I desember 2024 fikk en pasient i en omsorgsbolig i Oslo kommune utdelt legemidlet Klozapin som tilhørte en annen pasient. Da feilen ble oppdaget og ansatte kontaktet legevakten, ble det gitt feil informasjon om dosen. Legevakten ble fortalt at pasienten fikk 100 mg, mens pasienten fikk 400 mg. Legevakten og ansvarssykepleier, som også ble kontaktet, vurderte det som at det ikke var behov for ytterligere tiltak. 

Neste morgen ble pasienten funnet død i boligen. 

LES OGSÅ: Oslo rygger inn i legemiddelfremtiden

Fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Statens helsetilsyn mottok varsel om hendelsen, gjennomførte tilsyn og la ut rapport fra hendelsen i juli i år. Der slår de fast at beboeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

«Beboeren fikk utdelt et potent legemiddel, som skulle vært gitt en annen beboer. Dette er ikke i samsvar med kravet om at legemiddel gis til riktig bruker, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte Til tross for at feilutleveringen ble oppdaget, ble det ikke iverksatt tiltak for å følge opp beboeren. Det skyldtes feil og mangler i kommunikasjonen mellom de involverte.» står det i rapporten. 

LES OGSÅ: Pasient fikk feil legemiddel og døde etter sykepleier forvekslet rom

Ikke en isolert hendelse

Gjennomgangen av hendelsen avdekket at feilen ikke var en isolert hendelse, men omtales som et symptom på mer omfattende mangler i tilretteleggingen og styringen av helsehjelpen og at bydelen ikke hadde sikret forsvarlige rammer for utdeling av legemidler.

Videre kom Helsetilsynet til at kommunen ikke hadde ikke god nok beredskap for forsvarlig håndtering da det ble oppdaget at beboeren hadde fått utlevert feil legemiddel. 

De påpeker også at informasjon om tidligere avvik i legemiddelhåndteringen ikke hadde medført forbedring av pasient- og brukersikkerheten i tilstrekkelig grad.

Bydelen erkjenner feil

Avdelingsdirektør Hanne Syse ved Helse og Mestring i bydel Grünerløkka, som hadde ansvar for beboeren, bekrefter til Avisa Oslo at systemene deres ikke har vært gode nok.

— Dette er en svært alvorlig hendelse for brukere, pårørende og de ansatte. Hendelsen har preget oss alle og det er brukt mye tid på å støtte både enkeltansatte og organisasjonen i etterkant av hendelsen, sier hun på ao.no.

Oslo kommune har få kommunefarmasøyter i forhold til mange mindre kommuner. Flere bydeler har også kuttet farmasøytstillingen sin: Les om det her: Ullern og Nordstrand kutter farmasøyt

Les om en kommune som tenker litt annerledes her: Mirakelfarmasøytene i Tromsø

Mange avvik i legemiddelhåndteringen

Helsetilsynet vektlegger at legemiddelhåndtering er et sentralt område for hjemmetjenestene, og at de har fått informasjon om at dette over flere år har vært et område med mange registrerte avvik i tjenesten. 

«Vi har konkludert med at tjenestene ikke ble planlagt, gjennomført, evaluert eller korrigert i henhold til lov- og forskriftskrav.»

Tilsynet viste at det ikke var sørget for at beboere i omsorgsboligen med vedtak om legemiddelutdeling mottok forsvarlige helsetjenester. Helsetilsynet viser til mangler på flere områder.

«Samlet vurderer vi at manglene vi fant utgjør en risiko i tjenesten for gjentakelse av feil i legemiddelhåndteringen.»

Helsetilsynet peker på mangler ved:

  • praksis for utdeling av legemidler

Tilsynet viste uklare rutiner for utdeling av legemidler, med flere skriftlige kilder som ikke alltid var samstemte, at logistikken for utdeling av legemidler i boligen skapte en situasjon hvor risikoen for feil var betydelig og at praksisen ikke var evaluert.

  • kompetanse og opplæring 

Helsetilsynet vurderer at det er identifisert mangler i den strukturerte opplæringen i omsorgsboligen og hjemmetjenestene generelt, blant annet når det gjelder systemer for dokumentering og legemiddelhåndtering. 

«I samtaler fikk vi høre at det kunne være vanskelig for ansatte å innrømme at de ikke behersket systemene som forventet. Vi fikk opplyst at opplæringen varierte fra tjenestested til tjenestested. Noen ansatte lærte systemene ved å prøve seg frem på egenhånd, noe som kan føre til usikkerhet og feil. Vi fikk også høre at opplæringen noen ganger ble gitt av ekstravakter som kanskje ikke hadde full oversikt. Vi fikk også høre at ikke alle ansatte visste om opplæringsplanene eller hvor de ansatte kunne finne dem. Det er også uklart hvem som hadde ansvar for opplæringen og for hvordan den skulle gjennomføres. Forholdene viser samlet at eksisterende opplæringsplaner ikke ble brukt systematisk.»

I tillegg var det begrenset teoretisk opplæring i farmakologi.

«Utilstrekkelig farmakologisk kunnskap hos helsepersonell som håndterer legemidler svekker pasientsikkerheten.»

  • kommunikasjon og samhandling

Gjennomgangen viste at tjenestene var tilrettelagt på en måte som ga risiko for at informasjon ikke ble formidlet videre, eventuelt ikke formidlet videre korrekt.

«Det mangler en felles forståelse for hvor man skal finne eller formidle viktige beskjeder.» skriver Helsetilsynet.

«I den alvorlige hendelsen ble ikke alle deler av kommunikasjonen dokumentert, og i samtaler ved tilsynet kom det frem at det hadde vært uklarheter knyttet til hvem som hadde ansvar for hva, og hvilke roller de ulike involverte hadde når det gjaldt dokumentasjon.»

  • ansvarslinjer

Gjennomgangen viste at det ikke var klarhet i ansvarslinjer, verken i håndteringen av situasjonen i forbindelse med den alvorlige hendelsen, og mer generelt knyttet til rollen som ansvarsvakt. 

  • evaluering og kvalitetsarbeid

Vurderingen av kvalitetsarbeidet i organisasjonen viser flere områder hvor forventningene til god praksis og gjeldende krav ikke er oppfylt. 

Det var ikke gjort ROS -analyser av legemiddelhåndtering generelt eller for legemidler med særlig risiko selv om man var oppmerksom på at legemiddelhåndtering var et område med høy risiko, blant annet som følge av at svikt og feil i legemiddelhåndteringen gjennom flere år hadde vært hyppigst årsak til meldte avvik.

Det kom også frem mangler i avvikshåndteringen, at avvik ikke alltid ble meldt og at det var uklarhet blant de ansatte om hva som utgjør et avvik. 

«Det gir grunn til å tenke at det i realiteten er langt flere avvikshendelser enn de som var meldt.»

Jobbet bra etter den alvorlige hendelsen

Helsetilsynet understreker at bydelen og kommunen har jobbet bra i etterkant av den alvorlige hendelsen, og det eriverksatt flere tiltak for å forbedre legemiddelhåndteringen og styrke ansattes kompetanse. Tilsynet er derfor avsluttet.

«Vi har kommet til at de tiltakene XXXX har redegjort for til oss, vil på en tilfredsstillende måte kunne bidra til å redusere de risikoområdene i tjenesten som vi har pekt på ovenfor i rapporten.»