Legemidler til eldre – til nytte og skade

Tekst: Anette Hylen Ranhoff, Kavlis forskningssenter for aldring og demens, Haraldsplass Diakonale sykehus og Universitetet i Bergen samt Diakonhjemmets sykehus, Oslo

Eldre personer, særlig de over 75 år, har ofte flere kroniske sykdommer samtidig og bruker mange legemidler. Riktig bruk av legemidler kan gi stor nytte, men mulighetene er også store for legemiddelrelaterte problemer (LRP) som gir skade.

Eldre pasienter har aldersforandringer som påvirker farmakodynamikk og farmakokinetikk og er derfor spesielt sårbare for uønskede effekter av legemidler. Noen legemidler er av den grunn uegnet hos eldre, og mange legemidler må gis i lavere doser enn til yngre personer. De eldre pasientene er ofte i kontakt med helsetjenesten på forskjellige nivåer, både fastleger og spesialisthelsetjenesten i sykehus. I overføringen mellom forskjellige instanser, for eksempel ved utskrivning fra sykehus, kan det lett skje feil.

Kartlegging av et sykdomsbilde hos eldre
Riktig legemiddelbehandling hos eldre kan ikke oppnås uten en grundig kartlegging av sykdomsbildet. Generelt er sykdomsbildet hos denne gruppen mer preget av uspesifikke og diffuse symptomer enn vi finner hos yngre personer. Fysisk og mental funksjonssvikt, som gjør den eldre hjelpetrengende i det daglige liv, er vanlige konsekvenser av sykdom. Når sviktende evne til dagliglivets aktiviteter utvikles raskt, må det alltid mistenkes en akutt hendelse (sykdom, skade eller uønsket effekt av et legemiddel).

En eldre persons symptomer (smerter, tungpust, kvalme etc.) eller funksjonssvikt kan ha sammensatte årsaker betinget i akutte sykdommer, kroniske sykdommer, aldersforandringer og legemiddelbivirkninger. En grundig klinisk undersøkelse, ofte med tillegg av blodprøver, radiologiske undersøkelser og andre spesialundersøkelser er nødvendig for korrekt diagnostikk. Først når pasientens diagnoser, deres konsekvenser (symptomer og funksjon) og alvorlighetsgrad er kartlagt, kan det tas stilling til indikasjoner og kontraindikasjoner for legemidler.

LRP hos eldre
Risikoen for legemiddelrelaterte problemer øker lineært med antall legemidler den eldre personen bruker (1). Problemene kan være relatert til den som forskriver legemidlene (som regel legen) ved at det forskrives uhensiktsmessige midler eller feil dose. Problemene kan også være relatert til den som administrerer dem, for eksempel sykepleieren i en institusjon eller et familiemedlem som hjelper den eldre i hjemmet. Pasientens egen etterlevelse (compliance) kan svikte ved at hun/han glemmer å ta sine legemidler. Dette er særlig vanlig hos eldre med demens eller annen form for kognitiv svikt. Det hender også at den eldre pasienten ikke ønsker å ta sine legemidler, kanskje fordi hun/han føler at de ikke gir noen god effekt. Dette kan selvfølgelig være gunstig hvis det dreier seg om et legemiddel som gir skade. Til sist kan problemet ligge hos selve legemiddelet, at det har en virkning som ikke er forventet og ønsket hos den enkelte pasient (2).

LRP når pasienten flytter i behandlingskjeden
Pasienter – med sine sykdommer og legemidler – forflytter seg på tvers av nivåene og mellom forskjellige instanser i helsevesenet. Korrekt informasjon om legemidler er helt essensielt ved slike forflytninger. Ved innleggelse i sykehus eller konsultasjon hos spesialist er det viktig at pasienten har med en korrekt liste over de legemidlene hun/han bruker. På sykehuset gjøres det ofte endringer i legemiddelforskrivningen som så må formidles i en korrekt liste tilbake til primærhelsetjenesten, det vil si både fastlegen, pasienten selv og omsorgspersoner som skal administrere legemidlene. Det er velkjent at feil i informasjonsoverføringen og oppfølgingen etter utskrivning fra sykehuser vanlig. Uønskede hendelser etter utskrivning fra Geriatrisk avdeling til hjemmet ble registrert i en masteroppgave ved NTNU i 2007. Hele 23 av 72 pasienter (31,9 prosent) ble utsatt for i alt 30 episoder med legemiddelrelaterte problemer.

Av disse var 7/30 forårsaket av pasienten selv mens 23/30 var relatert til førstelinjetjenesten (pasienten fikk ikke den medisin som var foreskrevet fra avdelingen innen 24 timer etter utskrivning) (3).

Sykehusinnleggelser pga. uønsket legemiddeleffekt
Uønskede effekter av legemidler er en vanlig årsak til innleggelse av eldre i sykehus. Det er vanlig å anta at minst 10 prosent av alle innleggelser i medisinsk avdeling er forårsaket av legemiddelrelaterte problemer (4). Hos eldre pasienter som bruker mange medisiner og har høy sykelighet kan slike problemer være svært alvorlige og ikke sjelden ha dødelig utgang (5). I en oversiktsartikkel er det vist at ca. 4 prosent av innleggelsene er legemiddelreaksjoner det hadde vært mulig å unngå (6).

De vanligste symptomene som er forårsaket av uønsket effekt av legemidler og fører til sykehusinnleggelse er kvalme og oppkast, blødninger (særlig fra mage og tarm), fall og synkope (besvimelse) og brudd som følge av medikamentindusert osteoporose (7).

Fire grupper legemidler er særlig «syndere» og står for 51 prosent av alvorlige bivirkninger som fører til innleggelse. Dette er platehemmere (16 prosent), diuretika (16 prosent), NSAIDs (11 prosent) og antikoagulansia (8 prosent) (8). Bivirkningene skyldtes feil i bruk (33 prosent), feil i forskrivning (31 prosent) og svikt i monitorering (22 prosent). Svikt i monitorering gjaldt særlig warfarin.

Kartlegging og håndtering av LRP i praksis
Å kartlegge legemiddelrelaterte problemer i praksis kan være vanskelig og arbeidskrevende. Det er en tverrfaglig oppgave der legen, sykepleieren og farmasøyten kan bidra (9).

Pasientens legemiddelbruk må avklares ved at man skaffer kunnskap om hva pasienten har inntatt av legemidler. Dette er noen ganger umulig å finne ut av. Ikke sjelden bringer pasienten med en pose med legemidler, men kan ikke fortelle hva hun/han egentlig har tatt. Videre må følgende forhold avklares og vurderes:

1. Vurdere indikasjoner og kontraindikasjoner for legemidler (lege og sykepleier)
Det må skaffes oversikt over hvilke legemidler pasienten virkelig bruker og tas opp en god sykehistorie (nåværende og tidligere kjente sykdommer, symptomer og funksjonsproblemer). Dernest må det gjøres en grundig klinisk undersøkelse med supplerende undersøkelser (laboratorieprøver, røntgen, EKG etc.) for å kartlegge best mulig diagnoser og deres konsekvenser (symptomer, funksjonsnedsettelse, betydning for levetid og alvorlighetsgrad). Indikasjoner for hvert medikament må sjekkes og det må vurderes om pasienten har helseproblemer som kan hjelpes ved innsetting av nye legemidler. Kontraindikasjoner må sjekkes. Det finnes en sjekkliste (START) som kan brukes for å undersøke om pasienten får anbefalte og nyttige legemidler ved en del vanlige lidelser som erfaringsmessig ofte er underbehandlet hos eldre (10).

2. Vurdere om den eldre pasient får uhensiktsmessige legemidler (lege og farmasøyt)
Noen legemidler er generelt uhensiktsmessige hos eldre og bør seponeres. Det finnes sjekklister som kan være til god hjelp, for eksempel NORGEP (11) som er utviklet for allmennpraksis og STOPP (12,13) som er egnet også for bruk i sykehus.

3. Sjekke interaksjoner (lege ogfarmasøyt)
Interaksjoner mellom legemidler kan gi uønskede effekter og føre til plagsomme symptomer og skader. Interaksjoner kan sjekkes i Felleskatalogen eller ved hjelp av www.interaksjoner.no.

4. Vurdere om doseringen av legemidler er optimal (lege og farmasøyt)
På grunn av aldersbetinget og sykdomsbetinget endring i farmakokinetikk og farmakodynamikk må mange legemidler gis i endrede doser (som regel lavere) til eldre. Spesielt viktig er justering i forhold til nyrefunksjon (estimert GFR), labilitet i hemodynamikk og følsomhet i sentralnervesystemet. CYP-testing kan også være nyttig, særlig ved manglende respons eller uventet sterk respons av legemidler.

5. Vurdere om det er tilfredsstillende etterlevelse av legemiddelforskrivning (lege og sykepleier)
Det må alltid vurderes om pasienten ønsker og er motivert for den medikamentelle behandlingen og har tilstrekkelig funksjon (fysisk og mental) til å følge den opp. Dette gjøres ved intervju med pasient og pårørende og eventuelt ved å måle s-konsentrasjon av det aktuelle legemiddel der dette er relevant.

Om nødvendig må det sørges for tiltak som sikrer at pasienten får viktige legemidler.

6. Reduksjon av polyfarmasi (lege)
Risiko for LRP øker linært med antall legemidler pasienten bruker og antallet bør holdes lavest mulig. Å sette en grense (cut-off) på hvor mange legemidler som er «farlig» har begrenset nytte (1). På den annen side er det vist at risiko for delirium utløst under sykehusopphold er høyere med flere legemidler startet opp (>3) (14).

Hvilke legemidler pasienten bruker – og hvilke kombinasjoner – er viktigere enn det absolutte antall. Legemidler som lindrer symptomer og bedrer funksjon bør prioriteres. At det ikke er så lett å redusere polyfarmasi ble vist i en studie fra Geriatrisk avdeling ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Legemiddelbruk hos akutt innlagte skrøpelige eldre ble sammenliknet i Geriatrisk avdeling (intervensjon) og medisinske sengeposter (kontroller) som del av en randomisert kontrollert studie av effekten av behandling i Geriatrisk avdeling. Beers’ kriterier ble brukt til å vurdere medisinlistene. Det var ingen forskjell i antall legemidler, men antikolinerge midler, antipsykotiske midler og hjerte-karmidler (særlig digitoxin) ble oftere seponert i Geriatrisk avdeling. Antidepressiva og østriol ble startet oftere (15).

Litteratur

1. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63:187–95.
2. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Legeforen. 2007; 127:3073–6.
3. Mesteig M. Lost in transition – unwanted incidents among geriatric patients after discharge from hospital. Masteroppgave i helsevitenskap, Inst. for samfunnsmedisin, Medisinske fakultet NTNU 2007.
4. Nygaard HA, Straand J. Eldre og legemidler. I: Norsk legemiddelhåndbok 2007.
5. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161: 2317–23.
6. Winterstein AG, Hatton RC, Gonzalez-Rothi R et al. Identifying clinically significant preventable adverse drug events through a hospital’s database of adverse drug reaction reports. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:1742–9.
7. Zhang M, Holman CD, Preen DB et al. Repeat adverse drug reactions causing hospitalization in older Australians: a population-based longitudinal study1980–2003. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63:163–70.
8. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S. et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63:136–47.
9. Viktil KK, Blix HS. The impact of clinical pharmacists on drug-related problems and clinical outcomes. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008; 102:275–80
10. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C et al. START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) – an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007; 36:632–8.
11. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2009; 27:153–9.
12. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46:72–83.
13. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008; 37:673–9.
14. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: Risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med 2000;32:257–263.
15. Saltvedt I, Spigseth O, Ruths S et al. Patterns of drug prescription in a geriatric evaluation and management unit as compared with the general medical wards; a randomised study. Eur J Clinical Pharmacology 2005; 61:921–8.

(Publisert i NFT nr. 1/2010 side 18–19.)