Klinisk audit (clinical audit) som arbeidsmetode mot riktig legemiddelbruk

Tekst: Elin Høien Bergene, cand.pharm.,
Sykehusapoteket i Trondheim

Ved Sykehusapotekene i Midt-Norge er riktig legemiddelbruk målet for våre tjenester. Det finnes svært mange innfallsvinkler mot dette målet, og i denne artikkelen vil audit (revisjon) som arbeidsmetode beskrives, med fokus på clinical audit (heretter kalt klinisk audit) som vi har begynt å få kjennskap til på Sykehusapoteket i Trondheim. Revisjonsmetodikk innenfor farmasøytisk sektor er mest kjent fra farmasøytiske tilsyn, men er også egnet for farmasøyter både i primær- og sekundærhelsetjenesten for å øke kvaliteten på helsetjenester til pasienter og kunder.

Figur 1. Audit syklus – noe adaptert, med tillatelse fra The Pharmaceutical Journal (2)

Hva er audit?
Audit er en revisjon, og klinisk audit er en temarevisjon som gjøres i forbindelse med pasientbehandling. En klinisk audit er ifølge NICE (National Institute for Clinical Excellence, Storbritannia) definert som en «kvalitetsøkende prosess med hensikt å forbedre pasientbehandling gjennom systematisk gjennomgang av behandlingen mot bestemte kriterier, samt implementering av endringer. Aspekter rundt struktur, prosess og resultat av behandlingen gjennomgås systematisk mot bestemte kriterier. Der det er aktuelt vil endringer implementeres på individ-, gruppe- eller servicenivå. Videre monitorering brukes for å bekrefte forbedringer i behandlingen» (1). Det kan også defineres enklere slik som i The Pharmaceutical Journal: «Å forbedre pasientbehandlingen ved å se på hva det er du gjør, lære av det og om nødvendig, endre det» (2). Audit kan brukes som et nyttig verktøy for å kunne gjennomføre en kunnskapsbasert praksis (evidence based medicine).

Ut fra disse definisjonene står man svært fritt til å definere egne problemstillinger som ønskes vurdert. I forbindelse med kliniske audits med fokus på legemiddelbehandling er «de 7 R'er» et godt utgangspunkt: Riktig legemiddel, Riktig dose, til Riktig pasient, på Riktig tidspunkt, med Riktig informasjon, til Riktig pris og på Riktig måte. Hver «R» kan gi opphav til en audit - og en rekke av disse kan gjennomføres i forbindelse med reseptutlevering på apotek. De sentrale prosessene for audit beskrives i figur 1.

Hva skiller en klinisk audit fra annen revisjon?
Alle revisjoner har mye til felles når det gjelder metodikk. En rekke revisjoner er systemrevisjoner hvor man innhenter informasjon om hvordan en enhet har valgt å legge opp prosesser som tilfredsstiller definert lovverk. En klinisk audit er en temarevisjon hvor man avgrenser problemstillingen til en spesiell del av pasientbehandlingen som man så gjennomgår. Begrepene klinisk audit og audit brukes om hverandre, da det er settingen rundt revisjonen som definerer hvorvidt det er en klinisk audit eller ikke. Siden pasientbehandlingen skal være kunnskapsbasert praksis kan problemstillingene være både «hvordan behandles denne pasienten og er det optimalt i forhold til publisert litteratur» og «hvordan behandles denne pasienten i forhold til de interne retningslinjene på avdelingen som omhandler denne problemstillingen». Data kan samles både prospektivt og retrospektivt ved journalgjennomgang. En audit kan derfor både bekrefte behandling med høy kvalitet og belyse områder hvor det er behov for forbedring. Målet er å finne måter å gi pasientene et best mulig helsetilbud (1).

Er audit forskning?
Det er viktig å være bevisst på at audit ikke er forskning (1,2). Forskning er utprøvinger av hypoteser, ikke en systematisk gjennomgang av gitteparametere med forbedring som mål. En audit kan derimot avdekke problemstillinger som kan føre til videre forskning. Dette vil likevel ikke si at resultatet av en audit er uinteressant eller ikke-publiserbart. Grunnlaget for kunnskapsbasert praksis er basert på andres erfaringer og derfor viktig å dele.

Audit ved Barne- og Ungdoms-klinikken, St. Olavs Hospital
Ved Sykehusapoteket i Trondheim er barn og legemidler et satsingsområde. Vi har valgt å utstasjonere en farmasøyt i deltid ved Nyfødt Intensiv på Barne- og ungdomsklinikken ved St. Olavs Hospital for å jobbe med legemiddelrelaterte problemstillinger. Audit av enkeltprosedyrer ble i samråd med avdelingen valgt som en velegnet arbeidsmetode i en startfase. I tillegg til farmasøyten gjorde en farmasistudent en audit på avdelingen som en av sine praksisoppgaver.

I våre audits gjorde vi hver vår retrospektive gjennomgang. Farmasøytens audit fokuserte på ernæring av barn med fødselsvekt under 1000 g og stilte spørsmålet «Hvordan behandles barna i dag, og er dette optimalt i forhold til nye publikasjoner?». Studentens audit sammenliknet smertebehandling av barn født med gastroschise i forhold til interne retningslinjer for dette. I arbeidet gjennomgikk vi daglige journalføringer som var relevante i forhold til den aktuelle prosedyren og samlet disse dataene i regneark hvor vi genererte statistikk og simuleringer. Disse resultatene ble presentert for legegruppen og sykepleiegruppen ved avdelingen.

Våre undersøkelser viste at det var avvik mellom prosedyrer og faktisk gitt behandling. Det ble blant annet avdekket at enkelte behandlere følte at det var uklarheter rundt gjeldende prosedyrers gyldighet og relevans. Det var få systemer som fanget opp forglemmelser og det var mangelfull dokumentasjon og overføring av informasjon mellom leger og sykepleiere. Gjennomgangene var svært nyttige for helsepersonell involvert i behandlingen, da de ofte bare bidrar til en del av behandlingen av enkeltpasienter og derfor ikke har oversikt over hele behandlingsforløpet. Det var bred enighet om å arbeide videre med problemstillingene som ble avdekket.

Konklusjon
Audit av enkeltprosedyrer er en arbeidsmetode som egner seg godt for farmasøyter for å bli kjent med journalføring, prosedyrer og personale ved avdelingen hvor man skal jobbe. Tidsmessig kan man selv bestemme omfanget av en audit ved å velge ut en egnet pasientgruppe. Avdelingen får kvalitative mål på hvordan pasientbehandlingen gjennomføres i praksis, eksterne observasjoner av avvik fra gjeldende prosedyrer og forslag til endringer. Som et resultat av disse arbeidene har ernæring vært et hovedsatsingsområde på Nyfødt Intensiv i høst, og revisjon av ny ernæringsprosedyre har vært hovedarbeidsområdet for farmasøyten på avdelingen. I tillegg legges det ut en hovedfagsoppgave for en farmasistudent ved Nyfødt Intensiv i 2008 hvor man vil jobbe videre innenfor temaet smertevurdering og smertebehandling av nyfødte.

Referanser

1. Principles for Best Practice in Clinical Audits 2002, National Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/niceMedia/pdf/BestPracticeClinicalAudit.pdf
2. Guide to Audit, The Pharmaceutical Journal vol 275, s. 203-204 www.pjonline.com/pdf/society/pj_20050813_guidetoaudit.pdf

(Publisert i NFT nr. 1/2008 side 16–17.)