NFT møter Gaarder på arbeidsplassen Apotek 1 Nydalen i Oslo for å høre om hennes erfaringer med å ­gjennomføre legemiddelgjennomgang i tverrfaglige team i sykehjem.

Ifølge apotekeren gjennomførte hun ­allerede i juni 2014 et par slike gjennom­ganger, men det var ikke før sommeren 2015 at arbeidet tok seg opp.

— Det lyses ut anbud i flere og flere ­kommuner for legemiddelgjennomganger i deres tjenester som en del av pakken, i ­f­­orbindelse med for eksempel medisin­leveranser og  tilsyn. Før sommeren i fjor vant Apotek 1 anbudet for Bærum ­kommune. Da ble jeg spurt om jeg ville være med og gjennomføre legemiddel­gjennomganger, og jeg sier jo ja til alt, forteller Gaarder.

For å være klar til å være med på ­legemiddel­gjennomganger måtte apotek­eren gjennom noe intern kursing samt ­nettkurs via Apokus. 

— Etter å ha kommet i gang med ­lege­middelgjennomgangene, har vi også samlinger en gang i året, slik at vi kan samles på tvers av apotekene og snakke om erfaringene våre, noe vi også gjør over telefon og Facebook når det trengs.

Viktig å planlegge

Så hvordan fungerer en slik legemiddel­gjennomgang i praksis? Ifølge Gaarder lager farmasøyten en avtale med sykepleier på ­sykehjem, og det planlegges slik at legen som er tilknyttet sykehjemmet er med på aktuell dag. Minst én uke før møtet bør farmasøyten få tilsendt pasientenes medisinlister. Dette ­gjelder også eventuelle blodprøveresultater som farmasøyten måtte trenge.

— Derfor kan det være lurt å avtale et par uker i forveien av møtet, slik at man rekker å gjøre alt man skal.

Gaarder innrømmer at det kan være noe varierende hva hun faktisk får av skriftlig dokumentasjon på forhånd.

— Noen ganger får jeg bare medisin­lister, noen ganger får jeg diagnoselister, noen ganger får jeg begge ting på et sted, andre ganger er det fire–fem ark med litt diverse informasjon. Man har aldri nødvendigvis ­fullstendig oversikt, men det ordner seg til slutt, smiler apotekeren.

Tidsbruken har også endret seg drastisk siden Gaarder begynte med sine første gjennomganger.

— Jeg bruker vanligvis en halvtime per pasient under forberedningstiden før jeg kommer, men i starten kunne jeg bruke et par timer. Så de første pasientene man har bruker man litt lenger tid på. Men etter hvert kommer man inn i det.

— Hva gjorde at du brukte så mye lenger tid i starten?

— Det er noe med måten man jobber på. Hva som er relevant og ikke relevant er noe du får bedre til jo flere ­samtaler og gjennomganger du har hatt med leger og sykepleiere. Det er erfaringsbasert, som alt annet. I begynnelsen var det mest å bli kjent med hvordan man gjennomfører en slik gjennomgang, hva jeg burde ­forberede meg på. Å over-forberede seg er en typisk greie for farmasøyter. Alt skal gjøres så ­nøyaktig, og det er jo for så vidt fint, men det er kanskje ikke så hensiktsmessig når du skal gjennom seks pasienter på to timer, og man prater halvannen time om den ene pasienten. Man lærer seg å prioritere, ­påpeker Gaarder. 

Har blitt mer effektiv

Under en vanlig legemiddelgjennomgang med sykepleier og lege forteller Gaarder at man vanligvis setter av mellom 15 til 30 minutter til hver pasient.

— Dette er jo litt avhengig av pasienten. Vi pleier å si tre pasienter per time, men vi rekker ofte flere. Vi kan rekke opp til ti på to timer, men da har vi et ganske «tight» ­program, og medisinlistene er i disse ­tilfellene ikke veldig lange.

De tre deltakerne på slike møter innehar forskjellige roller.

— Jeg kommer utenfra uten kjennskap til pasienten, og stiller spørsmål ved ting jeg har sett i listene eller ting jeg lurer på fordi jeg ikke vet nok om det. Sykepleierne er jo de som kjenner pasientene best, men til sjuende og sist er det uansett legenes ansvar om de vil endre medisinlisten eller ikke.

Apotekeren mener man er nødt til å ­gjennomføre slike gjennomganger i ­tverrfaglig team for å få et så godt utbytte som mulig for pasienten.

— Legen er kanskje på sykehjemmet en gang i uken, kanskje ikke det engang, mens andre sykehjem er heldige og har en lege fast der. Sykepleierne kjenner ­pasienten, mens jeg kun har gjort mine vurderinger ut fra papirer med kjønn og alder og ­medisinliste. Ofte starter møtene med at sykepleier presenterer pasienten og ­vedkommendes tilstand, sier hun, og ­legger til:

— Standard rutine i enkelte kommuner er at med en gang de får en ny pasient inn på sykehjem, skal det gjøres en legemiddel­gjennomgang på huset, vanligvis innen et halvt år. Mange steder ønsker man å gjøre dette to ganger i året, og derfor er det så aktuelt å få dette inn som et lovpålagt tilbud i alle norske kommuner. Mange har begynt å ha det i ­rutinene sine, og så har de vel sett at man får bedre resultater dersom man gjør disse legemiddelgjennomgangene sammen med en farmasøyt.

Møter ikke pasienten

Ettersom det helsefaglige personellet som møtes diskuterer hvilke medisiner en ­pasient skal gå på, vil noen kanskje tenkte at det er naturlig at pasienten også er til stede under legemiddelgjennomgangene. Slik fungerer det sjelden i praksis.

— Nei, pasienten er ikke med. Det er jeg, sykepleier og lege. Jeg har hatt med meg to pasienter ved tidligere gjennom­ganger, og jeg vet at en av kollegaene mine også har hatt legemiddelgjennomganger sammen med pasienter. Men det er egentlig ikke ­hensikten. Så klart, det er pasientens ­medisinliste, og skulle dette blitt gjort på et fastlegekontor, kunne man kanskje ­diskutert med og fått ­spørsmål fra pasienten. Men da blir det fort mer tidkrevende, og pasientene snakker ikke ­nødvendigvis det samme språket som oss. Når jeg stiller et spørsmål til en lege, stiller jeg det på en helt annen måte enn hvis jeg skulle stilt det til en pasient, forklarer apotekeren.

Klassiske medisineringsfeil

Hva man oppdager under en legemiddel­gjennomgang er veldig avhengig av hvilket arbeid som er gjort på forhånd, hvor lang tid pasienten har vært på sykehjemmet, men også hvor lang tid legen har jobbet med pasientene på sykehjemmet.

— Et klassisk problem som det også har kommet ny forskning på, er at pasienter som bruker protonpumpehemmere (PPIer, som regulerer utskillelsen av magesyre), bruker slike legemidler for lenge. All bruk i høye doser utover åtte uker er ikke nødvendigvis anbefalt. Det står også i felleskatalog­teksten. Jeg vil si at mange står på PPIer fast. Ofte i høye doser, men også i lavere doser. Når jeg ser det, spør jeg ­alltid ­hvorfor pasienten står på dette lege­middelet. Og da er svaret stort sett alltid at de har stått på det siden de kom inn på sykehjemmet eller siden de var for ­eksempel 40 år gamle og fikk et magesår. 

Et slikt funn kan virke åpenbart for ­farmasøyt under gjennomgangen, men behøver ikke være det for de andre i det tverrfaglige teamet. 

— Jeg vil nok ikke si at det er en ­åpenbar feil, ettersom det er noe man rett og slett ikke tenker så mye over i ­primær­helsetjenesten. Det er en typisk ting jeg ser som ligger inne i mitt sjekksystem, både det standardiserte vi bruker og mitt personlige. Jeg spør alltid, og for noen virker det ikke som om det er noen grunn til at de står på det i det hele tatt. Da kan man i hvert fall stille spørsmål ved hvorfor de står på det. Det er ikke et livsviktig legemiddel, og du dør ikke av litt for mye magesyre i magen. Men det går så klart på livskvalitet.

En annen standard feil som Gaarder ofte finner i medisinlistene, er bruk av for høye doser med sovetabletter samt bruk av flere forskjellige i samme kategori. Dette gjelder særlig sove- og angstmidler.

— Det er mange i Norge som går på sovemedisiner, og gjør det i årevis. Også der er det for mange av legemidlene ikke ­anbefalt med bruk utover fire uker. Så kan man jo stille spørsmål ved hvorfor det blir levert ut så mye av det i norske apotek. Man har jo statistikk på hvor ofte folk får dette utdelt, sier apotekeren. 

Når pasientene havner på sykehjem, har mange allerede stått på slike legemidler i flere år, og all farmasøytisk erfaring tilsier at disse ikke lenger har noen effekt.

— Det er placebo, avhengighet eller bare bivirkninger. Og da har det ofte gått så langt at man ikke bare kan slutte tvert på slike legemidler, da må det nedtrappes.

Tar lederrollen

Apotekeren forteller at det som regel er farmasøyten som tar en slags lederrolle og styrer partene gjennom legemiddelgjennomgangen.

— Veldig ofte har ikke de andre noe ­særlig ­formening om hva en legemiddel­gjennom­gang er. Jeg spør og graver litt og får frem noen diskusjoner, og spør legen om de har tenkt på eller snakket om de problem­stillingene jeg tar opp. Vi har jo litt historikk, men det er legene som sitter inne med hele journalen og vet mer om pasienten.

— Er dere alltid tre personer til stede i det tverrfaglige teamet?

— Ja, det skal alltid være lege til stede. Legen er den eneste som har ­myndighet til å gjøre endringer på medisinlisten, det har ikke sykepleierne lov til. Så å ha en ­legemiddelgjennomgang uten lege er svært lite hensiktsmessig. Da blir man ­sittende og diskutere ting uten å få noe ut av det.

Ettersom man blir involvert i medisiner­ingen av en pasient, vil det for enkelte være naturlig å være interesserte i om rådene har gitt uttelling i endring av medisinlisten. Men dette er ifølge Gaarder ikke vanlig.

— Jeg vet jo ikke hva som skjer etter at jeg har dratt. Jeg kommer inn, forbereder meg, snakker litt på tvers om problemer, og gir mine råd under legemiddel­gjennomgangen. Men jeg får sjelden vite om legene ­faktisk har gjort de endringene som jeg har ­foreslått, forteller hun. 

Gaarder mener hun sikkert kunne fått ­tilbakemelding hvis hun aktivt søkte det. Hun presiserer allikevel at det ikke ­nødvendigvis er en del av tjenesten de leverer.

— Jeg kommer ofte tilbake til de samme sykehjemmene, og da kan jeg spørre ­hvordan det gikk med ditt og datt. Jeg har en kollega som har vært innom samme sykehjem to ­ganger, først for en legemiddelgjennomgang og senere på et annet ærend. Da fikk hun vite hvordan det hadde gått. Og det er alltid veldig gøy å få vite, spesielt når det er ­solskinns­historier som det var den gangen. Men jeg ser ikke noen problemer med at jeg ikke får vite det. Jeg er der for å gi mine ­faglige råd, og så er det fint om det er til hjelp for pasienten.

Gaarder synes ikke at farmasøyter ­automatisk skal få tilbakemeldinger fra slike legemiddelgjennomganger.

— For at det skal bli best mulig sam­arbeid og minst mulig bortkastet tid, synes jeg at det er like greit at vi ikke får noen ­tilbakemeldinger om det. Hadde jeg vært ansatt i kommunen, hadde jeg kanskje funnet det mer nyttig. Så det hadde vært spennende å høre hva ­kommune­farmasøytene ­tenker om den saken.

Ulike perspektiv

Apotekeren mener det er interessant å se at de forskjellige partene i de tverrfaglige teamene har ulike perspektiv.

— Jeg stiller litt andre spørsmål enn de andre tenker på. Å jobbe i tverrfaglig team opplever jeg som kjempenyttig for å komme frem til et godt resultat sammen, i stedet for at legen skal måtte sitte alene og kverne på disse spørsmålene. Om ­farmasøyten skal være der eller ikke kan så klart diskuteres, men jeg synes det er viktig fordi vi har et helt annet perspektiv og kunnskap om ­legemidler enn det legene og ­sykepleierne har.

— Kan du gi et eksempel på en situasjon der ditt perspektiv har hjulpet?

— Knusing av tabletter. I enkelte medisin­lister står det på sterke smerte­stillende ­tabletter som er langtids­virkende at de skal knuses. Knuser du disse, så er de ikke ­langtidsvirkende lenger. En slik feil kan i verste fall gi overdose, og alvorlige ­konsekvenser for pasienten. Det viser jo bare en liten banal ting som både leger og sykepleiere burde vite, men som kanskje blir glemt av og til. Men vi vet sånne ting. Så jeg tror legemiddelgjennomganger blir bedre med farmasøyter. 

Sto på 18 ulike legemidler

Når det gjelder de faktiske endringene som farmasøyten foreslår under legemiddel­gjennomgangene, presiserer apotekeren at det er forskjell på pasientene.

— På nye pasienter er det alltid ­legemidler man kan ta dem av. De står ofte på en haug med medisiner som man ikke vet hvorfor de står på, og man må da nøste opp i dette. Mens gamle pasienter som har vært der noen år, står kanskje på fem eller tre. Og står du på tre medisiner, er det høyst sannsynlig at du trenger de tre medisinene. Vi er jo ikke der for å kutte medisiner, med mindre det trengs.

— Har du noen egne «skrekkhistorier» fra dine legemiddelgjennomganger?

— Jeg har hatt pasienter med så mange som 18 ulike legemidler på sin liste. Enkelte ganger er det ikke bare å kutte legemidler ­heller, selv på så lange lister. Men å rydde og optimalisere litt får man alltid gjort. 

— Hvordan jobber du når du vurderer om en pasient bør tas av et legemiddel?

— Et klassisk eksempel er at pasienter ofte blir stående på kolesterol­medisiner i mange år. Det er et legemiddel som er primær­forebyggende, i alle fall ­sekundærforebyggende dersom man har hatt slag eller hjerteinfarkt ­tidligere. Vi ser at det har blitt tatt blodprøver og at ­pasienten har fått ­sjekket kolesterol­nivået. Og jeg har ­presisert for de jeg har ­gjennomganger med at ­dersom pasienten står på ­kolesterol­medisiner, så skal jeg ha ­kolesterolmåling. Når jeg da får kolesterol­målingen, er den ­altfor lav og under det som er anbefalt referanseområde. Det vil si at de er ­overmedisinert på disse ­medisinene. Vi vet at kolesterolmedisiner gir en del ­muskelbivirkninger og muskelsvinn. Disse eldre personene har sjelden noe særlig ­muskler å ta av allikevel. Så da finner vi jo ut at det ikke er noe vits i at pasienten skal stå på det ­legemiddelet. Det er heller ikke nødvendigvis slik at dersom man kutter det ut, så skjer det en alvorlig hendelse dagen etterpå. Det er med andre ord en klassisk unødvendig medisinering.

Styrker farmasøytrollen

Gaarder merker allerede at hennes fagrolle har blitt styrket av å ha deltatt på legemiddelgjennomganger.

— Jeg merker at sykepleierne får lavere ­terskel for å ta kontakt og spørre om ting i etterkant av legemiddelgjennomgangene. Jeg synes det gir et helt annet ­grunnlag for ­samarbeid. Jeg har til og med blitt invitert av en av legene til å komme på ­fast­­lege­kontoret ­hennes og bare være der en dag, sier ­apotekeren, som ideelt sett ville sett ­farmasøyter ansatt på ­fastlegekontor flere steder.

— Det hadde vært helt fantastisk. I ­tillegg til å kvalitetssikre reseptene, kunne vi gjort legemiddelgjennomganger på ­pasientene på fastlegekontoret. Da slipper man å få det først når man er havnet på ­sykehjemmet. Tenk om man kunne gjort dette på en 60-åring som bor hjemme? Hva hadde man spart av ­samfunns­kostnader da? Både fordi vi bruker færre medisiner, og fordi man har en pasient som får det bedre på færre medisiner. Jeg har ikke møtt en eneste lege som ikke synes det er positivt å ha med seg noen, sier hun. 

Gaarder har tidligere hatt med seg ­­­farmasi­studenter som observatører på ­legemiddelgjennomganger, og skal i høst begynne å lære opp andre farma­søyter som ønsker å ­gjennomføre ­legemiddelgjennomganger. Hun vil ­absolutt anbefale flere å vurdere å bruke sin ­fagkunnskap til dette formålet.

— Det gjør at du får en litt annen ­innstilling til ting på ditt eget apotek også, og du ser pasientene på en annen måte. Det gir deg mer erfaring. Det virker som om ­farmasøyter er interessert i å gjøre legemiddel­gjennomganger, men det er selvfølgelig litt ­skummelt. Man anvender ­fagkunnskapen sin på en helt unik måte, og du får brukt den hver gang du ­driver med det. Erfaringene fra ­legemiddel­gjennomganger vil du også få bruk for i ditt eget arbeid senere, avslutter Marthe Gaarder.    

(Publisert i NFT nr. 9/2016 side 8-10)