Vibeke Bostrøm er prosjektleder for spredningsprosjektet, og hun ledet også pilot­arbeidet som ble avsluttet i 2011.
— For oss var det viktig å identifisere forbedringsområder og legge en god plan for gjennomføring da prosjektet startet, ­forteller Bostrøm.
Det innebar å utarbeide en pakke med tre til fire konkrete tiltak som skal bidra til å kvalitetssikre forskrivning og oppfølging av legemiddelbehandlingen ved sykehjem­met. Når tiltakene implementeres i praksis samtidig er sjansene for kvalitetsforbedring størst.  
— Vi var klar over at strukturerte, tverrfaglige legemiddelgjennomganger med lege, sykepleier og farmasøyt ville gi forbedring. Piloten skulle i størst mulig grad legge opp til å implementere legemiddelgjennomgangen i eksisterende rutiner, sier prosjekt­lederen.
Videre var det nødvendig å se kritisk på rutiner for samarbeid om oppfølging av pasientens legemiddel­behandling, og det ble utarbeidet en ny prosedyre som blant annet skulle tydeliggjøre ansvarsforhold og fordeling av oppgaver før, under og etter strukturerte legemiddelgjennomganger.

Forskyvning
Som med det meste er grundig for- og etterarbeid nøkkelen til ideell gjennom­føring og utnytting av legemiddelgjennomgang, ifølge Bostrøm. I dette er det viktig å involvere ­pasient og eventuelt pårørende, samt alle som har ansvar i teamet rundt pasienten.
— Enkelte oppgaver måtte skyves på for å få plass til legemiddelgjennomgangen når den ble lagt til legevisitten. I tillegg måtte et grundig for- og etterarbeid til. Bedre struktur i pasientjournalene for dokumentasjon og identifisering og oppfølging av legemiddel­relaterte problemer utkrystalliserte seg som viktige innsats­områder, forklarer hun.
Resultatene fra pilotprosjektet overrasket også legene ved sykehjemmet.
— I gjennomsnitt ble det avdekket to legemiddelrelaterte problemer per pasient i pilotavdelingen, som består av tretti ­pasienter. Det er viktig å påpeke at det ikke er gjort store forandringer i legemiddelbruken til pasientene totalt sett, men at det hos enkelte pasienter er gjort større endringer.
Bostrøm forteller at justeringene som ble gjort etter legemiddelgjennomganger har gitt både positive og negative resultater for pasientene. Observasjon av pasienten har derfor stått sentralt i arbeidet.
— Det er viktig å være bevisst på at ­endringer og/eller reduksjon i legemiddelbruken ikke nødvendigvis vil gi en helse­gevinst for pasienten. Her er det vesentlig å følge opp med observasjoner av bivirkninger. I enkelte tilfeller ser vi også at ­pasienten kan være underbehandlet, og derfor oppnår en helsegevinst ved bruk av nye legemidler. Doku­mentasjon, og mer presis dokumentasjon, har vært viktig for oss i ­tillegg til å styrke bevisstheten rundt ­legemiddelbruk, samt belyse gode ­alternativer til legemiddelbruk.

Spres videre
Som utviklingssenter har Nygård sykehjem ansvar for å være pådriver for utviklingen ved sykehjemmene i fylkets fjorten kommuner, og man har derfor fått etablert et sprednings­prosjekt i Vestfold.
— Her er vi etter søknader tilført friske midler fra Fylkesmannen i Vestfold, Norsk Sykepleierforbund og Helsedirektoratet, og elleve av fylkets fjorten kommuner deltar så langt. I forbindelse med prosjektet er det opprettet et læringsnettverk. Lærings­nettverket er i regi av pasientsikkerhetskampanjen, og Vestfold er det første av fylkene i Norge hvor kampanjenstiltakspakke spres. Her har arbeidet pågått i ni måneder, og den siste samlingen er akkurat gjennomført. Det har vært gjen­nomgående god stemning blant teamene som har deltatt, og sykehjemmene kan allerede vise til gode resultater, rapporterer Bostrøm.
Prosjektet pågår frem til våren 2013, og de samlede erfaringene fra både spredningsprosjektet i Vestfold og det nasjonale prosjektet samles i pasientsikkerhetskampanjens database Extranet.
— Her får man mulighet til å registrere og følge resultater av forbedringstiltak, og samtidig utveksle erfaringer med andre som er involvert i pasientsikkerhetskampanjen, forklarer Bostrøm. Å gjøre målinger og følge om endringer er forbedringer over tid erfares ­ekstra motiverende for helsepersonell i ­læringsnettverket i Vestfold.

Har manglet systematikk
Er ikke legemiddelgjennomganger en ­opplagt løsning som burde vært innført ­tidligere?
— Legemiddelbruk er noe vi har ansvar for hver dag, alle dager. Samtidig må vi innse at det alltid er noe å hente på ­forbedring av rutiner. Legemiddel­opp­følging svikter des­s­verre ofte i sykehjem, noe som har flere årsaker. Knapphet på legeressurser og faglært personell er en del av årsaken til dette, og man har mang­let en systematisk og tverrfaglig gjennomgang av pasientens legemiddelbruk. Videre er beslutningsstøtteverktøy som START- og STOPP-kriteriene, NorGeP og www.interaksjoner.no i liten grad implementert i praksis. Dette prosjektet skal bidra til at både verktøyene og at Helsedirektoratets nasjonale veileder for legemiddelgjennomganger implementeres i praksis. Noe vi ser allerede er i ferd med å skje, med de sykehjemmene som nå ­deltar i pasientsikkerhetskampanjen. Lege­middel­gjen­nom­gan­g­er og kompe­tanse må derfor utvikles, noe som vil gjøre oss stadig bedre. Samtidig er det en ­kjensgjerning at personell skiftes ut, og det må derfor etableres rutiner rettet mot ­opplæring og kompetanseheving av ny­ansatte, sier prosjektlederen.
Man foreslår nå to legemiddelgjennomganger per pasient årlig, og Bostrøm har stor tro på prosjektet.
— Suksessen kommer av at vi som jobber med dette ser hvor viktig det er for pasientene, og ønsker å få det til. Via ­tverrfaglig ­samarbeid mellom lege, ­sykepleier, helsefag­arbeider og farmasøyt, og via kunnskapsbaserte tiltak og utvikling av nye verktøy, vil dette bli til gagn for ­pasienten.
Rapportene fra prosjektet viser også at de pårørende opplever legemiddelgjen­nom­gangene og oppfølgingen som betryggende tiltak, ifølge Bostrøm.
— Vi har selvsagt hatt fokus på og vært bevisst legemiddelbruken før pilotprosjektet startet, men ikke fulgt den så strukturert og systematisk i teamet som nå. Arbeidet bidrar til en bevisstgjøring av personalet når det gjelder legemiddelbruk, påpeker Bostrøm.

Ikke-medikamentelle tiltak
Prosjektlederen forteller at man nå går ­videre og ser på bruken av ikke-medikamentelle tiltak i behandlingen.
— Dette er miljøbehandling, altså tiltak som ikke involverer legemidler. Eksempler på dette er bruk av musikk fremfor legemidler til å avhjelpe uro eller angst. Her er det snakk om en balansegang, vi har behov for både miljøtiltak og legemidler, understreker hun.
Bostrøm kan fortelle at personalet ved de deltakende sykehjemmene i Vestfoldmelder om økt diskusjon om bruk av legemidler, noe hun ser som et godt tegn.

Populær farmasøyt
Farmasøyt Alfhild Hov er tilknyttet prosjektet ved Nygård sykehjem.
— Hun deltar i det tverrfaglige teamet som tilbyr bistand til sykehjemmene, og det er stor etterspørsel etter farmasøyten.
Når det gjelder ressursbruk knyttet til farmasøytisk kompetanse, forteller Bostrøm at man opererer med mellom ­tretti minutter til en times tidsbruk på ­legemiddel­gjennom­gang utført av en trent farmasøyt. Dette avhenger av pasientens legemiddelbruk og eventuelle legemiddelrelaterte problemer.
— Vi gjør legemiddelgjennomganger både med og uten farmasøyt, og har en avtale med farmasøyten om å kunne oversende eventuelle spørsmål som kommer opp når hun ikke er med. På et sykehjem som Nygård, med 170 plasser, kunne vi godt hatt nytte av en farmasøyt på huset, men det er et kostnadsspørsmål.
Legemiddelgjennomgangene har ikke medført noen vesentlig endring i papir­arbeidet for de involverte, ifølge Bostrøm.
— Ett nytt papir har kommet til, og det er sjekklisten vi benytter i forkant av ­gjen­nomgangen. I tillegg må man beregne at det går noe mer tid til å bruke beslutningsstøtteverktøyene og sikre god dokumen­tasjon, så ja – det går mer tid, men denne hentes inn når rutinene er innarbeidet. I ­tillegg får legene mer kunnskap om ­pasientene og sparer dermed tid på ­legevisitten.

Riktig målsetting
Hva med legemiddelbruken? Har man høstet erfaringer av prosjektet som tilsier at det er penger å spare her?
— Det kan være penger å spare, særlig i institusjoner med høyt forbruk. Samtidig er det viktig å se på hva det høye for­bruket skyldes – er det pasientene som er multisyke og behandlingstrengende, eller holdninger til legemiddelbruk blant ­personalet? Målset­tingen med pilot­prosjektet fra pasient­sikkerhets­kam­panjens side har blant annet vært å ­redusere bruken. Hos oss har vi nok sett en svak nedgang, men vi opplever det som et viktigere mål å heve bevisstheten rundt legemidler og bruken av disse. Optimalisering av legemiddelbruk vil derfor være et riktig mål, mener Bostrøm.
Hun forteller videre at det er et ressurs­krevende arbeid de gjennomfører.
— Omlegging er ressurskrevende, men det er samtidig en forbedring av noe vi har ansvar for, og det er til nytte for pasienten. Motivasjon kommer blant annet via nyttige verktøy og ved å se konkrete forbedringer hos enkeltpasienter.
Samstemming av legemiddellister for å kvalitetssikre pasientenes overgang mel­lom ulike omsorgsnivåer, er et annet ­inn­sats­område i kampanjen som etter hvert skal inkluderes i prosjektet i Vestfold.
— Vi skal jobbe for å etablere rutine for riktig legemiddelliste og dermed minima­lisere risikoen for menneskelig svikt, sier prosjektleder Vibeke Bostrøm.

(Publisert i NFT nr. 6/2012 side 7–9.)