Stortinget. 

— Dere er vel mest vant med å se ­Sveinung Stensland her, men det er 8. mars, og da er det vel på sin plass det ble en kvinne i dag, sa Trøen, før hun gikk videre inn på hva som vil gjøre farmasøytutlevering til en god ordning.

— Vår regjering har alltid ment at pasienten er viktigst, og slik vi ser det er dette et viktig pasientrettet politisk tiltak. Det vil være et godt verktøy for å gjøre det enklere å få tilgang til medisiner. Forenkling blir trukket frem i undersøkelsen fra Norstat. Vi får en ny generasjon forbrukere av helsetjenester, og 30–50-åringene vil ha lett tilgang. Det ønsker vi å legge til rette for hvis det er medisinsk forsvarlig, poengterte Trøen. 

— Sitter på viktig kompetanse

Stortingsrepresentanten mener mange vil trenge god veiledning i fremtiden, og ikke bare for legemidler som er reseptpliktige.

— Det oppdages stadig flere udekkede behov i helsetjenesten. Farmasøytene sitter på viktig kompetanse, og det er dumt å ikke bruke den kompetansen.

Legemiddelverket har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utredet en rapport om farmasøytutlevering. Rapporten er for tiden ute til høring.

— Jeg regner med at industrien ­kommer til å spille en aktiv rolle i arbeidet med ­ordningen, men det tror jeg også gjelder farmasøytene og apotekene. 

Trøen gjorde det også klart at selv om farmasøytutlevering av utvalgte reseptfrie legemidler er en god start, så må man se lenger om noen år.

— Vi trenger å bruke farmasøyt­kompe­tansen bredere, og jeg håper vi kan nå målet om at farmasøyter også kan rekvirere og utlevere enkelte reseptbelagte lege­midler. Men det handler ikke om det nå, selv om det er viktig å ha ambisjoner fremover. 

Gjenstår mange spørsmål

Stortingsrepresentanten overlot ordet til ­farmasøyt Ulrike Jüse, som har ansvaret for å lose utarbeidelsen av farmasøytutlevering videre hos Statens legemiddelverk (SLV). 

— SLV utreder ordningen, og er godt i gang, men vi er ikke ferdige, og ber alle om innspill. Vi har hatt en fin dialog ­gjennom prosessen, og vi er opptatte av å komme frem til en ordning som er til beste for ­pasienten, sa Jüse, som deretter tok for seg vilkårene for ordningen.

— Hvor skal utleveringen skje? Skal det skje i selvvalget eller i resepturen? Må pasienten ha et rettskrav for å få utlevert legemidlene, eller skal ordningen gjelde for alle? Vi må se på retningslinjene og på hvordan vi som myndighet skal håndtere denne ordningen. 

Bakteppet for arbeidet har vært Lege­middelverkets LUR-prosjekt (legemidler uten resept) fra fjoråret. 

— Vi har gått gjennom vår policy for ­hvordan vi skal håndtere reseptfrie ­lege­midler. Det har blitt gjort en bred kart­legging av hva som har blitt gjort før. Arbeidet førte til FUT-prosjektet (farmasøyt­utlevering, red.anm.).

Ifølge Jüse har en bred og sammensatt gruppe vurdert mulige alternativer til ­reguleringer av ordningen.

— Man har blant annet sett på om man skal gå ut fra en bransje- eller profesjonsstandard, om man skal se på utleveringsbestemmelser og risikominimeringstiltak, sa farmasøyten, og gikk nærmere inn på de ulike alternativene:

— En bransje- eller profesjonsstandard vil si at profesjonen tar ansvar for hvilke legemidler som skal inngå i ordningen, og at myndighetene bestemmer hvilke som blir valgt. Utleveringsbestemmelser kjenner man igjen fra reseptpliktige legemidler, og dette vil da også gjelde for reseptfrie legemidler i farmasøytutleveringsordningen. Ved risikominimeringstiltak vil kunden få mer informasjon om risiko utover informasjon fra pakningsvedlegget. 

Ordningen i praksis

I praksis mener Jüse at ordningen vil ­fungere på følgende måte:

•    Retningslinjer publiseres på SLVs nettsider

•    Industrien søker om å få sitt produkt inn i ordningen

•    SLV utreder om produktet skal inn i ordningen

•    SLV fører dialog med aktørene som søker

•    Vedtak publiseres på SLVs nettsider og FEST

•    SLV oppdaterer retningslinjer dersom noe endres.

— Veien videre nå vil bestå i dialog med de ulike aktørene, og at vi kommer opp med konkrete forslag til regulering. Det vil være en høring i mai på dette, avsluttet farmasøyten.

— Hadde høyere forventninger

Neste representant var administrerende direktør i Apotekforeningen, Per T. Lund. Han gjorde det raskt klart at han ikke ville pakke inn foreningens tanker om det ­foreløpige arbeidet.

— Jeg må være ærlig og si at vi hadde litt høyere forventninger til at SLV ga seg selv en tydeligere rolle. Vi tenkte nok at denne ordningen kunne være lansert med mer trøkk og helsepolitisk innpakning. Sånn vi leser ordningen, legges nå ansvaret over på industrien. Det er greit nok, men ordningen vil da få en innpakning som drives mer av kommersielle interesser enn helsepolitisk perspektiv, understreket Lund. 

Som stortingsrepresentant Trøen hadde tatt til orde for tidligere, påpekte også Lund at han skulle ønske det var farmasøyt­forskrivning som ble diskutert denne dagen.

— Det ville vist mer av kompe­tansen ­farmasøytene sitter inne med. Men det ville også gitt en helt annen innfalls­vinkel til ­tverrfaglig samarbeid og krav om ­journalføring. Vi skal ikke diskutere dette nå. Det er synd, men vi er fortsatt positive, og ser på dette som et første steg.

Apotekforeningens toppsjef langet ­dermed ut mot selve ordet farmasøytutlevering.

— Det er et dårlig ord, da ordningen ikke dreier seg om utlevering av farmasøyter. Det er heller ikke gitt at det er farmasøyt som behøver å levere ut. Vi bør bruke litt energi på å finne et bedre ord. 

Lund kom også med konkrete ­synspunkter på forslagene til regulering av ordningen.

— Det vil ikke være mulig å stille krav til de som kommer og handler reseptfrie ­legemidler i apotekene, vi gjør jo ikke det ellers. Det kan heller ikke være et krav om legitimasjon, for det vil ikke være mulig å journalføre alle transaksjonene. Jeg mener også at det ikke finnes noen gode ­argumenter for å nekte utlevering av ­legemidler i denne ordningen, gitt at man har oppfylt ­risikominimerende tiltak. 

— Konsekvens av ordningen

Den administrerende direktøren la videre til at gjennom farmasøytutlevering av ­lege­midler må det være kurant for en kunde å få med legemidler som egentlig skal til noen andre.

— Det må være en konsekvens av en slik ordning! Så en fullmakt må være greit. Men det bør være en begrensning for hvor ­legemidler som inngår i ordningen bør ­stilles, og de bør bak disk.

Hvem skal så gjennomføre utleveringen? Lund mener det avhenger av legemidlene.

— Det er opp til leverandørene å ­foreslå legemidler som de ønsker inn i ­ordningen. Avhengig av hva slags legemiddel og ­risikominimerende tiltak som ­benyttes, mener vi at enkelte legemidler greit kan leveres ut av apotektekniker under ­farmasøytisk oppsyn.

Samtidig slo Lund et slag for at farmasøytutleverte legemidler også bør være tilgjengelig i nettapotekene.

— Vi kan ikke se hvorfor de ikke skal være tilgjengelig der. Kundene må få tilgang til farmasøyt via chat eller på telefon, eller alternativt tvinges gjennom en sjekkliste på nettet. Farmasøytutleveringen skal være dokumentert i selve prosessen. 

Presenterte ni forslag

Apotekforeningen vil ifølge Lund nå selv ta initiativ i den videre prosessen. Blant annet mener de at Apokus kan spille en viktig rolle i opplæring av apotekansatte som skal ­gjennomføre farmasøytutlevering.

— Det vil bli en prosess de neste ­månedene der vi skal konkretisere hva som må gjøres. Det viktigste er at ­ordningen får et visst omfang. Hvis det bare blir noen ­puslegreier, vil ordningen dø en stille død. Vi velger i dag å gå litt offensivt ut, sa Lund, før han dristet seg til å komme med ni ­forslag til preparater eller pakninger som kan inngå i farmasøytutlevering:

— Legemidler som har indikasjon eller symptomer som er entydige, som ­lege­midler mot akne eller migrene. Små pakninger med reseptfrie legemidler, men også store ­pakninger som i dag er reseptpliktige. Vi har et helsepolitisk mål om at p-piller kan komme inn i en slik ordning. ­Lege­midler som baseres på myndighetsbaserte retnings­linjer, som malaria- og influensa­vaksine. Legemidler som man må være tidlig ute med, som Tamiflu og Syntocinon. Legemidler som er fast forebyggende. Legemidler der det foreligger et særskilt informasjonsbehov for bivirkningsrisiko, for eksempel diklofenak tabletter eller gel. Legemidler til dyr der det ikke foreligger behov for ­diagnostisering. Og sist, men ikke minst, legemidler med bivirkningsrisiko, som for eksempel avføringsmidler. 

Slik ordningen nå forespeiles, mener Lund at man må sørge for at industrien lener seg forover og tar litt ansvar.

— Det koster noe å være først, og ­penger skal investeres. Man vil måtte komme til å måtte vente på den første aktøren som melder seg på, og det er kanskje nødt til å foreligge insentiver. Praktiske spørsmål vil la seg løse hvis vi setter oss ned med dette sammen, og Apotekforeningen vil bidra. Jeg vil også si at vi vil være klare ute i apotekene med denne ordningen i mars 2018, om et drøyt års tid, dersom utredningen går som den skal, lovte han.

— Alternative fakta

Farmaceutenes leder Rønnaug ­Larsen begynte sitt innlegg med å gratulere damene i salen med dagen.

— Og når vi snakker om paroler, er vel nettopp farmasøytutlevering en av parolene farmasøytene har hatt i mange år. Vi ønsker å bruke den kompetansen vi har i apotekene mer, og er positive til den ordningen som kommer snart. 

Larsen var allikevel kritisk til at andre yrkesgrupper enn farmasøytene har begynt å dukke opp i diskusjonen om hvem som skal utføre utleveringen.

— Diskusjonen om ordningen har fra starten dreid seg om utlevering av enkelte reseptfrie legemidler fra farmasøyt i ­apotek. Vi mener det gir feil signal hvis navnet ­farmasøytutlevering står og andre enn ­farmasøyter leverer ut. Det blir rett og slett alternative fakta, sa Farmaceutenes leder.

Foreningen mener den mest interessante debatten bør være hvilke reseptpliktige legemidler som kan gjøres reseptfrie for å gå inn i en slik ordning.

— Det bør være enkelt å stille egen ­diagnose, og ufarlige konsekvenser ved feilbruk. Vi mener malariaprofylakse, ­topikal behandling av akne, p-piller til katter og ­forebyggende mot flått er eksempler på preparater som kunne inngått i ordningen. 

— Problematikk som vil dukke opp

Farmaceutenes leder luftet sine tanker om hvordan farmasøytutlevering vil fungere i praksis dersom det er industrien som må ta initiativet til å få legemidler inn i ordningen. 

— Dersom jeg står i apoteket og anbefaler et preparat til en pasient, tar jeg i betraktning alle reseptfrie legemidler som er til rådighet. Da kan det bli vanskelig å vente på initiativ fra MT-innehaver (markedsføringstillatelse, red.anm.), sa Larsen, og konkretiserte:

— Dersom for eksempel Lariam blir tatt inn i farmasøytutleverings­ordningen og Malarone forblir reseptpliktig, så kan det bli vanskelig å argumentere for kunden hva som bør brukes. La oss ta ­koleste­­rol­senkende som et annet eksempel: Simvastatin går inn i ordningen, mens Pravastatin forblir ­reseptpliktig. Interaksjonsprofilen er bedre for sistnevnte, og vil gi mindre ­bivirkninger. Disse eksemplene er ­problematikk som vil kunne dukke opp dersom man setter ­initiativet til MT-innehaveren.

Larsen mener helsemyndighetene bør ha en mer offensiv tankegang i utarbeidelsen av ordningen.

— Ved rådgivning til kundene jobber vi alltid på symptomnivå og aldri på preparatnivå. Det er viktig å høre problemene til kunden først. Da blir det vanskelig med enkeltdrypp av legemidler. Målsettingen må uansett være å understøtte riktig ­legemiddelbruk og bidra til mest mulig utnyttelse av ­helse­personellressursene vi har. Man må være mer offensive enn man har vært til nå.

Farmaceutene-lederen innrømte at mye vil ha mer, og at foreningen også ønsker å se videre på forskrivningsretten. 

— Vi er uansett positive til ordningen som kommer, og vi melder oss gjerne på for å komme med mer konkrete råd. 

Presenterte industrien

Det ble flere stikk denne dagen til ­industriens rolle i hvilke legemidler som skal ­farmasøytutleveres. Derfor var det viktig å få med en stemme fra industrien, og den sto Pål Rydstrøm, direktør for Essential Health i Pfizer, for. 

— Det vi har diskutert så langt er om det finnes særskilte reseptfrie legemidler som bare bør utleveres av farmasøyt. Deretter har man farmasøytrekvirering. Gevinsten der vil hovedsakelig være at ­befolkningen får enklere tilgang til enkelte lege­midler, noe som muligens også kan frigjøre ­ressurser hos fastlegen. Det vil også kunne bedre utnytte farmasøytenes kompetanse. Det må være kjernen i det vi diskuterer, ­nemlig hvordan vi prioriterer ressursene. ­Farmasøytrekvirering vil også kunne omfatte rett til å fornye enkelte resepter. 

Nettopp presset på dagens helsetjenester mener Rydstrøm er sentralt i debatten om farmasøytutlevering- og rekvirering. 

— Pasientombudet sto på nyåret frem og kritiserte ventetiden på legekontor, og mente at de som ventet lenger enn en time burde få konsultasjonen gratis. Jeg mener det er feil innfallsvinkel, for ventetidene viser at legene tar pasienten på alvor, og ikke lar seg drive av tidsklemma. 

Et supplerende tilbud i apotek som bygger på den farmasøytiske spisskompetansen tror Rydstrøm kan være et godt alternativ. 

— Hvordan skal vi følge opp og støtte kronisk behandling? Hvem skal prioritere hvilke oppgaver? Hvor ligger spiss­kompetansen? Hvor skal legen bidra og hvor skal farmasøyten bidra i denne sammenhengen?

Viste til eksempler

Pfizers representant viste deretter flere eksempler på potensielle farmasøytutleverte og ­farmasøytrekvirerte legemidler.

— Allergisesongen har startet, og jeg trenger allergimedisin. Det er snakk om den samme nesesprayen og de samme ­tablettene som i fjor. Er det da nødvendig å gå til legen for å få samme resept en gang til, eller kan apoteket hjelpe meg? ­Sannsynligvis det siste. Deretter har vi NSAIDs. En del småpakninger er reseptfrie, og en del større pakninger er reseptbelagte. Se eksempelvis på store menstruasjons­smerter der man trenger et smerte­lindrende middel periodevis. Bør det da være ­nødvendig å gå til legen for å få resept på en større pakning, eller kan det ordnes på ­apoteket? Her får man en ­utfordring, for hvis de blir reseptfrie kan disse pakningene komme til å koste så mye at man allikevel velger å gå til legen for å få resept.  

Dagens debattanter deltok også i en kort paneldebatt mot slutten av frokostmøtet, der deltakerne fikk komme med sine spørsmål og synspunkt. 

(Publisert i NFT nr. 4/2017 side 14/17)