Abstrakt

  • Målet med denne studien var å evaluere potensialet for å innføre avrunding av cytostatikadoser ved Haukeland Universitetssykehus.
  • Data ble samlet inn over to uker. Cytostatikadoser hvor en avrunding av dosen innenfor 5% ville medført redusert antall opptrekk eller bruk av hetteglass, ble definert som en brutt dose hvor avrunding kunne vært foretatt.
  • Totalt ble det registrert 595 bestillinger i studieperioden. 24% (n = 144) av bestillingene ble definert som brutte doser.
  • 62% av dosene kunne vært avrundet innenfor en 2% margin.
  • Haukeland Universitetssykehus kunne spart nesten 44 000 kroner i studieperioden i form av redusert forbruk av hetteglass. Dette kan ekstrapoleres til en årlig besparelse i overkant av 1,1 millioner kroner.
  • Resultatene viser at potensialet for innføring av doseavrunding for noen cytostatika er til stede. Avvik mellom rekvirert og avrundet dose blir minimalt (< 5%). Betydelige økonomiske besparelser i form av redusert forbruk av hetteglass kan oppnås.
  • For apoteket betyr doseavrunding færre opptrekk og manipulasjoner av produktet. Dette sparer tid, reduserer risikoen for kontaminasjon av produktet og reduserer forsinkelser for avdelingene, som har travle timeplaner.
  • Neste del av studien vil innebære design og implementering av en doseavrundingstabell til bruk for rekvirenter og apotek, med påfølgende evaluering.

Tekst: Øyvind Jørgensen, Judith van der Laan og Øivind Hundal,
Haukeland Sykehusapotek, Apotekene Vest

INTRODUKSJON
Seksjon for tilsetningsservice ved Haukeland Sykehusapotek (HSA) produserte i 2006 ca. 15 800 cytostatikakurer for sykehusets sengeposter og poliklinikker. Dette er en økning på 182% fra 2004 og skyldes en sentralisering av cytostatikaproduksjonen til apoteket og mindre tillagning på avdelingene.

En gjennomgang av arbeidsprosessene førte til at avrunding av cytostatikadoser ble identifisert som et mulig tiltak for å bedre kapasiteten.

I Storbritannia er avrunding av cytostatikadoser (dose banding) blitt et innarbeidet konsept i cytostatikaproduksjon1,2,3. Rigshospitalet i København har også innført systemet med positive tilbakemeldingeri4.

Dose banding er definert som et system hvor farmasøyter og forskrivere inngår en avtale om at dosering av intravenøse cytostatika på en individuell pasientbasis rundes opp eller ned i henhold til definerte grenseverdier1.

Fordeler identifisert med dose banding er:

  • Redusert ventetid på cytostatikakurer – tillater behandling av flere pasienter (raskere turnover)2
  • Reduserte utgifter til cytostatika – mer batch-produksjon i større enheter i stedet for individuell produksjon3,5
  • Mindre arbeidspress på personell i cytostatika-produksjon1

Konseptet er rapportert å ha blitt positivt mottatt av britiske leger på bakgrunn av tre faktorer1:

  • Ventetiden for pasienter på dagposter har blitt redusert.
  • Avrunding fra rekvirert dose er aldri mer enn 5%.
  • Da dosering utelukkende på grunnlag av kroppsoverflate ikke er helt nøyaktig6,7,8,9,10,11, introduserer ikke dose banding noen ny usikkerhet rundt dosen.

Målet med første del av denne studien var å evaluere potensialet for avrunding av cytostatikadoser ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) ut fra følgende:

  • Potensielt avvik mellom rekvirert og avrundet dose.
  • Potensielle økonomiske besparelser i form av redusert forbruk av hetteglass.
  • Potensielle tidsbesparelser ved avrunding av dose.

METODE
Data ble samlet inn i løpet av to uker i desember 2006. Cytostatikadoser hvor en avrunding av dosen innenfor 5% ville medført redusert antall opptrekk eller bruk av hetteglass, ble definert som en brutt dose hvor avrunding kunne vært foretatt. Bestillinger for monoklonale antistoffer ble inkludert i studien.

RESULTATER
Totalt ble 595 cytostatikakurer registrert i studieperioden. Av disse ble 144 (24%) definert som brutte doser hvor avrunding kunne vært foretatt.

Avvik fra rekvirert dose
62% (n = 68) av registrerte brutte doser kunne vært avrundet innenfor en 2% margin.

Økonomiske besparelser
Økonomiske besparelser ble medregnet hvor en avrunding av dosen innenfor 5% ville medført redusert forbruk av hetteglass. For eksempel, for en bestilling på Herceptin 470 mg kunne dosen rundes ned til 450 mg (avrunding på 4,3%). Dette ville spare ett hetteglass (150 mg) til en verdi av cirka 6400 kroner (gjeldende AUP i studieperioden). Totalt kunne avdelingene spart 43900 kroner i studieperioden. Det kan ekstrapoleres til potensielle årlige besparelser på rundt 1,1 millioner kroner. Hvordan potensielle besparelser beløp seg for individuelle avdelinger på HUS kan sees i figur 1.


Figur 1. Potensielle årlige besparelser for kreftavdelinger ved HaukelandUniversitetssykehus ved innføring av dose banding.

Tidsbesparelser
For å kunne beregne hvor mye ekstra produksjonstid brutte doser tok opp, ble tiden på 10 ekstra opptrekk tatt. Median tid var 48 sekunder (interkvartil rekkevidde 35, 50). Ekstrapolert til alle brutte doser i studieperioden, kunne 115 minutter i ren produksjonstid vært spart.

DISKUSJON
Resultatene tilsier at arbeidet med å introdusere doseavrunding i cytostatikaforskriving kan være verdt å fortsette med. Doseavrunding vil ha minimal effekt på forskrevet dose – avvik mellom avrundet og rekvirert dose vil aldri være mer enn 5% og i nesten to tredeler av tilfellene i studien ble avviket 2% eller mindre.

Betydelige økonomiske besparelser kan oppnås. I studieperioden kunne i underkant av 44 000 kroner vært spart med doseavrunding. Ekstrapolert til ett helt år kommer potensielle besparelser opp i 1,1 millioner kroner uten å påvirke kvaliteten på pasienters behandling.

Tidsbesparelser i form av færre opptrekk vil også føre til færre forsinkelser i levering til avdelingene, noe som har stor betydning for travle dagposter. Hyppige volumkontroller er slitsomt, da det fører til stadige avbrytelser. Dette øker faren for at feil blir oversett.

Videre arbeid vil nå fokuseres på å introdusere en protokoll for doseavrunding av cytostatika på HUS.

Det kan også nevnes at Mayne Pharma nylig har kjøpt opp Intratech, som er den største produsenten av cytostatika for bruk i dose banding i Storbritannia. Der er hyppig brukte cytostatika, for eksempel fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid og metotreksat, kommersielt tilgjengelige i ferdigfylte sprøyter klare for bruk i ulike styrker. For eksempel for fluorouracil finnes styrkene 500mg, 200mg og 100mg. Dette gjør at et utall ulike doseringer kan dekkes ved å kombinere sprøyter i ulike styrker. For pasienten med tykktarmskreft kunne fluorouracildosen hans på 1032mg rundes ned til 1000mg (avrunding på 3,1%) som kan dekkes av to sprøyter på 500mg.

Innledende samtaler er i gang, og det jobbes mot et prøveprosjekt med dose banding ved bruk av ferdigfylte cytostatikasprøyter på HUS. En av fordelene med bruk av ferdigfylte cytostatikasprøyter er at produksjonstiden reduseres drastisk, da det ikke er behov for tillagning i sikkerhetsbenk, noe som binder betydelig tid og ressurser og fører til at behandling må legges til større sykehus med produksjonsfasiliteter. Batch-produksjon av ferdigfylte cytostatikasprøyter fører også til at utvidet holdbarhet kan settes på produktene, opp til 28 dager er brukt for kommersielle sprøyter med fluorouracil. Det åpner for muligheter for å legge behandling til mindre primærhelsesentre, eller til og med til pasientens hjem.

KONKLUSJON
Avrunding av cytostatikadoser er et nyttig konsept som kan spare tid og penger.

Referanser

    1. Plumridge RJ, Sewell GJ (2001) Dosebanding of cytotoxic drugs: A new concept in cancer chemotherapy. Am J Health-Syst Pharm. 58; 1760–64.
    2. MacLean F, MacIntyre J, McDade J, Moyes D. (2003) Dose banding of chemotherapy in the Edinburgh Cancer Centre. Pharm J. 270; 691–693.
    3. Kaestner S, Sewell G (2006) Pharmacoeconomic aspects of dosebanding. Hosp Pharm Eur 5; 33–34.
    4. Leth-Miller, D (2007) Dose banding of Gemcitabine. Eur J Hosp Pharm Pract 2007; 2: 52.
    5. Dooley MJ, Singh S, Michael, M (2004) Implications of dose rounding of chemotherapy to the nearest vial size. Support Care Cancer;12: 653–656.
    6. Grochow LB, Baraldi C, Noe D (1990) Is dose normalization to weight and or body surface area useful in adults? J Natl Cancer Inst 82; 323–325.
    7. De Jongh FE, Verweij J, Loos, WJ, De Wit, R, de Jonge MJA, Planting AST, Nooter K, Stoter G, Sparreboom A (2001) Body surface areabased dosing does not increase accuracy of predicting cisplatin exposure. J Clin Oncol 19 (17); 3733–3739.
    8. Felici A, Verweij A, Sparreboom A (2002) Dosing strategies for anticancer drugs: the good, the bad and the bodysurface area. Eur J Cancer 38; 1677–1684.
    9. Gourney H (1996) Dose calculation of anticancer drugs: A review of current practice and introduction of an alternative. J Clin Oncol. 14 (9): 2590–2611.
    10. Gourney H (2002) How to calculate the dose of chemotherapy. Br J Cancer 86; 1297–1302.
    11. Newell DR (2002) Getting the right dose in cancer chemotherapy – time to stop using surface area? Br J Cancer 86; 1207–1208.

    Doseavrunding – et praktisk eksempel

    En pasient med tykktarmskreft kan bli behandlet med fluorouracil 600mg per m2 kroppsoverflate. Hvis denne pasienten veier 63 kg, 168 cm høy blir overflaten 1,72m2. Gis full dose, kan den rekvirerte dosen bli 1032mg (600mg/m2 * 1.72m2).

    Cytostatikabehandling blir tillaget hovedsakelig på to måter: Enten ved å bruke en konsentrert injeksjonsløsning av det aktuelle cytostatika, trekke opp nødvendig volum for så å tilsette dette til det rekvirerte administrasjonsformen som vanligvis enten er en infusjonspose eller en sprøyte, eller ved å bruke tørrstoff av cytostatika, som så løses opp med en utblandingsvæske til en gitt konsentrasjon er nådd, og nødvendig volum konsentrert cytostatikaløsning trekkes opp. Før et volum konsentrert cytostatikavæske blir tilsatt den endelige administrasjonsformen (infusjonspose/sprøyte) må en farmasøyt foreta kontroll av det oppmålte volum for å kontrollere at rett dose blir gitt pasienten, denne prosessen kalles volumkontroll.

    For pasienten som er rekvirert fluorouracil 1032mg, må apoteket trekke opp 20.64ml konsentrert injeksjonsvæske (fluorouracil er kun tilgjengelig som 50mg/ml løsning), en operasjon som krever bruk av to sprøyter; én sprøyte til å trekke opp 20ml, og én sprøyte til å trekke opp resterende 0.64ml. Rundes denne dosen opp til 1050mg, kan apoteket trekke opp 21ml i én operasjon. Avviket fra den opprinnelige, forskrevne dose ville utgjøre 18mg, eller 1,7 prosent. Dette vil spare operatøren for en ekstra opptrekksprosedyre, farmasøyten for en ekstra volumkontroll, og i siste instans pasienten som får et produkt som har vært utsatt for færre manipulasjoner som øker risikoen for kontaminasjon.

    (Publisert i NFT nr. 5/2007 side 19–21.)