Klinisk praksis for farmasistudenter ved UiT

1. Institutt for farmasi, UiT – Norges arktiske universitet, Tromsø
2. Sykehusapoteket i Tromsø, Sykehusapotek Nord HF 

Det toårige masterprogrammet i farmasi ved UiT – Norges arktiske universitet (UiT) ­startet i 2012 og tar årlig opp inntil 35 studenter. I emnet «Avansert klinisk farmasi» (10 studiepoeng) har studentene sju ukers klinisk praksis blant annet i Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Vi har tidligere beskrevet arbeidet med å etablere dette praksisoppholdet i sykehus (1). Formålet med emnet er at studentene gjennom klinisk praksis, diskusjon og refleksjon skal erverve avanserte kunnskaper, ferdigheter og forståelse for pasientarbeid og kompleksiteten i legemiddelbehandlingen. I emnet skal de lære klinisk farmasøytisk arbeidsmetodikk og hvordan denne kan anvendes i møte med pasienter. Dette er sentralt i den faglige utviklingen for å bli master i farmasi og gir et godt grunnlag for en videre karriere som farmasøyt. 

Struktur av praksistiden

Studentene tilbringer ukentlig tre hele dager i klinikken i løpet av praksistiden. De andre dagene er forbeholdt obligatorisk felles praksisseminar og et annet paralleltgående emne, se figur 1. Studentene fordeles på praksisstedene i par, noe som muliggjør samarbeid og som bidrar til at de føler seg tryggere. 

 

Fordeling av praksisplasser

Tildeling av praksisplasser er forankret i avtale mellom Det helsevitenskapelig fakultet (Helsefak) og praksis­stedene. Helsefak kartlegger hver vår profesjons­utdanningenes behov for praksisplasser og sender ut forespørsel til samarbeidende praksissteder. Praksis­stedene melder tilbake hvor mange studenter de kan ta imot. Ved UNN tar følgende avdelinger/sengeposter vanligvis imot farmasistudentene: Gastrokirurgisk avdeling, Fordøyelse- og nyrepost, Gynekologisk, urologisk, endokrinologisk og plastikkirurgisk sengepost, Blod- og endokrinologisk post, Hjerte-, lunge- og karkirurgisk avdeling, Hjertemedisinsk avdeling, Lunge­medisinsk sengepost, Infeksjonspost, Nevro, hud og revmatologisk sengepost, Nevrokirurgi, øre-nese-hals og øye sengepost, Observasjonsposten, Pasientsentrert helse­tjenesteteam og Ortopedisk avdeling. I tillegg har vi enkelte år hatt studenter ved Avrusning, Barne- og ungdomsavdelingen og Kreftavdelingen. Praksis i primærhelsetjenesten er også meget ønskelig, og vi har derfor et prøveprosjekt med studenter i klinisk praksis i Tromsø kommune, dette omtales i neste artikkel (publiseres trolig i NFT høsten 2020).

Læringsteori og forberedelser før praksis

Masterpraksisen bygger i stor grad på John Deweys sosiokulturelle læringsteori som fremhever at man lærer best gjennom aktiv utøvelse (learning by doing) og påfølgende refleksjon (2). Gjennom bachelor­utdanningen skal studentene ha tilegnet seg kunnskaper og ferdigheter som gjør dem i stand til å identifisere faglige problemstillinger og legemiddelrelaterte problemer, bruke litteraturen kildekritisk for å identifisere relevant informasjon samt gi legemiddel­informasjon til pasienter og annet helsepersonell. Gjennom klinisk praksis lar vi studentene anvende sine grunnkunnskaper samtidig som de erverver mer avanserte kunnskaper og videreutvikler kliniske ferdigheter.

Uken før praksis avholdes obligatorisk undervisning som fokuserer på å sette studentene i stand til å oppnå læringsutbyttene for emnet, men også å utføre arbeidsoppgaver i praksis. Her gis en innføring i ­klinisk arbeidsmetodikk, samt struktur og oppbygging av helsetjenesten, pasientsikkerhet, kommunikasjon, journalsystemer og smittevern. Uken avsluttes med at studentene møter sine praksisveiledere (figur 2).

 

Klinisk praksis og læringsaktiviteter i praksis

Praksisstedet gir føringer for studentenes tilstedevær­else, som normalt er til stede i avdelingene i tidsrommet kl. 07.00–16.00. Aktiviteter som studentene deltar i, eksempelvis morgenmøter og previsitt, er tenkt å speile arbeidet til en klinisk farmasøyt. Praksisstedene er ulike, og innholdet i praksis vil naturligvis fortone seg noe ulikt for studentene. For å imøtekomme denne utfordringen skal alle studenter gjennomføre et minimum av læringsaktiviteter som vist i ramme 1. Gjennomførte læringsaktiviteter gir grunnlag for å få bestått praksis.

I første praksisuke skal studentene bli kjente med praksisstedets daglige drift, rutiner, møteaktiviteter og ansatte, samt starte prosessen med å identifisere hvordan læringsaktivitetene best mulig kan utføres i den kliniske hverdagen. En viktig læringsaktivitet denne uken er «skygging», som innebærer direkte observasjon av hovedsakelig sykepleiere og leger i deres daglige arbeidsoppgaver. Aktiviteten bidrar til at studenten får kjennskap til de ulike yrkesgruppenes arbeidsoppgaver og arbeidsflyt, samt hvordan de samhandler med hverandre. Deretter introduseres læringsaktivitetene, én for én; legemiddelsamstemming (LMS) fra uke 2, legemiddelgjennomgang (LMG) fra uke 3, og legemiddelinformasjon til pasient og personale (LMI) fra uke 4. Alle utføres i henhold til den nasjonalt omforente metodologien Integrated Medicines Management (IMM) (3). Ved å utføre disse aktivitetene kan studentene bidra til å kvalitetssikre legemiddelbruk for den enkelte pasient, samt identifisere egne kunnskapshull som så må fylles enten ved egenstudier, i studiegrupper eller gjennom diskusjon på felles seminarer. Mot slutten av praksistiden tas det sikte på at studentene skal være i stand til å kunne bidra på praksisstedet med alle disse oppgavene. 

I tillegg til de obligatoriske læringsaktivitetene, oppfordres studentene til å delta i arbeid som gjør dem bedre kjent med tjenestene som tilbys på praksisstedet. Dette avtales fortløpende med praksisveileder, og kan inkludere innkomst av pasienter, legemiddelhåndtering, samt ulike avdelingsspesifikke prosedyrer. Praksisstedet og studentene kan fritt avtale og tilrettelegge aktiviteter, så lenge læringsaktivitetene underbygger læringsutbyttene for praksis.

Oppfølging og veiledning i praksis

Tilrettelegging på praksisstedene skjer hovedsakelig via en kontaktperson (normalt fagsykepleier) som har hovedansvar for studentene. Denne ­kontaktpersonen tar imot studentene, viser dem rundt, introduserer dem til andre yrkesgrupper og studenter, hjelper ­studentene med å finne sin plass og fungerer som en slags ­døråpner. Studentene trenger noen som kjenner avdelingen godt for å lettere kunne identifisere både arbeidsoppgaver og arbeidsstrukturer. Et godt samarbeid med legene på praksisstedene er viktig for å få diskutert og løst problemstillinger som studentene identifiserer og for å integrere studenten i det tverrfaglige teamet. 

Farmasifaglig praksisveiledning foretas av kliniske farmasøyter ansatt ved Sykehusapoteket i Tromsø, og som til daglig leverer klinisk farmasøytiske tjenester til UNN. Der hvor klinisk farmasøyt allerede er tilknyttet praksisstedet, er denne studentenes farmasifaglige veileder. Hvis ingen klinisk farmasøyt er tilknyttet praksisstedet, vil en klinisk farmasøyt fra en annen avdeling ha ansvar for veiledning. Farmasøytveilederne har som regel ansvar for 1–2 studentpar som de oppsøker 1–2 ganger ukentlig og ellers er tilgjengelig for per telefon og e-post. Hvert studentpar mottar gjennomsnittlig omtrent 8–10 timers veiledning i løpet av praksisperioden. 

Farmasøytveiledernes oppgaver består i å veilede innenfor kjerneoppgavene LMS, LMG og LMI samt hjelpe studentene med å identifisere en daglig arbeidsstruktur. De veileder i forhold til arbeidsmetodikk, mulige løsningsforslag og videre pasientoppfølging, samt hvordan studenten kommuniserer dette videre både muntlig og skriftlig. Farmasøytveilederne vurderer hvorvidt studentene behersker arbeidsmetodikken gjennom observasjon og diskusjon. Selvstendighet av LMS avgjøres ved observasjon av studenten 1–2 ganger, noe som ofte er nok for å kunne bekrefte at studenten kan benytte skjema, innhente informasjon fra pasient eller annen kilde og kommunisere sine funn videre til det tverrfaglige teamet. Selvstendighet av LMG avgjøres gjennom å diskutere enkeltpasienters legemiddelregime med studentene, vurdere bruk av arbeidsmetodikk, vurdere hvorvidt de identifiserte LRP-er og løsningsforslagene er fornuftige, samt hvordan studenten tar dette opp med den ansvarlige legen. Det er dessverre ikke alltid at farmasøytveilederen er til stede når student diskuterer med ansvarlig lege, og det vil da være legen som har ansvar for diskusjon rundt det studenten presenterer. Farmasøytveilederne leser alle journalnotater og gir tilbakemeldinger før de ferdigstilles i pasientjournal. LMI utføres for det meste i samarbeid med praksisstedet, og farmasøyt­veilederen er ikke mye involvert annet enn ved å diskutere ­informasjonsbehov i løpet av LMS- og LMG-veiledning samt lese og vurdere journalnotat. 

Felles praksisseminarer

Hver uke samles studentene til et obligatorisk tre timers praksisseminar. Seminaret fokuserer hovedsakelig på kasuistikkpresentasjoner fra klinikk og diskusjon av farmakoterapi og arbeidsmetodikk. Faglærere leder seminarene. I tillegg inviteres farmasøytveilederne inn, noe som er spesielt relevant når studenter de selv veileder presenterer kasuistikker. 

Seminaret er viktig for å gi erfaring i kasuistikk­presentasjon, noe som er vanlig i klinisk praksis, ­diskutere og gi påfyll i farmakoterapi, samt trekke felles læring ut av kasuistikkene. Her utfordrer vi ­studentene til å gå dypere inn i legemiddelbehandlingen, forstå laboratorieverdier, prioritere hva som er viktig for ­pasienten å ta tak i, samt presentere på en forståelig måte for medstudenter. Siden studentene jobber på mange ulike avdelinger kommer man i løpet av emnet innom de mest sentrale områdene i farmakoterapien.

Tverrprofesjonell samarbeids­læring (TPS) med studenter fra andre studieretninger

I og med at studenter fra ulike helsefagutdanninger er i praksis samtidig, har praksisperioden vist seg å være et ideelt tidspunkt for TPS-prosjekter. Til nå har en rekke ulike TPS-prosjekter vært gjennomført, hvor det har vært involvert studenter fra både sykepleie, ­medisin, ernæring, radiografi og fysioterapi. Hovedsakelig har prosjektene hatt som formål at studentene skulle utføre konkrete arbeidsoppgaver sammen, for eksempel ta innkomst eller forberede utskrivning av pasient sammen. Det har her vært viktig for studentene å dele egne erfaringer og sette hverandre inn i hvilke arbeidsoppgaver man utfører. Studenterfaringene har vært overordnet positive. Det mest ­velfungerende ­prosjektet har vært der medisinstudent, farmasistudent og sykepleierstudent har tatt imot en pasient sammen og gjort tverrfaglige vurderinger om videre klargjøring og behandling. Det er ikke alle praksisstedene som har ressurser eller tar initiativ til å innlede slike TPS-­prosjekter, hvilket gjør at ikke alle studentene får erfare dette i løpet av sin ­praksisperiode. Det jobbes på et overordnet nivå på Helsefak for å etablere dette for alle praksisstudentene. 

Studentenes bidrag på praksisstedene

Vi har samlet ukentlige data på læringsaktivitetene som utføres av den enkelte student i løpet av praksis­perioden (figur 3). Vi ser at studentenes kapasitet til å utføre de enkelte aktivitetene øker utover i praksis­perioden, men varierer i tråd med hvilken aktivitet de er bedt om å fokusere på. Antall spørsmål fra avdelingen avtar utover i praksisperioden, noe som blant annet henger sammen med at studentene blir mer opptatt med egne arbeidsoppgaver. Den siste uken ser vi en reduksjon i alle oppgaver da studentene avslutter arbeidsoppgaver for å forlate praksisstedet. Arbeidsoppgaven som utføres i minst grad er LMI, da det ­tilsynelatende er vanskeligere å ta fatt i denne oppgaven i klinisk praksis, hvor de selv må oppsøke pasienten, versus i apotek hvor kundene kommer til dem. 

 

I 2017 registrerte vi hva 19 studenter hadde ­jobbet med i løpet av praksisperioden. Fra personalet hadde de totalt registrert 105 spørsmål, hvilket hyppigst omhandlet «Hvilket legemiddel er x?» (n = 18), ­dosering og doseringstidspunkt (n = 12), administrasjon/administrasjonsform (n = 7), interaksjons­problematikk (n = 7) og «bruk og virkning» (n = 6). De hadde til sammen jobbet med 310 pasienter (gjennomsnittlig 16,3/student) som var gjennomsnittlig 68,4 år (range 17–102 år). Hos disse pasientene hadde de utført 247 LMS (gjennomsnittlig 13,0/­student), 205 LMG (gjennomsnittlig 10,8/student), og 119 legemiddelsamtaler (gjennomsnittlig 6,3/­student). Legemiddelsamtalene omhandlet i hovedsak ­inhalasjonsveiledning (n = 16), legemiddelspørsmål fra pasient (n = 46), oppstart av nytt legemiddel (n = 24), og utskrivningssamtale (n = 24). Antall arbeids­oppgaver varierte mellom den enkelte student. Årsaken kan være kompleksiteten av pasientenes sykdommer og studentenes egen arbeidskapasitet. 

Gjennomsnittlig antall arbeidsoppgaver (LMS, LMG og LMI) som ble utført per pasient var 1,8, hvor en, to eller tre av disse oppgavene ble gjennomført for henholdsvis 127 (41,0 %), 115 (37,1 ­%) og 68 (21,9 %) pasienter. Den hyppigste ­kombinasjonen av oppgaver var LMS + LMG (n = 95), etterfulgt av kun LMS (n = 70), alle tre (n = 68), kun LMG (n = 36), kun LMI (n = 21), LMS + LMI (n = 14) og LMG + LMI (n = 6).

Ved LMS hadde studentene identifisert 621 uoverensstemmelser (2,5 per pasient), hvor mer enn 50 ­prosent omhandlet at pasienter brukte et legemiddel som ikke var oppgitt på kurven fra før (figur 4). Ved LMG hadde de identifisert 503 LRP-er (2,5 per ­pasient), hvor den hyppigste LRP omhandlet ­Legemiddelvalg etterfulgt av Interaksjon (figur 5).

 

Erfaringer fra studenter

Emnet og praksisperioden har fått veldig god ­evaluering. Studentene mener at de har et stort læringsutbytte, samt at praksisen stimulerer til å arbeide som klinisk farmasøyt, se uttalelser fra ­studenter i vår første praksisartikkel (1). De ­nevner blant annet at de lærer å «sette ord på faglige ­vurderinger, forklare hva de tenker og formidle sine synspunkter» og å «ha fokus på hele pasienten, at ikke legemidler alltid er det viktigste». Dette dekker blant annet læringsutbyttebeskrivelsene «kan anvende ­klinisk kommunikasjonskunnskap», «kan formidle råd om farmasifaglige problemstillinger, analyser, forskningsresultater og konklusjoner til annet helsepersonell», «kan formidle evidensbasert kunnskap til helsepersonell, legemiddelbrukere og allmennheten», og «kan bidra til optimal legemiddelbehandling for den enkelte pasient» som beskrevet i de Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) (5). 

Overordnet sier de aller fleste studenter at de enten er «veldig tilfreds» eller «tilfreds» med emnet. En av studentene skriver følgende: «Praksistiden på UNN har vært veldig bra, og nå som vi er ferdige skulle jeg ønske at vi skulle være der lengre. Det har gitt oss ­studenter et unikt innblikk i hvordan en sykehusavdeling fungerer, og vi har fått øvd oss masse på ­pasientkontakt, klinisk arbeidsmetodikk og ­kommunikasjon med annet helsepersonell. Praksistiden har også vist meg hva en farmasøyt kan bidra med i et tverrfaglig team med lege og sykepleier, og det er etter min mening tydelig at det er behov for slik kompetanse.»

På spørsmål om «Hvilke aktiviteter i løpet av emnet har gitt deg mest læring?» svarer ­studentene «LMS, LMG, diskusjon/samarbeid med veileder/lege/sykepleier, delta på legemøter og pre­visitter samt å ha pasientkontakt», hvilket dekker ­læringsutbyttebeskrivelsen «kan bidra til optimal legemiddelbehandling for den enkelte pasient ­gjennom tverrfaglig samarbeid» som angitt i RETHOS (5). I tillegg fremheves de ukentlige seminarer som særdeles lærerike og nyttige. Flere ønsker også mer seminartid, hvilket viser at studentene verdsetter ­diskusjon rundt pasientenes legemiddelbehandling og generell farmakoterapi.

Erfaringer fra praksisstedene

Erfaringene fra praksisstedene er udelt positive. De beskriver dette som lærerikt, og melder tilbake at farmasistudentene bidrar i avdelingene og kommer både pasienter og helsepersonell til nytte. Noen fremhever at tilstedeværelse av farmasistudenter gir et annet fokus på legemidler blant personalet. På spørsmål om hva som fungerte godt med å ha farmasistudenter i praksis, svarte praksisstedene blant annet at «studenten har gjort en glimrende jobb, og har samarbeidet godt med de andre ­fagfeltene», «studentene har vist interesse og tatt aktiv del i praksishverdagen sin» og at «studentene er svært selvgående og jobber selvstendig». Under­visningsopplegget som studentene holder verdsettes i stor grad, og de årene hvor dette ikke har vært en obligatorisk oppgave har praksisstedene ­etterlyst dette. Alle praksisstedene svarer hvert år at de ønsker ­farmasistudenter også det påfølgende år.

Utfordringer knyttet til klinisk praksis

Utvikling av undervisning og praksis er en langsiktig og dynamisk prosess som bygger på kunnskap, erfaring samt tilbakemeldinger fra studenter, ­veiledere og praksissted. Det er sjelden alt fungerer optimalt ved første forsøk, og vi har forsøkt ulike tilnærminger både når det gjelder forberedelser før praksis, valg av praksissteder, lengde på praksis, arbeidsoppgaver, veiledning og struktur. Likevel, før store endringer iverksettes er det viktig med refleksjon, langsiktige perspektiver, samt fokus på overordnet mål for studenter, praksissted og farmasifaget som helhet. De årlige evalueringer har stort sett pekt på følgende utfordringer: Samarbeid med leger er på flere av praksisstedene vanskelig å få til. Legene er travle og har begrenset tid til å diskutere med ­studentene, hvilket gjør at studentene ofte ikke får diskutert sine identifiserte problemstillinger med noen som kjenner pasientene. Integrering i avdelingen viser seg flere steder å være en utfordring. Dette kan ha å gjøre med flere faktorer, for eksempel hvorvidt det er fast farmasøyt på avdelingen, at praksistiden kun er 3 dager i uken, at personalet går i skift og er dermed hele tiden i endring, eller lite kapasitet til planlegging og ­oppfølging fra noen avdelingers side. Strukturering av arbeidsdagen er en utfordring for de fleste studenter, men også noe som er meningen at de skal lære i løpet av ­praksisperioden. Som regel har ­studentene etter de sju ukene ­funnet ut av en arbeidsstruktur hvor de får gjort sine arbeids­oppgaver og bidratt på praksis­stedet. Farmasifaglig veiledning ble veldig mye be­dre etter at vi fikk ­farmasøyter fra Sykehus­apoteket inn som veiledere. Likevel, i en ideell verden, skulle farmasøyten vært fast knyttet til praksisstedet og daglig hatt ansvar for å gjennomføre de oppgaver som studentene skulle læres opp i. For lite kunnskap innen farmakoterapi hos noen studenter er en stor utfordring som ikke kan løses på annen måte enn at studentene identifiserer egne kunnskapshull og ­arbeider med å fylle disse. Lesing etter ­praksistid er nødvendig for å kunne nå læringsmålene. Kommunikasjon er utfordrende, og noe vi kunne trent mye mer på før ­studentene gikk ut i praksis. Dette gjelder også skriftlig kommunikasjon i form av journalnotater. Plassmangel og PC-mangel på praksisstedene er en utfordring flere steder. På noen tidspunkter av dagen er det ganske folksomt på vaktrommene, som skal skrive journaler, ­pleieplaner osv. Utfordringen løses i øyeblikket delvis med at ­studentene tar med egne datamaskiner for informasjonssøk, og kun bruker avdelingens data­maskiner når de skal inn i pasientjournalene. 

Oppsummering og videre arbeid

Innføring av klinisk praksis for farmasistudenter på masterprogrammet i farmasi ser ut til å være en ­suksess og vil forbli en viktig del av master­programmet fremover. Likevel, vi må hele tiden videreutvikle praksis, slik at den gir størst mulig læringsutbytte for studentene, imøtekommer helse­tjenestens behov og, ikke minst, er til nytte for ­pasienten. Nøkkelen til en god praksis ligger i et tett samarbeid mellom utdanningsinstitusjon, ­praksisstedene, farmasøyt­veilederne og ­studentene. Tett oppfølging og personlig kontakt med praksisstedene og veilederne i forkant av og under praksisen er ressurskrevende, men ansett som særdeles viktig for en vellykket gjennomføring. En modell med ­kombinerte stillinger mellom ­utdanning- og praksisfelt, som innført i andre fagfelt som ­medisin og ­sykepleie, kan bidra både til å videreutvikle praksisen samt å skape et bedre læringsutbytte for ­studentene. Vi ser også behovet for at farmasøyt­en i større grad inngår i samspillet mellom spesialist- og primær­helsetjenesten når det gjelder legemiddelbehandling og forskrivning. Dette gjør at vi nå også jobber med ­kliniske ­praksisarenaer også i ­kommunehelsetjenesten, der pasientene ­faktisk oppholder seg mesteparten av tiden. I samarbeid med UNN og Tromsø kommune er målet å kunne tilby klinisk praksis for farmasistudentene både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten.
 

REFERANSER

1. Garcia BH, Halvorsen KH. Klinisk praksis – en veletablert undervisningsform i Tromsø. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2020; 3: 30–5.
2. Dewey J, McLellan JA. Applied psychology. An introduction to the principles and practice of education.
3. Major ALS. IMM-modellen til Norge. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 1: 12–4. Tilgjengelig fra: www.farmatid.no/artikler/fag/imm-modellen-til-norge (Søk: 27. mars 2020).
4. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073–6.
5. Kunnskapsdepartementet. Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS). Tilgjengelig fra: www.regjeringen.no/no/tema/utdanning/hoyere-utdanning/utvikling-av-nasjonale-retningslinjerfor-helse--og-sosialfagutdanningene/id2569499/
   (Søk: 30. mars 2020).
    

Takk
Vi ønsker å rette en stor takk til tidligere farmasi­studenter som har vært pionerer for denne nye praksisen, hvilket har vært særdeles viktig for utviklingen. I tillegg takker vi følgende for et utrolig godt og produktivt samarbeid; forelesere fra Institutt for farmasi og UNN, praksiskoordinatorer i UNN og Helsefak, personale på praksisstedene (da spesielt de koordinerende sykepleierne) og Sykehusapoteket i Tromsø (da spesielt farmasøytveilederne). Uten dere ville vi ikke kunne gjennomføre klinisk praksis for våre studenter.  Takk til førsteamanuensis Lars Småbrekke for redaksjonelle innspill på manus og figurer.

(Publisert i NFT nr. 4/2020 side31-37.)