Akutte forgiftninger i Norge – en epidemiologisk oversikt

Erik Andrew, cand.pharm. og dr.philos., avdelingsdirektør¹og
professor 2 ², Berit Muan, cand.pharm. og dr.scient., seksjonssjef¹
1. Giftinformasjonen, SHdir
2. Avd. for farmasøytisk biovitenskap, Farmasøytisk institutt, UiO

BAKGRUNN OG HENSIKT

En effektiv overvåking av sykelighet og dødelighet av forgiftninger på nasjonalt nivå er viktig for at helsemyndighetene og samfunnet skal kunne igangsette relevante forebyggende tiltak. Det er først de siste årene at vi i Norge har fått en samlet nasjonal oversikt over forekomst, sykelighet og dødelighet av akutte forgiftninger (1). De fleste epidemiologiske publikasjoner det siste tiåret har dreid seg om deler av det totale forgiftningsbildet som forgiftninger ved enkeltsykehus (2,3), av legemidler og biologiske substanser (4), i barn (5) og i ungdom (6). 

Hensikten med dette arbeidet er å gi en samlet oversikt over forgiftningsmønsteret i Norge. Ved hjelp av Giftinformasjonens henvendelsesstatistikk og to nasjonale helseregistre (Pasientregisteret og Dødsårsaksregisteret) skal forekomst, sykelighet og dødelighet av akutte forgiftninger belyses nærmere. Tall for sykelighet og dødelighet av akutte forgiftninger i Norge vil også bli sammenliknet med tilsvarende tall fra de andre nordiske land.

MATERIALE OG METODE

Tall for sykelighet (morbiditet) og dødelighet (mortalitet) av forgiftninger er blitt hentet fra Norsk pasientregister (fra januar 2007 organisatorisk en del av Sosial- og helsedirektoratet) og Dødsårsaksregisteret (Statistisk sentralbyrå og Folkehelseinstituttet). Akutte forgiftninger er blitt definert som alle koder innen T36-T65 og F10-F19 med 0 som 4. siffer i «WHO's International statistical classification of diseases and related health problems, version 10 (ICD-10)». 

Sykelighetstallene omfatter alle utskrivninger fra norske sykehus med de angitte forgiftningskodene. Konsultasjoner ved legevakt og poliklinikk samt dagopphold ved sykehus ≤5 timer er ikke inkludert. Norsk pasientregister mottar informasjon fra alle landets sykehus om diagnoser/tilstander enhver pasient har ved utskrivning. Sykehusene koder i henhold til de regler som gjelder for sykehuskoding i den norske utgaven av ICD-10 (7). Forgiftninger med spesifiserte legemiddelgrupper (T36-40) er her erstattet med en samlesekk for forgiftninger med terapeutiske legemidler og biologiske substanser (T4n). Sykehusene koder for inntil åtte tilstander/diagnoser per sykehusopphold; en hovedtilstand og inntil sju bitilstander. Hovedtilstand er den tilstand som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Hvis det dreier seg om mer enn én tilstand, skal den som er mest ressurskrevende velges. Bitilstander (bidiagnoser) defineres som de tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av hendelsesperioden og som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Sykehusstatistikken angir antall utskrivninger og ikke antall pasienter, en pasient som har vært behandlet flere ganger med samme diagnose/tilstand vil kunne opptre flere ganger i sykehustallene. 

Dødsårsaksregisteret koder dødsårsaker sentralt ved det nasjonale registeret og baserer seg på informasjon fra dødsmelding og annen tilgjengelig tilleggsinformasjon. Dødsårsaker klassifiseres og kodes etter den internasjonale utgaven av ICD-10 (8). Dødsårsaksregisteret koder inntil sju dødsårsaker per dødsfall. Med underliggende (tilgrunnliggende) dødsårsak menes den sykdom eller skade som startet rekken av sykelige tilstander som ledet direkte til døden eller de ytre omstendigheter ved den ulykke eller voldshandling som var årsak til døden. 

Tall hva gjelder sykelighet og dødelighet av akutte forgiftninger i andre nordiske land (Danmark, Finland, Island og Sverige) er basert på de samme forgiftningskoder (ICD-10) som angitt over og er hentet fra de tilsvarende nasjonale helseregistre for pasient-/sykehusstatistikk og dødsårsaksstatistikk (9). 

Giftinformasjonen har en døgnåpen rådgivningstelefon som svarer på spørsmål fra publikum og helsevesen angående akutte forgiftninger og forgiftningsrisiko (10). Alle henvendelser registreres fortløpende i en database og denne henvendelsesstatistikken inneholder opplysninger om agens, pasient, symptomer, forgiftningsrisiko og anbefalte tiltak.

RESULTATER

Figur 1 viser at det i perioden 1998–2004 har vært en viss økning i antall utskrivninger med akutte forgiftninger ved norske sykehus. Tallene er splittet på forgiftninger med legemidler og biologiske substanser (T4n-T50), toksiske virkninger av substanser med hovedsakelig ikke-medisinsk anvendelse (T-51-T65) og akutt intoksikasjon (0 på fjerdetegnsnivå) relatert til psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer (F10-F19). I tabell 1 er anført forgiftningsdiagnosene for sykehusutskrivninger i 2003 relatert til årsak. Rundt 60% av alle utskrivningene på sykehus var relatert til legemidler og biologiske substanser.

Figur 1. Antall utskrivninger fra norske sykehus med hoved- og bidiagnose akutte ­forgiftninger (T4n-T65 og F10.0-F19.0, se tekst). Fra Norsk pasientregister.

I figur 2 presenteres antall dødsfall relatert til akutte forgiftninger i perioden 1996–2004 hentet fra Dødsårsaksregisteret. I toppåret 2001 døde 576 personer av akutte forgiftninger i Norge. Over halvparten av alle forgiftningsdødsfall i året 2002 skyldtes bruk av opioider og andre misbruksstoffer (tabell 2). Dobbelt så mange menn som kvinner døde av forgiftninger i 2002.

Figur 2. Antall dødsfall akutte forgiftninger Norge per år (Dødsårsaksregisteret).

I tabell 3 er vist dødelighet og sykelighet per 100 000 innbyggere relatert til akutte forgiftninger i de fem nordiske land i 2002. Dødsraten i Finland er omtrent 50% høyere enn i de andre nordiske land. Sykelighetsraten varierer (150–255) mellom landene.

Figur 3 illustrerer den årlige økningen i antall henvendelser til Giftinformasjonen. I 2006 var antall henvendelser nærmere 40 000. Giftinformasjonen risikoklassifiserer alvorlighetsgraden av eksponeringene. Tabell 4 viser hvilke legemidler som i 2003 var hyppigst involvert i potensielt alvorlige forgiftninger, og hvor stor andel disse utgjorde av totalt antall potensielt alvorlige legemiddelforgiftninger dette året. Paracetamol alene eller i kombinasjon med kodein utgjorde ca. 18% av de potensielt alvorlige legemiddelforgiftningene.

Figur 3. Totalt antall henvendelser til Giftinformasjonen per år.

DISKUSJON

Det er vanlig å definere sykelighet av forgiftninger som antall opphold på eller utskrivninger fra sykehus. Mindre alvorlige forgiftninger som ikke krever opphold på sykehus er således ikke inkludert. Våre sykelighetstall på ca. 12 000 utskrivninger i 2004 (figur 1) er således å betrakte som minimumstall. Kodingen på sykehus vil kunne virke inn på sykehusbudsjettet ved at forskjellige kodegrupper har forskjellig prislapp, og forgiftningskoder er ofte dårlig betalt. Sykeligheten av forgiftninger i Norge (antall akutte forgiftninger per 100 000 innbyggere) er omtrent som i de andre nordiske land (tabell 3), men tallene er usikre grunnet variasjon i kodepraksis mellom sykehus og nasjoner. 

Over 60% av de akutte forgiftningene skyldes legemidler eller biologiske substanser (tabell 1). Ca. ¼ av alle de akutte forgiftningene på sykehusstatistikken skyldes alkohol. De fleste heroindødsfall finner sted utenfor sykehus (1). Antall forgiftningsdødsfall på sykehus (tabell 1) utgjør bare ca. 20% av det totale antall forgiftningsdødsfall i Norge (figur 2). 

Det norske kodeverket (7) og manglende bruk på sykehus av ATC-koder for utløsende legemiddel gjør at pasientstatistikken ikke gir oss tilstrekkelig detaljert informasjon om agens. Denne informasjonen trenger vi for å kunne sette i verk bedre forebyggende arbeid. Hverken Pasientregisteret eller Dødsårsaksregisteret gir oss tilstrekkelig detaljerte data for å kunne si noe om antall forgiftninger med paracetamol har økt etter at salg av paracetamol utenom apotek ble tillatt. 

Antall døde av akutte forgiftninger i Norge har etter år 2000 vært relativt stabilt på ca. 500 døde per år (figur 2). Det er langt flere enn årlig døde i veitrafikken. Omtrent ¼ av alle dødsfall skyldes misbruk/overforbruk av opioider (tabell 2) og da spesielt heroin. Norge har fortsatt flest heroindødsfall per innbygger av de nordiske land (9). De siste årene har antall heroindødsfall avtatt noe fra toppåret i 2001, vesentlig på grunn av LAR (legemiddelassistert behandling med metadon og buprenorfin), men antall metadondødsfall har økt de seneste år (1). Rundt halvparten av alle forgiftningsdødsfall i Norge skyldes misbruksmidler, og ¼ hver av ulykker/skader og selvmord (tabell 2). For 2004 var det bare ett giftdrap i Norge (1). Bjørnaas og medarbeidere fant i sitt materiale for 2001 fra Ullevål universitetssykehus at hele 92% av alle pasienter behandlet for akutt forgiftning hadde tatt ett eller flere rusmidler før innleggelse (2). Dødsårsaksregisteret har nå sluttet å bruke F-koder, da det er vanskelig å skille mellom misbruk og selvpåført død. 

Dobbelt så mange menn som kvinner dør av forgiftninger (tabell 2). Når det gjelder sykelighetstallene utgjør kvinner noe over 50% (1). Dette kan tolkes som om mange forgiftningsforsøk hos kvinner ikke lykkes og er et «rop om hjelp». 

Sykeligheten per 100 000 innbyggere varierer en del mellom de nordiske land (tabell 3), men ingen land skiller seg markant ut. Tallene er imidlertid usikre, da vi vet at det er forskjell i kodepraksis mellom sykehus i samme land og mellom de forskjellige landene. Harmonisering i kodepraksis har kommet lenger ved dødsårsaksregistrene i Norden, da kodingen her skjer sentralt på ett sted i hvert land (11). Dødeligheten per innbygger av akutte forgiftninger er ca. 50% høyere i Finland enn i de andre nordiske land (tabell 3). Dette er kjent fra tidligere og skyldes høye dødelighetstall pga. akutte alkoholforgiftninger. Finland oppfører seg i denne sammenheng mer som et østeuropeisk enn som et nordisk land. 

Henvendelsesstatistikken til Giftinformasjonen (figur 3) er pålitelig, men institusjonen blir ikke kontaktet ved alle forgiftninger i Norge. Dessuten foretar Giftinformasjonen ved henvendelsen bare en risikoklassifisering av alvorlighetsgraden av en forgiftning og kjenner vanligvis ikke det endelige utfallet. Likevel har vi grunn til å tro at henvendelsesstatistikken til Giftinformasjonen gir et grovt bilde av forgiftningsmønsteret i samfunnet, spesielt hva gjelder utviklingen over år. Ikke uventet er det paracetamol som alene eller i kombinasjon med kodeinholdige preparater som gir hyppigst opphav til potensielt alvorlige forgiftninger (tabell 4). I 2003 dreide dette seg om over 18% av alle de legemiddelforgiftningene som Giftinformasjonen risikoklassifiserte som potensielt alvorlige. Selv om Giftinformasjonen har hatt et økende antall henvendelser om paracetamolforgiftninger de senere år (12), er tallene små og årsakssammenhengen usikker. I perioden 1990–98 var det ca. 500 årlige utskrivninger i snitt fra norske sykehus med paracetamolforgiftning (13). Det er grunn til å anta at tallet har økt, men nyere undersøkelser bør gjøres. 

Giftinformasjonen har hyppige henvendelser om potensielt alvorlige forgiftninger med karisoprodol (tabell 4). Ut fra et forgiftningssynspunkt bør preparater med karisoprodol vurderes avregistrert. Ellers viser henvendelsesstatistikken til Giftinformasjonen (tabell 4) at listen over de hyppigste legemidlene involvert ved potensielt alvorlige forgiftninger for 2003 er en blanding av tidligere kjente «toksiske» legemidler (levomepromazin, karbamazepin, litium) og nyere antatt sikrere legemidler (zopiklon, klorprotiksen, venlafaxin). 

Skal det etableres en bedre kvalitetssikret nasjonal forgiftningsstatistikk bør kodepraksis bedres, spesielt ute på sykehusene. Vi trenger også mer data om hvilke agens, og ikke bare grupper av agens, som forårsaker forgiftningene. Et mer detaljert kodeverk og bruk av ATC-koder for legemidler kan bedre forholdene. 

KONKLUSJON

I Norge hadde vi i 2004 ca. 12 000 opphold på eller utskrivninger fra sykehus relatert til akutte forgiftninger. Over 60% av forgiftningene på sykehus skyldes legemidler og biologiske substanser. Sykeligheten (antall sykehusopphold) har vært svakt økende fra 1996. Også antall henvendelser til Giftinformasjonen viser en gradvis økning i samme periode og er nærmere 40 000 henvendelser i 2006. Sykeligheten av forgiftninger per innbygger i Norge tilsvarer omtrentlig tallene per innbygger fra de andre nordiske land, men tallene er usikre. 

Antall årlige forgiftningsdødfall i Norge fra årtusenskiftet og frem til 2004 har vært relativt stabilt på omkring 500. Rundt halvparten skyldes opioider og særlig heroin. De siste årene har reduksjonen i heroindødsfallene vært større enn økningen i metadondødsfallene. Norge er fortsatt det landet i Norden som har flest heroindødsfall per innbygger. Forgiftningsdødstallene per innbygger her til lands tilsvarer tallene fra de andre nordiske land, bortsett fra de finske. Finland hadde i 2002 ca. 50% flere døde av akutt forgiftning enn de andre nordiske land og akutt alkoholforgiftning var den viktigste årsaken. 

Referanser

1. Lilleeng Bøe GH, Berg KJ, Gjertsen F, Andrew E. Akutte forgiftninger 1999–2004 – sykelighet og dødelighet. Akseptert for publisering i Tidsskr Nor Lægeforen. 
2. Bjørnaas MA, Hovda KE, Mikalsen H, Andrew E, Ekeberg Ø, Jacobsen D. Clinical vs laboratory identification on drugs of abuse in patients admitted for acute poisoning. Clinical Toxicology 2006; 44: 127–34.
3. Rygnestad T, Fagerhaug Ø. Akutte selvpåførte forgiftninger i Trondheimsområdet 1978-2002. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:2736–9.
4. Kopjar B, Dieserud G, Wiik J. Selvpåførte forgiftninger behandlet i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:1798–800.
5. Andrew E. Legemiddelforgiftninger og forgiftningsrisiko hos barn. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2004; 2:21–3. 
6. Ystgard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2241–5.
7. ICD-10. Norsk utgave. Den internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer. 10. revisjon. KITH. Oslo 2005.
8. ICD-10. International classification of diseases and related health problems. 10. revision. WHO, Geneva 1992.
9. Andrew E, Irestedt B, Hurrri T, Jacobsen P, Gudjonsdottir G. Mortality and morbidity of poisonings in Nordic countries in 2002. EAPCCT XXVI International Congress, Prague 19-21 April 2006 (Poster).
10. www.giftinfo.no eller www.shdir.no/giftinfo
11. Gjertsen F. Dødsårsaksregisteret – en viktig datakilde for medisinsk forskning. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2551–4.
12. Ziesler TA, Lorentzen HR, Knapstad SE, Muan B. Has increased availability of paracetamol had any effects on inquiries received by the National Poisons Information Centre in Norway? EAPCCT XXVII International Congress, Athen 1–4 May 2007 (Poster).
13. Bøe GH, Haga C, Andrew E, Berg KJ. Paracetamolforgiftninger i Norge 1990–2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:1624–8.

(Publisert i NFT nr. 3/2007)