Med fokus på recovery

I dette innlegget utforsker jeg om det fins ­motsetninger som er til hinder for ­sameksistens mellom apotekenes ­pasientopplæring i bruk av legemidler og klinisk recovery (1), og ­diskuterer hvordan de to begrepene kan inte­greres, til beste for brukeren. Jeg ønsker med det å peke på hva jeg mener fremmer og hemmer at ­legemiddelinformasjon i apotek blir en ­verdifull hjelp for legemiddelbrukeren.

Medikamentell behandling og recovery-­orientert tenkning rundt helse er lett å se på som motsetninger. Men liksom ­recovery er individbasert og ulikt fra person til ­person, bør også medikamentell behandling ­individualiseres. Bruk av medikamenter mot sykdommer og plager bør være ­pasientens valg. Vårt bidrag bør være slik at det ­oppleves som en hjelp, ikke som en hindring i prosessen for å bedre eller ivareta egen helse og egne personlige behov. Som helsepersonell og hjelpere bør vi søke å utnytte den kraften som ligger i hvert enkelt møte mellom mennesker, og ha tro på at gjennom møter endres og formes vi både som fagpersoner og mennesker.

God etterlevelse av medikamentell behandling har som hensikt å forebygge, lindre eller behandle sykdom. Recovery-­prosessene har ikke fokus på sykdom, men på håp, trivsel og muligheter. ­Fravær av sykdom er heller ikke en forutsetning for å skape recovery. 

Det ene: Legemiddelinformasjon

De fleste farmasøyter vil være enige i at god ­informasjon til pasienten fremmer ­korrekt utførelse av legemiddelfirmaets instruksjoner, som ligger til grunn for effektstudier og dermed for markedsføringstillatelsen. Dette er det vi tradisjonelt kaller «riktig legemiddelbruk». Derfor er informasjon og opplæring blitt en viktig oppgave for ­apotekansatt helsepersonell i forbindelse med salg av lege­midler.  I opplæringen av apotekansatte legges det vekt på at man som helsepersonell er i besittelse av ­kunnskap legemiddelbrukeren har nytte av å få. Informasjonen kan være av praktisk art, eller dreie seg mer om hvilken virkning legemidlene har i kroppen, hvilke bivirkninger som er vanlige eller hvor ofte eller lenge man skal bruke legemiddelet. Alt dette har som utgangspunkt at helsepersonell skal lære bort noe til pasienten, og at hensikten er å bedre en sykdom eller plage. Men hva er riktig legemiddelbruk? Og riktig for hvem?

I situasjoner på apotek og andre steder der ­pasienter får informasjon om lege­midlene sine, befinner pasienten seg i en passiv mottakerrolle. Helsepersonell har den førende posisjonen. ­Helsepersonell ­setter agendaen for hva det skal snakkes om, og påtar seg å vite hva pasienten trenger å få vite. Er det da helsepersonells behov for å ­informere som dominerer, ha gjort sitt for at ting skal gå greit? Eller klarer man å ­identifisere – og ta hensyn til – ­pasientens behov? Slike informasjonssekvenser avsluttes gjerne med et spørsmål i retning «er det noe mer du lurer på?». Dette understreker maktubalansen i samtalen. Riktignok ­brukes en del praktisk demonstrasjon i ­informasjonen, og i noen tilfeller får pasienten prøve selv, men som ­grunnholdning er det ­helsepersonell som setter agenda. I tillegg er det helsepersonell som både starter og avslutter ­samtalen, ut fra hva de ­definerer som behovet. 

Det andre: Recovery-prosessene

Recovery vokste frem som et opprør fra ­minoriteter og andre grupper med dårlige kår i USA på 50-­tallet. Siden vokste det frem som alternativ ­tilnærming til forståelsen av psykisk sykdom, og er i dag nærmest en egen filosofi (2). Recovery er ikke noe ­hjelpeapparatet kan gjøre for en bruker, men noe brukeren selv opplever og jobber frem mot. Patricia Deegan beskriver at målet med recovery er å modnes som menneske, og finne mening og verdighet i eget liv, til tross for sykdom eller plager (3). I recovery-­prosessene er den ­grunnleggende holdningen at fagfolk aktivt lar seg lede av ­brukeren. Den faglige ekspertisen benyttes til å støtte brukeren i å ta kontroll over sitt eget liv. Litt etter litt skal brukeren bli i stand til å mestre eget liv, og finne verdi i eget liv. Helsepersonell skal ikke føre pasienter til recovery, men støtte dem i å utvikle og ta kontroll over eget liv. 

Det er et viktig skille mellom personen som ­opplever den psykiske sykdommen, og personen selv. Ingen er bare sykdommen sin, og i recovery er fokus på personen, ikke på sykdommen. 

I recovery-orienterte praksiser forsøker fagfolk å hjelpe brukeren til å utvikle sin egen forklaring på person og sykdom, og å integrere erfaringene i deres samlede ­identitet. I artikkelen til Ness med flere med den betegnende tittelen «walking ­alongside» omtales betydningen for brukerne at hjelperen er en medvandrer på veien til ­recovery (4). Fagfolk tilbyr et faglig perspektiv, men lar ­pasienten lede prosessen med hvordan dette ­perspektivet skal anvendes i akkurat deres liv. Det er viktig å jobbe sammen for å finne en forståelse som gir mening for brukeren.

Mike Slade (1) hevder at personlig ­recovery representerer et paradigmeskifte i helse­tjenesten der ting blir snudd på hodet: 

• Den faglige forståelsen kommer fra et ståsted utenfor det dominerende vitenskapelige paradigmet (forståelsen av recovery kommer fra personer som har erfaringer med psykisk sykdom, ikke fra fagpersoner innen psykisk helse/psykiatri)

• Tidligere hovedområder (for eksempel risiko, symptomer, sykehusinnleggelser) blir betraktet som delområder eller særområder i det nye paradigmet

• Det som tidligere bare var av perifer interesse (for eksempel brukerperspektivet) blir sentralt.

Etterlevelse – fra passiv til aktiv legemiddelbruker

Etterlevelse av medikamentell behandling har lenge vært et fokusområde, både på ­apotek og innen klinisk farmasi på sykehus og i ­kommunehelsetjenesten. I begrepet ­etterlevelse er makt og ansvar plassert hos hjelperen. Hjelperen i denne sammenhengen er farmasøyt, eller lege, sykepleier eller annet helsepersonell. Legemiddel­brukeren – ­pasienten – er passiv mottaker av en hjelp. At etterlevelse er riktig og viktig er bestemt av hjelperen, uten at pasienten er gitt en stemme i saken. Hjelperen har stilt en diagnose som medikamentell behandling kan avhjelpe. Da er det avgjørende at legemiddelet brukes slik det er dokumentert at er korrekt bruk, for å lindre eller kurere diagnosen eller plagen. I engelskspråklig litteratur brukes begrepet compliance, som beskrives på samme måte som etterlevelse. Tradisjonelt er compliance et viktig begrep for farmasøyter – pasienten skal bruke ­medikamentene slik helsepersonell forteller dem. Logikken er at dersom pasienter vet hvordan et ­legemiddel skal brukes, vil de bruke det slik de vet de skal. Å være compliant er for eksempel beskrevet som at pasientens oppførsel stemmer overens med medisinske råd (5). 

Så ble begrepet adherence lansert, som et mer pasientinkluderende begrep. Adherence uttrykker ikke i like stor grad blind etterfølgelse av medikamentell behandling. I kjølvannet av adherence-begrepet skal ikke pasienten bare informeres, men også læres opp. For at et medikament skal få anledning til å virke, må det inntas, og god informasjon til pasienter om deres medikamenter fører til at de inntas riktigere (6). Dette står i motstrid til det Horne i flere studier har påpekt, at det er ­pasientenes ideer om sine legemidler som er viktigst for deres etterlevelse. Sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens alder kommer i annen rekke (7, 8). 

Deretter ble begrepet concordance ­lansert i farmasøytiske kretser, et begrep som kan ­forstås som å danne en felles forståelse. ­Concordance-prinsippet innebærer at ­hjelperen verdsetter brukerens perspektiv, og anerkjenner at denne er ekspert på eget liv (9). Her blir makten delt mellom hjelper og bruker. Ved concordance skal ikke ­lenger ­hjelperen bare informere eller lære opp ­pasienten, men ­hjelperen skal også se og verdsette pasientens – legemiddelbrukerens – ståsted.

Prinsippet om at hjelperen skal se lege­middelbrukeren og ikke bare legemidlene, tas enda litt videre når man beveger seg over til det relativt nye begrepet som på norsk kalles samvalg. På engelsk brukes ­Shared Decision Making, som vel er et bedre begrep, men ikke helt lett å oversette. Ved samvalg blir ­pasientens perspektiver tatt med i ­vurderingen. Det er fremdeles hjelperen som tar endelig beslutning (10).  ­Samvalg er en metode der pasienten klargjør for seg selv og hjelperen hva som er viktig for seg selv, og hva som er målet med behandlingen, på en ­strukturert måte. Metoden innebærer at ­hjelperen ­informerer brukeren (ikke lenger pasienten) om valg som fins, og om fordeler og ulemper ved hvert valg. Så velges sammen det ­alternativ som best tilfredsstiller brukerens ønsker.

Endelig legges makten over til brukeren i recovery-orientert tjeneste (11). Her er ­brukeren den endelige beslutningstakeren, så sant det ikke foreligger overstyrende ­lovmessige forhold. Hjelperen er nettopp det, en som hjelper brukeren og holder dennes verdier i sentrum.

Kan de møtes?

En recovery-orientert tjeneste støtter ­personer med å bruke behandlingsmulig­heter som en ressurs i deres egen recovery. Når det kommer til legemidler, vil man i en recovery-orientert tjeneste bruke ekspertise om legemidlene for å hjelpe personen til å ta det beste valget for seg selv.

I denne erkjennelsen er samvalg et ­klargjørende verktøy. Samvalg som metode vil gi helsepersonell en bedre forståelse av hva som er viktig for pasienten, og pasienten vil trenes til å uttrykke hva som er viktigst for ham eller henne. Denne prosessen bringer begge parter videre. Patricia Deegan og Robert Drake hevder at samvalg krever samarbeid mellom to eksperter; brukeren og ­hjelperen (12). En felles forståelse av hva som er viktigst for ­brukeren vil danne grunnlag for dialog omkring ­legemiddelbruk. Dersom dialogen utforsker brukerens ressurser, evner og muligheter og lar disse være førende for god legemiddelbruk, vil legemidlene være et verktøy for å ta skritt i recovery-prosessen. 

Profesjonelle hjelpere tolker gjerne tiltak for god legemiddelbehandling som strategier for å øke compliance eller adherence. ­Deegan og Drake argumenterer for at compliance er et utilstrekkelig begrep fordi det ikke ­fanger den variasjonen i hjelpebehov som brukerne i ­recovery har lært seg for å håndtere sin ­sykdom (12). Compliance er heller ingen ­statisk situasjon, men dynamisk og varierer kontinuerlig ettersom pasienten finner verdien av sin legemiddeletterlevelse. Pasienten kan altså være etterlevende i en situasjon, men ikke i en annen. Og hva som bidrar til økt ­etterlevelse varierer. Stimuli som har positiv effekt på compliance til en person vil kanskje ikke ha den samme effekten hos en annen (13). 

Libermann mener at legemidler bør betraktes som «utskiftbar beskyttelse mot tilbakefall» (14). Kontrollen over medisineringen bør være hos brukeren, og farmasøyters kunnskap bør være tilgjengelig for å hjelpe brukeren til å ta det beste valget for seg selv. 

Roller og relasjoner

Recovery støttes når man som hjelper ­stiller seg til rådighet og tilbyr tjenester etter behov, og ikke stiller seg over personen og gir en tjeneste man som profesjonell har definert at pasienten er i behov av. Her er ­rela­sjonen helt sentral, og nødvendig for fruktbart utbytte. Relasjoner kan oppstå ­mellom mange typer roller, men det er ­viktig for ­prosessen at ­rollene er avklart, og at alle ønsker at ­relasjonen skal vokse. Det er viktig å være klar over at ­relasjoner ikke er ­konstanter, men må ­betraktes som i ­kontinuerlig ­endring. ­Relasjoner utvikles og endres over tid, og må vedlikeholdes for å bestå. 

Også i apotekets lokaler kan relasjoner skapes og utvikles. Mange brukere er ­jevnlig innom apoteket for å kjøpe legemidler eller få gode råd. Relasjonen som bygges opp over tid her er viktig for hverdagen til mange ­legemiddelbrukere. Fastlegene er jo navet i pasientens helsetjeneste, men mange er oftere på apoteket enn hos fastlegen. Dessuten trenger man ikke bestille time på apoteket, og rådene som gis er ­gratis. Både farmasøyter og apotek­teknikere er ­autorisert helsepersonell, og således underlagt ­helsepersonelloven (15). En ­viktig oppgave for helsepersonell er å bidra til at brukerne får tro på at egne ferdigheter og egne ­kunnskaper holder for å ta gode valg for seg selv.

Oppsummering

Dersom legemiddelinformasjon i apotek skal kunne understøtte recovery-prosesser hos ­legemiddelbrukeren, må vi ikke la det bli en kamp om sannheter over hodene på dem det virkelig gjelder. Brukernes ­o­pplevelse og ­mulighet for bedret livskvalitet må være førende. Jeg mener vi som helsepersonell og hjelpere må endre fokus fra legemidlene til brukerne; fra hva som står i paknings­vedlegg, rundskriv og rutiner, og over til ­brukernes ønsker og behov. Vi må la ­brukerne lede oss i hva vi gjør og sier, og dermed for hvordan vi handler. 

Skal vi virkelig kunne hjelpe noen på veien, må vi lytte til deres beskrivelse av hvor veien går. Som fagfolk vet vi hva ­ studier viser om bruk og virkning av legemidlene. Først når vi klarer å kombinere denne formelle ­kunnskapen med ferdigheter i å løfte frem brukerne som eksperter på egne liv, og «gå ved siden av», kan vi gi virkelig god helsehjelp. Vi som ­­helsepersonell må anerkjenne og være ­støttende i forhold til brukernes avgjørelser – og være hjelpere i ordets riktige betydning. 

Referanser

1.    Slade M. 100 råd som fremmer recovery – en veiledning for psykisk helsepersonell.
www.napha.no: NAPHA; 2015.

2.    Anthony WA. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service ­system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal 1993; 16: 11–21.

3.    Deegan PE. Recovery as a journal of the heart. In: L. Davidson CH, L Spaniol (eds), editor. Recovery from severe mental illness: Research Evidence and Implications. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston University: Boston MA; 2005. p. 57–68.

4.    Ness O, Borg M, Semb R et al. «Walking alongside:» collaborative practices in mental health and substance use care. International Journal of Mental Health Systems 2014; 8: 55.

5.    Yasin S. Detecting and improving compliance. Is concordance the solution? Aust Fam Physician 1998; 27: 255–60.

6.    Faksvåg PK. Apotek – en viktig del av behandlingskjeden. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2016; 3: 36–7.

7.    Horne R, Weinman J. Patients' beliefs about ­prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res 1999; 47: 555–67.

8.    Horne R, Chapman SC, Parham R et al. Understanding patients' adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the Necessity-Concerns Framework. PLoS One 2013; 8: e80633.

9.    Frøyland H, Viktil KK. Fra monolog til dialog: legemiddelsamtalen i teori og praksis. Oslo: Diakonhjemmet Sykehusapotek; 2007.

10.    Elwyn G, Frosch D, Thomson R et al. Shared decision making: a model for clinical practice. ­
J Gen Intern Med 2012; 27: 1361–7.

11.    Slade M. Everyday Solutions for Everyday Problems: How Mental Health Systems Can Support Recovery. Psychiatric Services 2012; 63: 702–4.

12.    Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatr Serv 2006; 57: 1636–9.

13.    Griffith S. A review of the factors associated with patient compliance and the taking of prescribed medicines. Br J Gen Pract 1990; 40: 114–6.

14.    Libermann RP. Future directions for research studies and clinical work on recovery from ­schizophrenia: Questions with some answers. International Review of Psychiatry 2002: 337–42.

15.    Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven): med endringer, sist ved lov av 22. desember 2006 nr. 100 (i kraft 1. januar 2007). Oslo: Cappelen akademisk forlag; 2007.

(Publisert i NFT nr. 8/2017 side 23-25)