Utreder farmasøytutlevering i apotek

Bør farmasøyter inneha eneretten til å utlevere enkelte reseptfrie legemidler, og kan noen reseptpliktige legemidler gjøres reseptfrie for å inngå i en slik ordning? Spørsmålet har vært oppe i flere fora siden behandlingen av legemiddelmeldingen ­«Riktig bruk – bedre helse», som kom i mai 2015. En samlet helse- og omsorgskomité var den ­gangen positive til at en slik ordning i apotek skal kunne utredes.

Under halvparten for farmasøytutlevering

Under prioriteringsdagen til Farmaceutene i juni, presenterte Eva Fosby Livgard i Kantar TNS (tidligere TNS Gallup) sitt helsepolitiske barometer for 2016. Resultatet viser at befolkningen er splittet i ønsket om å få til en slik utleveringspraksis i norske apotek, i alle fall når det gjelder legemidler som krever resept fra legen. 

De 1728 personene som deltok i denne undersøkelsen ble blant annet spurt om de mente farmasøyter burde kunne ekspedere enkelte reseptpliktige legemidler uten resept fra legen. Premisset var at symptomene var opplagte og både de spurte (pasienten) og farmasøyten var sikre på hva som var riktig behandling. 46 prosent, litt under halvparten av de spurte, mente dette hørtes ut som en god idé. 

En amerikansk kvalitativ studie som nylig ble presentert i tidsskriftet American Journal of Health-System Pharmacy og beskrevet i DM Pharma, viser at ønsket om et klart skille mellom forskrivning og utlevering fortsatt står sterkt.

Ifølge studien, der et representativt utvalg på 19 pasienter, 20 farmasøyter og åtte beslutningstakere innen refusjon deltok, hadde de fleste pasientene en klar tolkning om at ­farmasøytens rolle er utlevering av lege­midler og kvalitetssikring av legens forskrivning. Kun 6 av 19 pasienter var åpne for farmasøyt­utlevering. De som var åpne for ideen, mente farmasøytene ville få en bedre posisjon til å rette på feil i legens forskrivninger, og at det burde gå fint å la dem forskrive legemidler for mindre alvorlige sykdommer og plager.

Utreder ikke rekvirering

Det er i all hovedsak legemiddelindustrien som i dag tar initiativ til at produkter blir reseptfrie, ifølge et konseptnotat fra Legemiddelverket. Legemiddelmyndigheten tar som hoved­regel initiativ dersom et reseptfritt legemiddel skal gjøres reseptpliktig hvis det oppstår ny ­informasjon som tilsier at produktet ikke ­lenger bør selges reseptfritt. Dette skjer derimot veldig sjelden.

Farmasøytutlevering innebærer i praksis at enkelte reseptfrie legemidler kun kan ­utleveres av en farmasøyt på apoteket. En ordning der farmasøyter kan utlevere enkelte reseptpliktige legemidler på selvstendig grunnlag, kalles ­farmasøytrekvirering. Det er ikke en slik ­ordning Legemiddelverket nå utreder for Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

— Det HOD har bedt Legemiddelverket utrede er en ordning der reseptfrie legemidler kan være gjenstand for farmasøytutlevering. Dersom farmasøytutlevering skal omfatte reseptpliktige legemidler, blir dette farmasøyt­rekvirering. Dette har ikke departementet bedt oss utrede. Det er likevel slik at noen legemidler som i dag er reseptpliktige kan tenkes å bli gjort reseptfrie dersom det kan settes en betingelse om farmasøytutlevering, presiserer Karen Marie Ulshagen, seksjonssjef ved Seksjon for legemiddelovervåkning i Legemiddelverket.

Legemiddelverket ser på farmasøyt­utlevering som en informasjonstjeneste som ellers ikke er påkrevd for reseptfrie legemidler.

«Ved å innføre slike tilleggstjenester i ­apoteket kan bekymringer for feilbruk ­håndteres slik at flere legemidler som per i dag er reseptpliktige vil være egnet for reseptfrihet. Dette kan også gjelde for allerede reseptfrie legemidler hvor pasienten har behov for mer informasjon for å sikre riktig bruk», heter det i konseptnotatet.  

I notatet skriver Legemiddelverket at en fordeling av merkostnader i forbindelse med innføring av slike risikominimeringstiltak bør fremforhandles mellom aktørene.

«Som tidligere nevnt vil både apotek og MT-innehaver ha økonomiske interesser i at et produkt gjøres reseptfritt. Legemiddelverket antar imidlertid at merkostnadene i stor grad vil bli belastet sluttbruker», står det å lese.

— Kan føre til bedre tilgjengelighet

Under et seminar for ulike pasientorganisa­sjoner i mai i år, tok Ulshagen opp spørsmålet om farmasøytutlevering. Der dro hun blant annet frem at det i fremtiden vil bli et økt press på kapasiteten i helse- og omsorgstjenesten.

Hun mener flere terapiområder kan være aktuelle for egenomsorg dersom farmasøytutlevering blir en realitet, og at farmasøyt­utlevering kan føre til bedre tilgjengelighet for og bedre informasjon til pasientene.

Ulshagen sier til NFT at Legemiddelverket i tildelingsbrevet for 2016 fikk i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede farmasøytutlevering.

— Vi var allerede i gang med å se på vår policy for legemidler uten resept, og da faller utredning av farmasøytutlevering naturlig inn i dette arbeidet.

Legemiddelverket og Ulshagen har holdt på med utredningen i hele år, og har gjort en bred kartlegging.

— Vi har blant annet besøkt andre lands myndigheter og gjort dokumentbaserte ­kartlegginger. Vi har gjort klar en foreløpig ­rapport, men vi har valgt å holde fokuset videre på ­utleveringsspørsmålet, forteller hun.

Legemiddelmyndighetens konseptdokument er sendt ut til aktuelle aktører som de ønsker innspill fra, og disse inviteres til møter i løpet av oktober.

— Det dreier seg om de profe­sjonelle foren­ingene som Farmaceutene, ­Apotekforeningen og Legeforeningen. Etter hvert vil vi også ha innspill fra de ulike pasientorganisasjonene.

Ulshagen forteller at man har vært nødt til å jobbe tverrfaglig med temaet.

— Det er mange aspekter å ta hensyn til, som medisinske, juridiske og sikkerhets­hensyn. Tilsynsavdelingen har også vært involvert, i tillegg til at vi har fått innspill fra regulatorisk kompetanse. 

Ulik ordning i forskjellige land

Ulshagen forteller at farmasøytutlevering ­fungerer på ulike måter i forskjellige andre land.

— Det er veldig få land der farmasøyt­utlevering er en myndighetspålagt kategori. Så langt vi vet, er det bare Tyskland som har det slik. I mange andre land er dette rett og slett en bransje- eller profesjonsstandard, som også blir sett på som et risikominimalisering­stiltak. Det er altså ikke en lovregulert utlevering­skategori, men en standard.

Innad i Legemiddelverket har man også gjort seg opp noen tanker om hvilke legemidler som kan være aktuelle for en slik utleveringsordning.

— Det ble blant annet sett på dette i forbindelse med arbeidet som ble gjort til den siste legemiddelmeldingen. Men dette er nå lagt litt til side. Vi ser for tiden mer på konseptet farmasøytutlevering, og så får vi komme tilbake til hvilke aktører som skal avgjøre hvilke grupper medisiner som skal inngå i en eventuell ordning. Det er heller ikke sikkert resultatet av prosessen blir en liste med aktuelle legemidler, understreker Ulshagen. 

Positiv til enkle barrierer

Kort tid etter at legemiddelmeldingen ble ­lansert skrev medisinstudent Naresh ­Sugandiran i en kronikk i fagbladet ­Journalen, at farmasøyt­utlevering er nødvendig for å møte dagens og fremtidens utfordringer. Han la ­spesielt vekt på utfordringen med at man ikke klarer å øke ­bruken av paracetamol på bekostning av ikke-steroide antiinflam­matoriske ­legemidler (NSAIDs).

«De gir oftere bivirkninger og kan være skadelig i kombinasjon med en rekke andre legemidler», skriver han, og skriver videre at «enkle barrierer» som farmasøytutlevering av NSAIDs og tilhørende samtale mellom farmasøyt og pasient, kan være et viktig aspekt i pasientsikkerhetsperspektivet.

Statssekretær Cecilie Brein-Karlsen (Frp) mente kort tid etter lanseringen av lege­middelmeldingen at forslaget ville åpne for å utrede forskrivningsrett for flere utvalgte helse­personellgrupper, også farmasøyter.

«I den sammenheng kan det være ­hensiktsmessig å vurdere forskrivningsrett for farmasøyter som jobber med klinisk farmasi på sykehus eller i primærhelsetjenesten», uttalte Karlsen.

— Ordningen fungerte utmerket

Under influensapandemien i 2009 fikk ­apotekfarmasøyter tillatelse til å rekvirere influensamedisin på bakgrunn av en ny forskrift som ble hastebehandlet i Stortinget. Administrerende direktør i Apotekforeningen, Per T. Lund, mener det var enighet i etterkant om at ordningen fungerte utmerket.

«Nå, syv år senere, har Stortinget bedt helseministeren utrede det som kalles farmasøytutlevering, en slags rekvirering «light». Nå har Høie bedt Legemiddelverket utrede, og de utreder, så får vi se», skriver han på Apotekforeningens nettsider. 

Fagdirektør Per Kristian Faksvåg i Apotekforeningen forteller at de er i dialog med Legemiddelverket om utredning av en ordning med farmasøytutlevering.

— Vi kommer til å presentere våre synspunkter for dem i et møte i nær fremtid. Detalj­ene i ordningen er noe vi i første omgang vil ­diskutere med Legemiddelverket. Det er fortsatt mange uavklarte spørsmål, sier han til NFT. 

Han understreker allikevel at signalene fra politikerne er tydelige.

— De legger opp til at det skal etableres en ordning med  farmasøytutlevering. Derfor har også HOD gitt Legemiddelverket i oppdrag å utrede farmasøytutlevering. Apotekforeningen hilser disse initiativene velkommen, og mener at farmasøytutlevering vil være et godt svar på noen av de utfordringene helsetjenesten står overfor i årene fremover.

Faksvåg mener at en fremtidig ordning må ha et visst omfang, og befolkningen må oppfatte ordningen som «et skritt i riktig retning». 

— Farmasøytutleveringen må sikre ­faglig kvalitet, og pasientsikkerheten må ­ivaretas. Ordningen må passe inn i fremtidens ­helsetjeneste, som skal være pasientens helsetjeneste.

Ettersom farmasøytutleveringen vil foregå i apotek, mener Faksvåg det er viktig å få klarhet i hvilke rammer som vil bli lagt for ordningen.

— Hvordan vil ordningen bli regulert, hvilke krav vil stilles til kompetanse, til faglig utøvelse, til dokumentasjon og informasjonsdeling, og hvordan vil kravene direkte og indirekte forutsette endringer i apotekenes fagsystemer? spør fagdirektøren.

Innføring av farmasøytutlevering vil ifølge Faksvåg potensielt kreve endringer i apotek som det vil ta tid å få på plass.

— Derfor vil god dialog med myndighetene om tidspunkt for innføring av en slik ordning være veldig viktig.

Han ønsker ikke å legge for mye i resultatene fra spørreundersøkelsen til Kantar TNS.

— Vi vet at det er vanskelig å få pålitelige svar på hypotetiske spørsmål. At omtrent halvparten er positive til en ordning med farmasøytutlevering, velger jeg å tolke som positivt, tatt i betraktning at dette er helt nytt og ukjent for publikum.

Må gjøres på riktig måte

Lederen for Norsk forening for allmennmedisin, Petter Brelin, tror farmasøytutlevering i den formen den er presentert kan være smart for noen legemidler med mye bivirkninger, som for eksempel Paracet.

— For andre legemidler, hvis eksempelvis allergimedisiner, er det neppe nødvendig med en strengere håndtering, sier Brelin til NFT.

Han presiserer at han ikke har noe imot at tilgangen på legemidler som ikke er på resept øker hele tiden, og at vurderingen om et ­legemiddel skal være reseptfritt eller ikke må avgjøres for hvert enkelt legemiddel.

— Om farmasøytutlevering endrer vesentlig på folks bruk av disse legemidlene og om det reduserer skadelig bruk, vet jeg ikke nok om til å kommentere. 

Brelin mener det vil være interessant å bli inkludert i prosessen dersom farmasøyt­utlevering som metode skal vurderes.

— Jeg tror vi kunne kommet med fornuftige innspill til andre parter som er involvert i ­prosessen, påpeker han. 

Mange spørsmål å belyse

Farmaceutenes leder Tove Ytterbø forteller at foreningen har mottatt konseptskissen, og at den er diskutert i Sentralstyret.

— Vi har mange spørsmål vi ønsker å få belyst. Det virker på oss som at dette er et utkast som man ønsker å videreutvikle i ­fellesskap med interessentene. Det er viktig for oss at målet med denne farmasøyttjenesten er å sikre bedre legemiddelbruk både hos den enkelte, men også for samfunnet. Innholdet i tjenesten må utformes slik at farmasøyt­kompetansen brukes utover vanlig kunde/pasient­rådgivning som gjøres i dag, sier Ytterbø, som ser frem til møte med Lege­middelverket om farmasøytutlevering.

(Publisert i NFT nr. 10/2016 side 11-13)