Bør jeg melde?

Spørsmål fra innsender:

En ung farmasøyt, som er ny i apoteket, avdekker et prosedyreavvik. Det dreier seg om avvik fra apotekkjedens prosedyre for forsendelse av legemidler. I kvalitetssystemet er slikt avvik klassifisert som «stort». Farmasøyten tar opp problemstillingen med over ordnet kollega som til daglig er ansvarlig for å utføre den  aktuelle arbeidsoppgaven. Svaret oppfattes som «Slik har vi alltid gjort det her hos oss». Farmasøyten opplever ingen endringsvilje hos kollegaen og får inntrykk av det ikke er OK å ta opp slike saker. Farmasøyten tenker at avviket burde avviksregistreres i kvalitetssystemet. Situasjonen oppleves som såpass vanskelig at farmasøyten blir redd for å melde avviket av frykt for at det kan få konsekvens for fremtidig karriere. Apoteket er lokalisert i lite tettsted der alle kjenner alle.

Innsender av casen stiller Etikkrådet følgende spørsmål: «Bør jeg melde avviket, og i så fall til hvem, selv om dette potensielt vil få konsekvenser for min fremtidige farmasøytiske karriere?»

Er innsenders spørsmål et etisk dilemma eller heller et moralsk spørsmål?

Et etisk dilemma er en situasjon der man må vurdere ulike handlingsalternativer, men der ingen av disse er opplagt riktige eller optimale. Typisk vil det være nødvendig å veie fordeler mot ulemper, og så til slutt velge handlings alternativ ut fra en samlet vurdering. I ettertid vil det ofte kunne diskuteres om det ble tatt en riktig beslutning.

Moral er de normene, verdiene og holdningene som avgjør hva som er rett og galt, eller godt og dårlig. Å handle moralsk er å gjøre noe som samstemmer med gjeldende normer og verdier.

I boken Hverandre – Fag og yrkesetikk for farmasøyter beskriver Hilde Frøyland forskjellen slik: Vi snakker om et moralsk problem når vi handler på andre måter enn dem vi vet er riktige, mens vi snakker om et etisk problem når vi ikke vet hva som er riktige måter å handle på.

I denne casen vet nok farmasøyten hva som er riktig å gjøre. Avviket skal selvfølgelig meldes i kvalitetssystemet. Dermed blir dette et moralsk spørsmål. For farmasøyten er det likevel vanskelig å følge sitt moralske kompass på grunn av dårlig meldekultur i apoteket, og uvilje hos overordnete mot å endre en praksis som ikke oppfyller kravene i kvalitetssystemet. Dessuten frykter farmasøyten for overordnetes reaksjon og eventuelle konsekvenser for egen fremtidig arbeidssituasjon på et lite sted der alle kjenner alle.

Til tross for at Etikkrådet vurderer at dette er et moralsk dilemma, heller enn et etisk dilemma, velger vi å gjøre en vurdering av saken. Vi tenker at den vil ha relevans for flere farmasøyter og apotek.

Etikkrådets vurderinger:

Kvalitetssikring av apotekenes arbeidsoppgaver og tjenester er viktig. Prosedyrer og krav i kvalitetssystemene er derfor ikke noe apotekansatte kan velge å ikke følge.

Dersom vi ser bort fra farmasøytens bekymring for mulige konsekvenser for seg selv, ser vi at det er flere interessenter som kan bli berørt av farmasøytens handlingsalternativer. Avvik fra krav som stilles til forsendelse av legemidler, vil for eksempel kunne påvirke legemidlenes kvalitet og dermed pasientsikkerheten.

Etikkrådet mener at casen tar opp et viktig spørsmål. Hvordan er meldekulturen i apotekene? Dersom det oppleves som vanskelig å melde avvik, hvordan skal farmasøyten forholde seg da? Bør det varsles om slike forhold, og hvordan kan det eventuelt gjøres?

Etikkrådet har valgt å diskutere denne casen ved å bruke elementer fra SME-modellen (utviklet av Senter for medisinsk etikk, SME) som er en systematisk modell for etikkrefleksjon (1), med sekstrinnsmodellen som utgangspunkt.

Hva er fakta i saken?

• Farmasøyt som er ny i apoteket, avdekker at forsendelsesprosedyrene ikke etterleves.
• Farmasøyten vil melde avviket, men møter motstand hos kollega.
• Farmasøyten blir usikker på hva hen bør gjøre.

Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?

Ung farmasøyt: Er opptatt av faglighet og kvalitet. Farmasøyten vil rydde opp i prosedyreavviket, men opplever motstand.

Kollega: Ønsker ikke å endre praksis. Det kan oppleves arbeidsomt å skulle endre praksis. Har kanskje ikke forstått potensielle konsekvenser av prosedyreavviket.

Apoteker: Er ansvarlig for faglighet og kvalitet for alt som skjer i apoteket. Er kanskje ikke kjent med at prosedyren ikke følges. Har ikke apoteker kontroll på kvaliteten i eget apotek?

Pasienten: Avviket kan potensielt ha konsekvens for legemiddelets kvalitet og dermed pasientens helse.

Regionssjef/Apotekkjede: Blir ikke kjent med kvalitetsutfordringer i egne apotek og kan dermed ikke få gjort noe med situasjonen. Om dette kommer ut, vil det kunne skape mistillit til både apotek og -kjede.

Lokalsamfunnet: Vil potensielt kunne «straffe» enten farmasøyten eller kollegaen alt ettersom hvordan saken spres i bygden.

Transportør: Er uvitende om avviket, men kan potensielt dras inn i saken.

Hvilke verdier, etiske prinsipper, normer og lover eller forskrifter er aktuelle?

Etiske prinsipper
Etikkrådet tok utgangspunkt i hvordan farmasøyten bør forholde seg til situasjonen. De etiske retningslinjene for farmasøyter er tematisert gjennom de fem over ordnede prinsippene Fremme av helse, Respekt for individet, Faglig integritet, Tillit og Kollegialitet. Disse er igjen fundert i de generelle grunnprinsippene innen medisinsk etikk: Respekt for autonomi, Vel gjørenhet, Ikke skade og Rettferdighet.

Følgende etiske prinsipper var førende for diskusjonen

Fremme helse
Farmasøyten skal arbeide for at legemidler frem stilles, distribueres og brukes til beste for pasientene. Å ikke melde avviket vil bidra til å vedlikeholde en faglig uforsvarlig praksis, som vil kunne fremme uhelse.

Respekt for individet
Farmasøyten skal handle i pasientens interesse. Det er respektløst overfor pasienten å ikke sikre kvaliteten i apotekets arbeidsoppgaver.

Faglig integritet
Hvis overordnet eller kollega krever eller ønsker at farmasøyten handler i strid med det faglige forsvarlige, plikter farmasøyten å gi uttrykk for sine faglige innvendinger. I dette tilfelle har farmasøyten gitt uttrykk for sine innvendinger, men ikke blitt tilstrekkelig hørt.

Tillit
Pasienten har tillit til at legemiddelet som leveres fra apoteket, er trygt og av god kvalitet. Pasienten må kunne stole på at helsepersonell alltid gjør sitt beste for å ivareta pasientsikkerheten.

Kollegialitet
Kjernen i kollegialitetsprinsippet er at personer som tilhører samme profesjon eller arbeidsplass, skal hjelpe og korrigere hverandre med sikte på best mulig yrkes utøvelse til fordel for det samfunn de skal tjene. Farmasøyten kan ha en rett, og noen ganger en plikt, til å varsle om kritikkverdige forhold.

Normer

Alminnelig forståelse om rett og galt tilsier at avvik som potensielt kan ha konsekvens for pasientsikkerhet, skal avvikshåndteres.

Lover og forskrifter

1. Bestemmelser som regulerer kvalitetsarbeid i apotek og forsendelse av legemidler er nedfelt i apotekforskriften §§ 34–37 og §§ 41, 43, og dessuten i rekvirerings- og utleveringsforskriften kap. 14.
2. Direktoratet for medisinske produkter har gitt «Retningslinjer for kontroll med temperatur ved lagring og transport av legemidler», se dmp.no.
3. Arbeidsmiljøloven § 2A-1 omhandler rett til å varsle om kritikkverdige forhold i virksomheten.

Hvilke relevante handlingsalternativer finnes?

• Ikke melde avviket.
• Melde avviket til tross for motstand hos kollega.
• Ta opp saken med annen overordnet/apoteker.
• Sende varsel til apotek kjedens servicekontor.
• Sende varsel til Direktoratet for medisinske produkter.
   

Helhetsvurdering

Slik saken er presentert for Etikkrådet må det konkluderes at apoteket har en dårlig meldekultur. Etikk rådets vurdering er entydig: Prosedyreavviket skal meldes i kjedens avvikssystem. Etikkrådet har imidlertid forståelse for at en ung farmasøyt kan ha en svak posisjon i apotekets hierarki, og dermed ha vanskelig for å nå frem med sitt syn.

Etikkrådet tar det for gitt at alle apotek kjeder har etablert systemer som gjør det mulig for ansatte å varsle om kritikkverdige forhold i apotek. Dersom det skulle oppleves vanskelig å varsle, kan apotekansatte varsle til Direktoratet for medisinske produkter via siden «Lettere å varsle DMP om kritikkverdige forhold» på dmp.no. Varsling til DMP kan gjøres åpent eller anonymt.

Etikkrådets konklusjon

Det er uholdbart å ha en kultur i apoteket der store prosedyreavvik ikke meldes. Unge og nyansatte vil ofte være de beste til å stille spørsmål ved etablerte rutiner og til å kunne reagere på ukultur på en arbeidsplass. Disse skal ikke presses til taushet, men heller oppfordres til å si ifra når de ser noe.

REFERANSE

1. Lillemoen, L., Gjerberg, E. & Nortvedt, P. (2020). Refleksjon over klinisk-etiske dilemma. I M. Magelssen, R. Førde, L. Lillemoen & R. Pedersen (Red.) Etikk i helsetjenesten (s. 221–232). Gyldendal Akademisk.
    

(Publisert i NFT nr. 9/2025 side 32-34.)