Legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien – rapporterte og observerte avvik

Originalartikkel

1. Institutt for naturvitenskapelige helsefag, Høgskolen i Oslo og Akershus

2. Hjemmetjenesten, kommune i Akershus

E-post: ellen.hagesather@hioa.no


Last ned hele artikkelen i pdf-format.

 

Sammendrag

Hensikt
Analysere avvik ved legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien, samt gi innspill til tiltak for bedre rutiner og pasientsikkerhet.

Metode
Systematisk gjennomgang av avviksmeldinger som omhandlet legemiddelhåndtering. Observasjonsstudie av legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten ved å fotfølge helsearbeidere på deres vakter.

Resultater
Totalt 84 av 122 avviksmeldinger fra hjemmetjenesten i en kommune omhandlet legemiddelhåndtering. Det vanligst rapporterte avviket var at legemidlet ikke ble utlevert/gitt. Hovedårsakene var rutinesvikt og at arbeidslisten(e) ikke ble lest godt nok. Ved hjemmebesøk ble det observert at oral administrering av legemidler i stor grad foregikk forskriftsmessig (89 % av observasjonene). Henholdsvis 30 % og 25 % av observasjonene avdekket mangelfulle aspekter ved inhalasjon og administrering av legemidler til øyet.

Konklusjon
I hjemmesykepleien ble det avdekket mangel på kunnskap om administrering av noen legemiddelformuleringer, samt at potensialet som ligger i hyppig avviksrapportering, ikke ble fullt ut utnyttet. Innspill til forbedring av dagens rutiner ble gitt.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2016; 9: 24–8.
 

Research article, summary

Reported and observed medication errors in home care services  

Background
Annually several deaths and serious injuries in hospitals are caused by medication errors. The extent of harm caused by medication error in primary care is however not well studied (1). The aim of this study was to analyze medication errors in home care ­services and to provide input for better medication management and patient safety.

Method
Review of reported medication errors. Overt observational study of medication management and administration in patients’ homes by shadowing health care workers on duty.

Results
84 of 122 errors reported from home care workers in one municipality, were related to medicines management. Omissions were most commonly reported, mainly caused by poor routines or failing to read the work list(s). During visits, observations revealed that oral administrations mainly followed protocol (89% of the observations). Contrastingly, 30% and 25% of the observations ­identified deviations during inhalation and administration of eye drops, respectively.

Conclusion
A lack of knowledge about administering some types of formulations were uncovered. The potential benefits of an established reporting system were not fully ­exploited. Inputs on how to improve the current practices, were given. 

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2016; 9: 24–8.

 



Hovedbudskap

Innmeldte legemiddelavvik i hjemmesykepleien i 2013 i en kommune ble gjennomgått, og utføring av legemiddelhåndtering ble observert. 

Årsaken til de fleste legemiddelavvik var at arbeidslisten(e) ikke leses i sin helhet.

Det ble avdekket mangel på kunnskap om enkelte legemiddelformuleringer. Avviksrapportering førte i liten grad til forbedret pasientsikkerhet.