På et stort anlegg for produksjon av ­virkestoffer til antibiotika i Asia, oppstår det en eksplosjonsartet brann som rammer store deler av virksomheten. Eierne varsler ikke myndighetene om driftsforstyrrelsene. Fabrikken er en av få ­produsenter av ­virkestoff på verdensbasis, og legemiddelfirmaene er avhengige av ­stabil produksjon.
Samtidig oppstår det store problemer hos en av de største produsentene av insulin til Europa når anlegget blir kontaminert. ­Viktige produkter blir trukket fra markedet, og det blir full stans i produktlinjen.
Hele Europa rammes av hendelsene. Når ryktene går om at enkelte europeiske land har begynt å gå tom for insulin, begynner ­nordmenn med diabetes type 1 å hamstre inn insulin fra apotekene, og lagrene tømmes på få dager.
Myndighetene undersøker alternative ­leverandører av legemidler, men mange andre land er i samme situasjon, og ettersom Norge utgjør et svært lite marked, ­prioriteres vi ikke av legemiddelfirmaene til tross for betalingsvilje.
Av 30 000 norske pasienter med diabetes type 1, vil 3000 av disse gå tomme for insulin i løpet av tre uker. Mangelen på enkelte typer antibiotika rammer også ­pasienter med alvorlige infeksjoner eller nedsatt immunforsvar.

Grundig gjennomgang

Scenarioet over beskrives i større detalj i rapporten «Risikoanalyse av legemiddelmangel» (se illustrasjon), der Direktoratet for samfunnsikkerhet og beredskap (DSB) har tatt for seg krisescenarioer for 2018, og analysert alvorlige hendelser som kan ramme Norge dersom det oppstår alvorlig legemiddelmangel. Rapporten er laget i samarbeid med blant andre Helsedirektoratet, Legemiddelverket og Nasjonalt senter for legemiddelmangel og legemiddelberedskap i spesialisthelsetjenesten.
I 2016 var det registrert 191 meldinger om leveringssvikt av legemidler i Norge, men på bare ett år steg dette tallet kraftig, og i 2017 var det 358 registrerte meldinger. Det er nær en dobling av registrerte mangelsituasjoner på kun ett år.

— Middels sannsynlighet for alvorlig legemiddelmangel

I rapporten har DSB analysert og vurdert hvor sannsynlig det er at scenarioet vil skje, og hvor sannsynlig det er at det vil føre til svikt i legemiddelforsyningen til Norge. Det vises til at norske myndigheter har en viss nasjonal beredskap mot legemiddelmangel, men liten kontroll over den internasjonale produksjonen og logistikken.
«Forutsetningene for svikt i legemiddel­forsyningen til Norge vurderes derfor i stor grad å være til stede. Eksisterende nasjonal beredskap reduserer imidlertid sannsynligheten for en alvorlig mangelsituasjon noe», skriver DSB, og konkluderer:
«Konklusjonen i denne analysen er at det er middels sannsynlig at en alvorlig ­legemiddelmangel som beskrives i ­scenarioet, vil inntreffe i Norge. «Middels sannsynlig» innebærer 40–60 prosent sannsynlighet i løpet av 50 år.»
DSB mener også det er mer enn 90 prosent sannsynlig at et scenario som det som er brukt i analysen vil kunne oppstå i løpet av de neste 50 årene.  

— Over 90 prosent av pasientene vil dø

Alvorlig legemiddelmangel vil spesielt ramme pasienter med diabetes type 1, organtransplanterte, dialysepasienter og pasienter med
alvorlige infeksjoner, som for eksempel hjernehinnebetennelse.
«Over 90 prosent av pasientene vil dø eller trenge sykehusinnleggelse i løpet av seks måneder. Uten antibiotisk behandling vil for eksempel praktisk talt alle pasienter med ­hjernehinnebetennelse dø i løpet av kort tid», er DSBs dystre dom.
Tilgangen til insulin for en spesiell ­pasientgruppe er også svært viktig.
«Hos pasienter med type 1 diabetes ­stopper etter hvert insulinproduksjonen helt opp, og de må ha tilførsel av insulin for å overleve ­gjennom injeksjoner eller fra en insulinpumpe.» Dersom man regner ­pasienter med både ­diabetes type 1 og type 2, brukte totalt 64 000
pasienter insulin i 2016. Hvis ­apotekene ­tømmes for insulin i løpet av tre uker, vil i underkant av 9000 diabetikere rammes av mangel på insulin, ifølge rapporten.
Dersom pasienter tømmer grossist­enes beredskapslagre, og nye forsyninger av insulin ikke er mulig, vil situasjonen for pasienter med diabetes type 1 bli dramatisk forverret.
«De som har hatt diabetes i lengre tid, og har liten eller ingen egenproduksjon, vil trolig ikke overleve insulinmangel i to uker. Det vil dermed oppstå et stort antall ­dødsfall i løpet av kort tid etter at apotekene går tomme for insulin.»

— Svært store konsekvenser for liv og helse

Konklusjonen DSB trekker i rapporten er ­r­ystende lesning.
«Totalt sett antar vi at legemiddelmangelen i scenarioet vil føre til 2500 dødsfall og 8000 alvorlig syke. Dette er svært store ­konsekvenser for liv og helse (5 på en skala fra 1–5).» Viktige forutsetninger for dette verst ­tenkelige scenarioet er at det er insulin og antibiotika som mangler, og at legemiddelmangelen varer i tre uker. Det skal heller ikke være mulig å skaffe legemidlene fra andre land i denne perioden, ei heller alternativ behandling, og mangelen må føre til hamstring.  

Vil koste flere milliarder kroner

Det gitte scenarioet vil også gi Norge store økonomiske påkjenninger. DSB mener de samlede sykehusrelaterte kostnadene for mangelen på insulin og antibiotika vil ligge på drøyt 2,2 milliarder kroner, og betegner dette som store økonomiske konsekvenser (4 på en skala fra 1–5). Dette er ikke beregnet med kostnadene for ekstra bemanning.

Tiltak kan redusere sannsynlighet

I risikoanalysen har DSB også vurdert mulige tiltak for å redusere sannsynlig­heten for at Norge skulle oppleve slik alvorlig ­legemiddelmangel som beskrives i scenarioet. Blant annet understrekes det at et mulig tiltak vil være å inngå gjensidig forpliktende avtaler mellom europeiske land for å hjelpe hverandre ved nasjonal legemiddelmangel.
«Helsemyndighetene kan stille krav til større lagre hos grossistene i anbuds­konkurransene (flere legemidler / mer av enkelte legemidler). Økt lagerhold vil ikke løse problemet med legemiddelmangel, men vil gi myndighetene bedre tid til å håndtere situasjonen.» Et annet tiltak som foreslås er at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) innfører salgsstopp for ­apotek og grossister for å unngå hamstring av legemidler.
Når det gjelder konsekvensreduserende tiltak, foreslår DSB å for eksempel opprette SMS-varsling for pasien­tgrupper som er spesielt utsatte ved forskjellige typer legemiddelmangel. Legemiddelverket og Direktoratet for e-helse skal allerede ha utredet et slikt system.
«HOD har gitt Legemiddelverket i oppdrag å utrede hjemmelsgrunnlag for en nasjonal ­rasjonering av legemidler, ­spesielt med henblikk på primærhelsetjenesten. Det kan f.eks. være at apotekene ikke får ­utlevere legemidler for hele reseptperioden (ofte tre måneder) for å hindre hamstring», står det skrevet i et annet tiltak.

— Manglende gjennomsiktighet

DSB peker på den komplekse internasjonale legemiddelkjeden som en av hovedgrunnene til at det er vanskelig å kunne spore opp når man vil støte på leveringssvikt i de ulike land.
«Spesielt råstoff- og virkestoffproduksjon­en preges av forretningshemmeligheter og ­­manglende gjennomsiktighet. Det er dermed ­vanskelig å oppdage uønskede hendelser som kan føre til legemiddelmangel i et tidlig ledd i forsyningskjeden», skriver de innledningsvis i rapporten.
Omtrent all tilvirkning av legemidler i Norge er avhengig av importerte råstoff eller virkestoff. Ifølge rapporten består ­legemiddelproduksjon i Norge i dag stort sett av produksjon av komponenter til ­legemidler som eksporteres for ferdig­s­tilling i et annet land. Utenom dette har ­sykehusapotekene og apotekene, blant annet gjennom Serviceproduksjon AS, adgang til å tilvirke legemidler som ikke er tilgjengelig fra legemiddelindustrien.
Ved svikt i forsyningen av legemidler til Norge har vi ingen muligheter til å ­produsere nødvendige legemidler uten import av ­virkestoffer. Vi mangler også i stor grad utstyr og kompetanse til egenproduksjon. Selv med tilgang til virkestoff vil det ta lang tid å starte opp norsk produksjon.

Få firmaer med store markedsandeler

I rapporten bemerkes det at noen få legemiddelfirmaer har svært store markedsandeler for grupper av legemidler. Blant annet trekkes det frem at det danske selskapet Novo Nordisk står for halvparten av verdens insulinproduksjon.
«Ved mangelsituasjoner kan stor ­markedsmakt føre til store prisoppganger og at legemidlene selges til de største ­markedene», står det skrevet.

— Store beredskapslagre er ikke løsningen

Innad i det norske helsevesenet skal det ifølge DSB være enighet om at store beredskaps­lagre ikke løser problemene med legemiddel­mangel. Tidligere forvaltet ­Helsedirektoratet store nasjonale beredskapslagre for ­spesialist- og primær­helsetjenesten, men disse ble ­avviklet av praktiske og økonomiske årsaker. Store deler av lageret måtte den gangen ­destrueres ettersom legemidlene hadde gått ut på dato.
Etter avviklingen av nasjonale beredskaps­lagre har nå de regionale helseforetakene (RHF-ene) og det enkelte sykehus fått ansvar for å holde beredskapslagring av legemidler.
Alliance Healthcare Norge AS har som ­legemiddelgrossist for helseforetakene i ­perioden 2015–2018 ansvar for å opp­rettholde et utvidet lager av legemidler som er oppført på sykehusapotekenes ­kritiske liste.
«I forhandlinger sommeren 2017 ble det bestemt at sykehusgrossisten skal etablere et beredskapslager til en verdi av 20 mill. kroner i tillegg til det ordinære lageret.»
Legemiddelgrossister som leverer til ­apotek må holde et ­beredskapslager av viktige legemidler i 15 legemiddel­grupper som skal tilsvare to måneders ordinær omsetning. Dette gjelder blant annet ­blodfortynnende legemidler, legemidler til behandling av diabetes, ­allergisk sjokk, hiv og tuberkulose.
Folkehelseinstituttet har beredskapslagre for omlag seks måneders normalt ­forbruk av alle vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet samt andre spesielt viktige vaksiner og immunglobuliner. For øvrige vaksiner rekker lageret for omtrent fire måneders normalt forbruk.
Forsvaret inngikk i år en beredskaps­avtale med Curida AS (se NFT  6/2018), og det norske legemiddelfirmaet skal produsere et utvalg flytende legemidler og infusjonsvæske for Forsvaret ved behov. I tillegg skal selskapet sørge for et farmasøytisk råvarelager.

Halvparten av kommunene har ikke vurdert problemstillingen

DSBs kommuneundersøkelse fra 2018 viste at rundt halvparten av ­kommunene ikke har vurdert hva de skal gjøre dersom det oppstår en alvorlig legemiddelmangel i kommunen. Den andre halvparten har ­diskutert problemstillingen. De som har vurdert legemiddel­mangel, ­svarer at de har egen beredskapsplan for helsemessig og sosial ­beredskap eller vurderinger foretatt av kommuneoverlege eller ute i institu­sjonene. Samarbeid med lokale sykehus og apotek nevnes også.
Svarene tyder på at mange kommuner mener at omfattende ­lege­middelmangel er et nasjonalt ansvar, og vanlige ­utfordringer som ­beskrives av kommunene i under­søkelsen er kort holdbarhetstid for ­lagring. Undersøkelsen tyder også på at de fleste kommunene kan håndtere mindre ­mangelsituasjoner lokalt, men ved alvorlige mangler er de avhengige av nasjonal ­håndtering. DSB sitter også igjen med inntrykket av at kommunene har et behov om økt kunnskap om hva nasjonal ­lege­middelmangel innebærer.
Det finnes per i dag ingen nasjonale føringer som fastslår hvordan pasienter skal ­prioriteres ved mangel på legemidler, og Legemiddel­verket kan i dag råde ­apotek og fastleger om hvordan de skal ­rasjonere legemidler ved knapphet i allmennhelsetjenesten.

Har vært nære på

Helsemyndighetene mener at det de siste årene har vært flere ­hendelser som kan betegnes som «svært nære» en alvorlig ­mangelsituasjon, men som har løst seg «i siste liten».
«I 2015 var det en alvorlig mangel på antibiotikumet meropenem til behandling av alvorlige infeksjoner i akutt- og intensivmedisin. I juli 2017 var det mangel på acetylsalisylsyre enterotabletter, som brukes for å ­redusere risikoen for blodproppdannelse og forhindre hjerteinfarkt, ­hjerneslag og hjerte- og karsykdommer. Det var 368 000 nordmenn som fikk disse medisinene i 2016, og et avbrudd i behandlingen ville vært svært alvorlig for enkelte pasienter.»
Nasjonalt senter for legemiddelmangel og legemiddelberedskap i ­spesialisthelsetjenesten (Mangelsenteret), som ble etablert ved Oslo ­universitetssykehus i 2016, ­lanserte i 2017 sin nye nettside. Der kan man få oversikt over pågående mangelsituasjoner og anbefalinger om tiltak. Årsak til leveringssvikt og forventet varighet er også tilgjengelig informasjon.
■

(Publisert i NFT nr. 7/2018 s. 11-13.)