Alderspsykiatrisk enhet Bodø begynte i 2017 å ta farmakogenetiske tester av en gruppe ­pasienter. Da det viste seg at nesten alle ­pasientene de testet hadde genvariasjoner som påvirker hvordan kroppen reagerer på legemidlene, begynte de å teste alle. Før de visste ordet av det drev de et prosjekt som har fått mye oppmerksomhet og enda mer skryt.

— Vi snublet litt inn i det, og så har det bare ballet på seg, smiler farmasøyt Margareth Johanne Kristiansen fra Sykehusapotek Nord som har jobbet på enheten siden 2008.

NFT møter Kristiansen på et møterom med god plass et stykke unna folk inne på Psykisk helse- og rusklinikken like utenfor Bodø sentrum. Bodø har hatt få tilfeller av koronasmitte og hele byen tar smittevern alvorlig. Vi som kommer fra Oslo blir godt, men forsiktig mottatt og må ta til takke med møterom og bakgården – å komme inn på klinikken og møte noen av pasientene som har nytt godt av gentestingen, er det ikke snakk om.

Les også: Russisk rulett å starte medisinering uten gentest

90 prosent hadde avgjørende genvarianter

Det var Margareth Johanne Kristiansen som i ­forbindelse med at hun tok master i klinisk farmasi og hørte foredrag om farmakogenetikk av professor ved Senter for psykofarmakologi, Espen Molden, ble ­interessert i å prøve farmakogenetisk testing ved enheten.

— Det var etter det foredraget hans at jeg kom hit og begynte å snakke om det i sykepleiergruppa og i legegruppa. Jeg snakket om det i mange år, men vi kom i gang til slutt, sier hun.

I 2017 begynte enheten å genteste de pasientene som var vanskelig å behandle – som var trøblet og hadde bivirkninger – og testet rundt halvparten av pasientene. Enheten har åtte plasser og cirka 40 ­innleggelser i året.

— På bakgrunn av resultatene i 2017 som tilsa at 90 prosent av pasientene våre hadde en metabolisme av betydning for legemiddelbehandlingen, så var det lett å få ledelsen med på å begynne med rutinemessig testing av alle. Siden 2018 så har vi gentestet alle når de kommer inn, sier hun.

Les også: Farmakologiske aspekter relatert til bruk av antidepressiva hos eldre

Hverdagsinnovasjon

Etter hvert ballet det videre på seg da de så behovet for å registrere resultatene og opprettet en database, og videre da noen foreslo at de burde søke midler. Plutselig hadde de en million kroner og var i full gang med forskningsprosjektet Individtilpasset dosering og legemiddelvalg i psykisk helsevern og på tvers av omsorgsnivå.

Kristiansen kaller det hverdagsinnovasjon. Gentesting er ikke noe nytt. De bare begynte å bruke det og har økt bruken og systemet rundt sakte, men sikkert. Hun tror den fremgangsmåten ofte fungerer bedre enn å starte med å planlegge et stort prosjekt og alt det innebærer.

— Da kan det bli så omfattende at det stopper i ­startgropa. Det er egentlig bare å starte opp, sier hun idet psykiater og overlege Viola Melvik og spesialsykepleier i psykiatri, Jahn Olav Svartsund, kommer inn med vafler og kaffe og redder journalisten som kommer rett fra flyet og glemte at det var lunsjtid.

Kristiansen benytter muligheten til å skryte av ­prosjektpartner Melvik. I løpet av årene hun prøvde å få i gang testing var det mange leger som var ­interessert og som gikk med på å ta en test nå og da, men det var ingen systematikk i det.

— Da ho Viola kom, så skar ho bare gjennom og sa at det her skal vi gjøre. Og da ble det litt fart i det, slår hun fast.

Melvik smiler, men er ikke sikker på om hun kjenner seg igjen i den beskrivelsen.

— Jeg er ikke særlig kjent for å skjære gjennom, sier hun.

— Skriv «skjære gjennom» med store bokstaver, så skal vi henge det opp, ler Kristiansen.

For pasientens beste

Melvik forklarer at hun tidligere jobbet med voksne psykisk utviklingshemmede som har dårlig språk og høyt forbruk av psykofarmaka. Der var det innarbeidet å ta gentester, og hun kjente nytteverdien av dem.

— Når man har en mulighet til å ta sånne tester, føles det helt feil å ikke gjøre det fordi alternativet er å ta ­valgene uten disse svarene og uten å kjenne ­hvordan de metaboliserer og bryter ned medisiner. Da ­påfører man jo kanskje folk massivt med ­bivirkninger eller lange ­sykehusopphold hvor de venter på ­forbedring, og ­ingenting skjer. Det er jo for pasientens beste, tenker jeg.

Når enheten får en ny pasient, velger hun hvilke ­farmakogenetiske analyser de ønsker å ta, basert på hvilke legemidler pasientene bruker og hvilke ­diagnoser de har. De sender blodprøver og ­medisinlister til Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet og får et svar med kommentarer om hvordan ­pasientens genotyper påvirker de forskjellige legemidlene pasienten bruker. Deretter går de ­gjennom testsvarene og kommentarene og gjør ­tilpasninger i pasientens medisinbruk.

 

Når de har fått et legemiddel utfra CYP-testen, så vet vi at de har fått et medi­kament som i hvert fall potensielt, kan gi dem effekt, og kanskje fokuset på ­medisin blir ­mindre og en kan jobbe mer aktivt med miljøtiltak.

 

CYP-tester

Innen farmakogenetikk letes det ofte etter endringer i genene som koder CYP-enzymene som har en godt dokumentert effekt på omsetting av flere legemidler. Det er flere andre sammenhenger som påvirker ­hvordan kroppen reagerer på legemidler. Disse forskes det på innen farmakogenetikken, og alderspsykiatrisk enhet i Bodø tester dem.

— CYP har blitt litt slengnavnet, men det betyr ikke at vi bare tester for CYP. Det er alle de genene som kan påvirke omdannelsen av legemiddel, enten det er nedbryting av eller opptak av det. Transporterproteiner er blant annet ganske viktige, sier Kristiansen.

— Vi tester det andre også, men hvis en går rundt og sier farmakogenetisk testing, så får du ingen ­venner, så vi kaller det bare for CYP-testing, legger hun til med et smil.

Flere avvik hos alderspsykiatriske pasienter

Siden oppstarten har enheten testet rundt 100 pasienter, og de understreker at det er et lavt tall og de har ikke regnet på om det er signifikante tall. De håper å få muligheten til å forske mer på tallene og ønsker seg en student som kan grave seg mer ned i dem.

— Men trenden er at de pasientene som legges inn her har mer avvik enn normalbefolkningen. Det kan være sånn at de som legges inn hos oss, med lange medisin­lister og langvarige psykiske plager, har en farmako­genetikk som gjør dem vanskelig å behandle hos fastlegen, sier Kristiansen som mener det er argument nok til å ha ­gentesting som rutine.

70 prosent av pasientene de testet i 2018 hadde en genetikk som i avvikende grad påvirket legemiddel­opptaket. Basert på de testene ble det gjort endringer i medisinene til halvparten av dem igjen, altså cirka 35 prosent av pasientene. Grunnen til at de ikke endret hos flere var fordi noen ikke brukte legemidler som ble ­
påvirket av deres genvariasjon, og noen hadde allerede justerte dosene av andre grunner.

Hva som skjer med pasientene videre, har de ikke høye nok tall til å si noe sikkert om, og Kristiansen påpeker at det, spesielt innen psykiatrien, er mange faktorer som påvirker pasientenes tilstand.

— Vi får jo så klart også inn igjen folk som har blitt gentestet. Det viktigeste er at vi kommer raskere i gang med en behandling som kan ha effekt.

Ser betydningen

Kristiansen mener også de har sett nok konkrete ­eksempler på at det har en betydning. Hun forteller at de ­testet konsentrasjonene av et legemiddel i blodet til en ­pasient som kom inn. Konsentrasjonen var på null, og de ­mistenkte at pasienten hadde glemt å ta medisinen, men de tok også en gentest.

— Det viste seg at hun var en ultrarask omdanner, så hun hadde ikke effekt. Kroppen hennes skilte ut ­medisinen så raskt at vi fikk ikke målt den.

En annen pasient ble mistenkt for å ta mer enn hun sa, fordi konsentrasjonen var skyhøy.

— Men hun hadde en metabolisme som tilsier at hun hadde null omdannelse av legemidlet, noe som førte til opphopning og langvarig effekt.

Medisiner ikke alt, men viktig å få rett medisin

Psykiatrisk sykepleier Svartsund, som har tett kontakt med pasientene over tid, føler også at det er mindre ­problemer og bivirkninger nå enn det var før, men ­understreker at det er vanskelig å vite hva det skyldes.

— Det er så mange ting som spiller inn. Bare det å komme på sykehus å få struktur i hverdagen og folk som tar deg med på aktiviteter og har tid til å prate med deg og hjelpe deg, betyr mye, mener han.

— Men det er likevel ikke mindre viktig at de får de rette medisinene, sier han og viser til at det i psykiatrien ofte går mye tid til å prøve seg frem med medisiner.

— Når de har fått et legemiddel utfra CYP-testen, så vet vi at de har fått et medikament som i hvert fall ­potensielt, kan gi dem effekt, og kanskje fokuset på medisin blir mindre og en kan jobbe mer aktivt med miljøtiltak.

Manglende kunnskap

Etter å ha brukt CYP-tester en periode innså de at ­kunnskapsnivået om bruken var lav blant leger og at det mangler gode rutiner for å registrere resultatene.

— Vi begynte å skrive inn resultatene i epikriser, og det hendte at vi fikk sure telefoner fra fastleger som lurte på hva for noe rare greier vi hadde begynt med, og det var sånn det prosjektet utviklet seg; for da så vi et behov for å spre informasjon, sier Kristiansen.

Som en del av prosjektet har de brukt mye ressurser på å få ut informasjon.

De har gitt undervisning til pasienter, holdt foredrag for folk utenfor helsevesenet på kulturhuset, snakket om det på alle avdelingene på sykehuset, de er rundt og snakker med fastleger, og da NFT var på besøk hadde Kristiansen akkurat holdt foredrag for sykepleierne på medisinsk klinikk.

— Vi prøver å spre det så godt vi kan og sniker inn informasjon der vi kommer til, rundt middagsbordet og i selskap, sier hun og legger til at de får god respons og mange får aha-opplevelser, når hun forklarer sammenhengene.

— Det er så artig tema å foredra om, for det er så ­konkret og anvendelig; alle kjenner noen som ikke har effekt og de ikke har skjønt hvorfor. Det er veldig lett å gjøre det pasientnært, og de blir veldig fort engasjert.

Innovasjonspris

Innsatsen deres har blitt lagt merke til. Annet ­helse­personell de møter er nå mer interessert i ­testene, og i januar fikk de Helse Nords innovasjonspris for prosjektet.

— Det var jo overraskende og artig, smiler Melvik.

— Det var veldig hyggelig, sier Kristiansen og føyer til at det beste med prisen var den fine tilbake­meldingen fra brukerrepresentanten som skrøt av at de hadde ­forbedret et område for en pasientgruppe en ikke så ofte har fokus på.

Skrekkelig å skulle slutte med tester

Prosjektet går ut i år, men de har ingen planer om å slutte med testingen.

— Det ville vært skrekkelig å skulle gå tilbake til det gamle og ikke gjøre det når du vet mulighetene finnes, sier Melvik som heller ikke tror det er et tema siden de har gode resultater og lave kostnader.

— Testen koster litt over 1000 kroner, og et ­gjennomsnittlig sykehusopphold koster 40 000 i ­døgnet. Så hvis vi kan forkorte et opphold ved å ikke bruke et ­medikament som pasienten ikke er i stand til å ­transportere inn i cellen eller bryte ned på en ­hensiktsmessig måte, så er det fort tjent inn.

Kristiansen stemmer i og anser prosjektet for å være over i drift.

— Det er etablerte rutiner uavhengig av prosjektet.

Trenger bedre systemer

Selv om farmakogenetisk testing har blitt brukt i flere tiår, mangler det gode systemer for det i helse­vesenet. ­Gruppen fra Bodø ser forbedring ved at noen ­viktige avvik nå kan legges inn som kritisk informasjon i kjernejournalen.

— Men lagring og rebruk av data er et problem, ­påpeker Kristiansen.

Når de tester, skriver de det inn i epikrisen, men det er ikke alltid leger har eller tar seg tid til å lese den ­grundig, og det kan ende med at de benytter legemidler som ­pasienten ikke reagerer bra på eller at de tar en ny test.

Det mangler også en oversiktlig måte å sjekke om et legemiddel kan bli påvirket av genvariasjoner eller hva en genvariasjon betyr for et legemiddel.

— Det er ikke satt i et system i Norge. I Felles­katalogen, som er Bibelen hvor du slår opp og finner ut hva er doseringen, så er det vel kun for ett legemiddel det står ­hvordan du skal dosere det med den og den ­genotypen. Så legene mangler et hjelpemiddel til å navigere.

Må bli naturlig med farmakogenetiske tester

Kristiansen mener det gjenstår mye arbeid for å få det inn i rutiner og tankesett.

— Det er en del legemidler det ikke ville falt inn noen å starte med uten å måle nyrefunksjonen og forholde seg til det svaret når en doserer. Vi tenker at med en del legemidler, er det utenkelig å starte opp uten å ta en gentest, sier hun og får støtte av Melvik.

— Det er sikkert noe som må drøftes i andre fora enn akkurat her, men det dreier seg om at det må bli like ­naturlig å tenke på det farmakogenetiske som det er å tenke på at et legemiddel har forskjellige doser ved ­forskjellige indikasjoner.

(Publisert i NFT nr. 9/2020 side 25-27)