13. juni varslet Helsedirektoratet om en kritisk feil hvor legemiddeldosering ble endret fra sjeldnere enn daglig til daglig når legemidlene ble hentet inn fra Reseptformidleren til pasientjournaler og kurvesystemer. Det berørte flere legemidler, deriblant – og kanskje mest skummelt – metotrexat. 

Feilen skyldes en programmeringsfeil i et pasientjournalsystem og fikk rulle og gå i minst tre år uten at leverandøren, EG, som eier pasientjournalen Infodoc Plenario, selv oppdaget det. Det kan ikke utelukkes at eldre resepter er berørt da dataene slettes etter tre år. 

Det måtte en farmasøyt til for å oppdage feilen og varsle om den. Les om hvordan farmasøyt Anne-Marie Vingdal Tessem oppdaget feilen og hvor skuffet hun er over at feilen slapp gjennom farmasøytkontroll i apotek her. 

Svak kvalitets-, pasient, og informasjonssikkerhet

Nå har konsulentene i A-2 levert en uavhengig læringsrapport om hendelsen på oppdrag for Helsedirektoratet.

«Undersøkelsen har avdekket svakheter i e-reseptkjeden med hensyn til kvalitetssikring, pasientsikkerhet og informasjonssikkerhet. Den tekniske feilen i et av EPJ-systemene kunne ha vært unngått, samt ha blitt oppdaget tidligere dersom bedre test- og valideringsrutiner hadde vært på plass.» slår de fast i rapporten.

Konsulentene påpeker også at det er manglende samhandling mellom tekniske og helsefaglige vurderinger og foreslår grep. 

«Dette innebærer blant annet en mer helhetlig tilnærming med bedre samarbeid og koordinering på tvers av aktører i e-reseptkjeden, samt økt regulatorisk oppfølgning.»

Helsedirektoratet er glad feilen ikke skadet pasienter

Ifølge divisjonsdirektør Lucie Aunan i Helsedirektoratet vil nå Helsedirektoratet og Norsk helsenett studere rapporten for å vurdere funnene og anbefalingene.

— Helsedirektoratet er glade for at feilen vart oppdaga og er retta, sier Aunan på direktoratets nettsider.

Feilsøking avdekte at feilen rammet over 6000 e-resepter over tre år. Per 13. desember 2024 var det fremdeles registrert 1967 resepter med feil dosering i reseptformidleren. 

Aunan er glad for å kunne slå fast at gode kontrollrutiner hos helsepersonell førte til at feilen ikke fikk alvorlige konsekvenser og at det ikke er noen kjente tilfeller av at doseringsfeilen har medført feil legemiddelbruk.

Manglende IKT-tekniske sikkerhetsbarrierer

Hovedfunnene i rapporten er:

  • ulik forståelse av hvilke faktorer som påvirker pasientsikkerhet og informasjonssikkerhet i e-reseptkjeden
  • manglende IKT-tekniske sikkerhetsbarrierer – fravær av tilstrekkelige valideringsmekanismer mellom ulike aktører i e-reseptkjeden, inkludert RF
  • utilstrekkelig regulering og tilsyn – manglende regelverk, krav og tilsynsmyndighet for IKT-systemer i e-reseptkjeden
  • begrenset samarbeid og samhandling – sviktende koordinering mellom de involverte aktørene i e-reseptkjeden
  • uklare ansvarsforhold – utydelige rolle- og ansvarsfordelinger mellom aktørene i e-reseptkjeden