Legemiddelrelaterte problemer hos pasienter på sykehus – en utfordring i moderne medisin

Tekst: Kirsten K. Viktil, cand.pharm. og PhD, Diakonhjemmet
sykehusapotek, og Institutt for farmakoterapi, Universitetet i Oslo

Bakgrunn
Legemidler er en meget viktig innsatsfaktor i helsevesenet. De er viktige for å behandle og forebygge sykdom, samt at de kan bidra til bedre livskvalitet. Men det er store utfordringer knyttet til legemiddelbruk. Dette skyldes blant annet følgende: Vi har flere potente legemidler enn tidligere, flere sykdommer enn tidligere kan behandles med legemidler og ifølge retningslinjer bør det brukes flere legemidler for én og samme sykdom. Videre er det en økende andel eldre i befolkningen, og de har ofte flere sykdommer som krever legemiddelbehandling. Alle disse utfordringene kan medføre at legemiddelrelaterte problem (LRP) kan oppstå. Et LRP defineres som «An event or circumstance involving drug therapy that actually or potentially interferes with desired health outcome» (1) oversatt til norsk: «En hendelse eller et forhold i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (2).

Det er kjent at LRP kan gi en rekke negative konsekvenser som morbiditet, mortalitet og redusert livskvalitet samt økte kostnader for enkeltpasienten og for samfunnet. Internasjonale studier angir ulike frekvenser for forekomst av LRP, noe som bl.a. skyldes at studiene er gjort i ulike settinger, for eksempel bare på intensivavdelinger på sykehus, bare blant eldre > 75 år, eller studiene har kun undersøkt utvalgte typer LRP som for eksempel bivirkninger. Dette, samt at helsesystemene er forskjellig fra land til land, gjør at vi ikke direkte kan overføre internasjonale funn til norske forhold. Vi ønsket derfor å studere ulike aspekter av LRP ved norske sykehus.

Metode og datagrunnlag
Kliniske farmasøyter ved ulike avdelinger (avdeling for geriatri, lungesykdommer, hjerte-karsykdommer og revmatologi) ved fem sykehus i Norge identifiserte prospektivt LRP blant 827 pasienter basert på informasjon fra pasientjournal (legemiddelkurve, sykdomshistorie, årsak til innleggelse, laboratorieprøver og andre prøvesvar), samt ved informasjon fra tverrfaglige morgenmøter (previsitt) hvor hver enkelt pasients diagnose, terapi og oppfølging ble diskutert («standardmetode»). Identifiserte LRP ble tatt opp til diskusjon av klinisk farmasøyt med resten av behandlingsteamet. Det ble registrert hvorvidt farmasøytens forslag til løsning på LRP ble fulgt opp av lege. Et kvalitetsteam vurderte klinisk signifikans av de identifiserte LRP.

I et eget arbeid ble omfang av polyfarmasi (≥ 5 legemidler) undersøkt blant 313 leddgiktpasienter innlagt på sykehus ved ni revmatologiske avdelinger i Norge.

Resultat
Det ble avdekket at 81 prosent av pasientene hadde minst ett LRP. Hyppighet av LRP varierte lite mellom avdelingene (gjennomsnittlig to LRP/pasient), derimot varierte type LRP betydelig. Vanligste typer LRP var ikke-optimal dose, ikke-optimalt legemiddel og behov for monitorering av legemiddelbehandling, f.eks. blodprøver. Enkelte legemiddelgrupper (antitrombotika, loop-diuretika, ACE-hemmere, penicilliner, antiinflammatoriske midler, opioider) gir problem uansett type avdeling (3). Et tilfeldig utvalg av pasientene ble i tillegg til «standardmetoden», intervjuet av kliniske farmasøyter for identifisering av LRP. Intervjuene avdekket et høyt antall LRP som ikke blepåvist ved «standardmetoden» selv om den i seg selv var omfattende (4). Kliniske farmasøyters funn av LRP og forslag til løsning ble gjennomgående akseptert av lege og fulgt opp med tiltak. Kun 10 prosent av LRP ble vurdert til å ha liten klinisk betydning.

Begrepet polyfarmasi, vanligvis definert som bruk av fem eller flere legemidler, forbindes med noe negativt. Pasienter innlagt med ≥ 5 legemidler ble sammenliknet med pasienter innlagt med færre legemidler. Begge grupper startet med like mange nye legemidler under oppholdet. Videre ble det funnet en tilnærmet lineær sammenheng mellom forekomst av LRP og antall medikamenter. Dette betyr at å sette en konkret grense på antall (fem) legemidler for å definere polyfarmasi – underforstått at ved denne grensen øker risiko for LRP – er lite hensiktsmessig i klinisk praksis (5).

Omfanget av polyfarmasi, i tråd med den klassiske definisjonen, blant pasienter med leddgikt var på 60 prosent. Selv om to tredjedeler av pasientene brukte fem eller flere legemidler, var det likevel mange som manglet legemidler de etter retningslinjer burde ha, f.eks. for å forebygge osteoporose (6).

Konklusjon og betydning
LRP av klinisk betydning forekommer hyppig på norske sykehus. Avhandlingen viser at kliniske farmasøyter spiller en viktig rolle i å avdekke, løse og forebygge LRP hos pasienter i sykehus. For best mulig å utnytte den gevinsten legemidler kan gi, er det helt nødvendig å ha systemer for å redusere LRP. Dette stiller krav til både pasientmedvirkning og til selve behandlingsteamet.

Referanser

1. van Mil ed. PCNE Classification for Drug-related problems V5.00. www.pcne.org/dokumenter/PCNE%20classification%20V5.00.pdf (6.8.2003).
2. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problem (LRP) – norsk konsensus. Submitted febr 2007.
3. Viktil KK, Blix HS, Reikvam Aa, Moger TA, Hjemaas BJ, Walseth EK, Vraalsen TF, Pretsch P, Jorgensen F. Comparison of Drug-Related Problems in Different Patient Groups. The Annals of Pharmacotherapy 2004;38:942–8 (DOI:10.1345/aph.1D531).
4. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam Aa. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of drug-related problems (DRPs). Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15:667–674 (DOI:10.1002/pds.1238).
5. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam Aa. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. British Journal of Clinical Pharmacology 2007;63:187–95 (DOI:10.1111/j.1365–2125.2006.02744.x).
6. Viktil KK, Enstad M, Kutschera J, Smedstad LM, Schjøtt J. Polypharmacy among patients admitted to hospital with rheumatic diseases. Pharmacy World and Science 2001;23:153–8.

(Publisert i NFT nr. 6/2007 side 25–26.)