Snakker sammen

— Trygghet, sikkerhet, brukerinvolvering og rettferdighet. Det gir kvalitet i helsetjenesten, sier avdelingssykepleier Anne-Marit Engås ved Ålesund sykehus.

— Og for å skape god kvalitet må de ansatte føle eierskap til forbedringsprosessene, så bruk tid på å drøfte kvalitet i sykehusavdelingen eller på apoteket! oppfordrer hun.

— Det morsomme er at forbedrings-arbeid nytter. Det skaper motivasjon og et ønske om å gjøre helsetjenestene enda tryggere.

— For stort personfokus
Registrering av avvik, eller uheldige hendelser som de helst kalles i dag, fører ikke nødvendigvis til forbedring av den aktuelle helsetjenesten. Så hva må til for å lykkes? Det ville sykepleier Anne-Marit Engås undersøke grundigere. Hennes bejublede masteroppgave fra i fjor, en erfaringsbasert master i helseledelse, kvalitetsforbedring og helseøkonomi ved Universitetet i Bergen, gir en god tverrfaglig pekepinn på hvordan. Fokuset i oppgaven er læringsprosessen etter uheldige hendelser knyttet til legemiddelhåndtering.

— Kvalitetsarbeid konsentrerer seg for mye om menneskelige feil som gjøres, heller enn om systemet. Men feilen enkeltmennesket gjør er bare et symptom på systemsvikten, diagnostiserer Engås.

Sykepleierne hun intervjuet i arbeidet med masteroppgaven opplever kvalitets-arbeidet som veldig personfokusert og som enkeltstående aktiviteter heller enn del av en helhetlig læringsprosess.

— De opplever riktignok at planleggingsarbeidet for forbedring etter uheldige hendelser inneholder uformell refleksjon og samtale i avdelingen, men at få personer deltar i formelle analyser. I årsaksanalyseringen vektlegges de aktive feilene. Fokuset settes da på personen fremfor systemet. Tiltak som settes i gang etter uheldige hendelser oppleves også rettet mot person, for eksempel ved at vedkommende må «være mer årvåken, skjerpe seg», sier Engås.

Men sykepleierne mener at det å skjerpe seg ikke gir reell endring: «Årvåkenheten gjelder de nærmeste dagene, så går vi tilbake til den hverdagslige rytmen», ifølge en av de intervjuede.

— Med andre ord: Å be folk om å skjerpe seg, skaper ikke varig endring, understreker Engås.

Sykepleierne hun intervjuet opplever videre at det skjer en evaluering av effekten av forbedringstiltak gjennom samtalene som foregår i avdelingen, men at det ikke settes konkrete, målbare mål eller blir gjort målinger dersom det skjer forbedringer.

— Den siste fasen i læringsprosessen handler om forankring og oppfølging av endringer. Et viktig element her er tilbakemelding til avdelingen og den enkelte. Sykepleierne opplever at tilbakemelding blir gitt gjennom referat fra kvalitetsråd, men uttrykker at innholdet i tilbakemeldingene ikke er godt nok.

— Og de opplever at erfaringer knyttet til uheldige hendelser utveksles innad i samme avdeling. Erfaringsutveksling med andre avdelinger eller andre sykehus oppleves derimot som fraværende.

— Var dette resultat som forventet?

— Både ja og nei. At fokuset etter uheldige hendelser rettes mot enkeltindivid er noe som annen forskning og erfaring viser. Likevel var det overraskende at dette fokuset dominerte så mye som det gjorde. Alle informantene poengterte at det handlet om årvåkenhet dersom en skulle redusere de uheldige hendelsene.

— I tillegg er det overraskende at de ulike enkelttiltakene ikke blir satt mer inn i en sammenheng for å danne en helhetlig læringsprosess. Dettebidrar nok til at flere opplever at lite blir gjort for å hindre nye uheldige hendelser.

Kontinuerlig spiral
— Hva var utgangspunktet for oppgaven din?

— Nasjonale føringer, for eksempel oppdragsdokumentene for de regionale helseforetakene, sier at «meldte hendelser skal følges opp ut fra et system og læringsperspektiv». Også internasjonale rapporter viser at det å ha en læringsprosess reduserer uheldige hendelser og skaper trygge og sikre tjenester. Jeg ønsket å finne ut hvordan sykepleiere opplevde læringsprosessen i organisasjonen de jobbet i etter meldte uheldige hendelser.

— Som teoretisk ramme for å belyse læringsprosessen etter uheldige hendelser brukte jeg Demings læringssirkel med nettopp de fire fasene planlegging, iverksetting, vurdering/evaluering og forankring/oppfølging (se illustrasjon på side 15). Jeg valgte å ikke fokusere på enkelt-individets læringsprosess, men på organisatorisk læring knyttet til avdelings/klinikknivå. Sju individuelle dybdeintervju med sykepleiere ble inkludert i studien. Jeg brukte meldte medikamenthendelser som utgangspunkt i intervjuene, for å øke sannsynligheten for at dataene som ble samlet viste den reelle læringsprosessen.

— Hva er en læringsprosess for deg?

— Håndteringen av en hendelse for å forhindre at feilen skal skje igjen. Læring er jo nettopp endring for å unngå repetisjon av feil. En læringsprosess har flere faser: først innser du at noe må gjøres, så setter du mål og planlegger tiltak, dernest gjennomføres tiltak og til sist evaluerer du og forankrer endringene i systemet. I kvalitetsforbedrende arbeid må denne spiralen gå og gå. God kvalitet er til enhver tid best mulig praksis – og det endrer seg hele tiden.

Engås’ studie har ikke et tilfeldig utvalg av informanter, men et strategisk utvalg; de intervjuede har kjennskap til de uheldige hendelsene og behandlingen av avvikene.

— Studien har for lite omfang for å kunne generaliseres statistisk. Men selv om vi ikke kan overføre funnene direkte, kan vi bruke resultatene for å belyse temaet i andre organisasjoner. Mye av kunnskapen knyttet til læringsprosesser etter uheldige hendelser kommer fra forskning gjort utenfor helsetjenesten, fra høypålitelighetsorganisasjoner som flybransje og kjernekraft. Denne kunnskapen har gitt økt forståelse for de bakenforliggende årsakene til at ulykker inntreffer også i helse-vesenet, opplyser Engås.

Uheldige legemiddelhendelser beskrives av flere som den vanligste kategorien, så funnene er i høyeste grad relevante for den farmasøytiske delen av helsetjenesten.

— Men hvorfor er det viktig å få mer kunnskap om behandlingen av uheldige hendelser i helsetjenesten?

— For å redusere uhellene! Feil vil alltid forekomme og vi blir aldri ferdige med å jobbe med kvalitet. Dette må vi selvsagt akseptere. Men skaper vi gode læringsprosesser etter uheldige hendelser, legger vi forholdene til rette for å hindre at tilsvarende oppstår igjen. Jeg tror det viktigste spørsmålet å stille seg er: «Hva gagner pasientene?»

Involvering og tid
— Hva er hemmer og fremmer en god forbedringsprosess i etterkant av en hendelse?

— En viktig faktor er involvering. Resultatene mine viser at de som opplevde avvikssystemet som et egnet verktøy, var de som var mest involvert i prosessen etter at den uheldige hendelsen var meldt. Å haplanlagte samlinger på avdelingene, hvor en reflekterer og analyserer og involverer de ansatte mer, tror jeg er viktig. En må arbeide for at de ansatte ikke opplever at behandlingen av avvikene blir trukket ut av avdelingen, kanskje til et kvalitetsråd hvor eneste kjennskapet til dette rådet er et referat fra behandlingen av saker. Jeg tror også at en sterkere systemvinkling vil gi økt organisatorisk læring. Personfokus henger lett ut enkeltmennesker som syndebukker og da settes gjerne tiltak inn mot en forbedring av adferden til den enkelte medarbeider. James Reason poengterer viktigheten av å fokusere på bakenforliggende latente systemfaktorer som årsak til uheldige hendelser. Enkeltindividets feilhandlinger er konsekvenser mer enn hovedårsak, sier han. Sykepleierne i studien min opplevde at det å skjerpe seg ikke ga varig endring. Organisatorisk læring, hvor endring forankres i systemet, fyller muligens behovet bedre.

— Hva må til for at helsepersonell skal bli bedre på å lære i etterkant av uønskede hendelser?

— Lederens ansvar og oppgave er sentral her. Hun må formidle og skape en forståelse av nødvendigheten av å redusere de uheldige hendelsene og sammen med de ansatte bli enig om konkrete mål i dette arbeidet. Og så bør hun synliggjøre konkrete forbedringer underveis slik at medarbeiderne får oppleve at kvalitets-arbeid nytter.

— Medarbeidermedvirkning er et annet viktig punkt. Avdelingen har mye å hente ved å involvere de ansatte. Men det må også være den enkeltes ansvar å være pådriver for forbedringer i eget fag.

Utdanningsinstitusjonene har også en sentral oppgave:

— Grunnutdanningene må inneholde gode praktiske verktøy vi kan bruke i hverdagen for å forbedre kvaliteten i helsetjenesten. Og vi må motivere og oppfordre ansatte og ledere til å ta del i videreutdanninger hvor kvalitetsarbeid vektlegges. Universitetet i Bergens erfaringsbaserte master (se ramme) er et eksempel på dette. Dette studiet gir praktisk kunnskap som jeg tror er nødvendig for å lykkes.

Men Engås tror ikke noen få enkeltfaktorer i avvikshåndteringen vil føre til suksess i kvalitetsarbeidet.

— Kanskje er det nettopp det som er utfordringen; at vi fokuserer for mye på enkeltfaktorers betydning. Gjennom kunnskap tilegnet gjennom studiet og gjennom resultatene i oppgaven har jeg sett nødvendigheten av at vi tilnærmer oss læring av uheldige hendelser som en hel prosess, mer enn mot enkeltaktiviteter.

Og for å lære av hendelser du selv ikke er delaktig i, må erfaringer deles:

— Vi må snakke sammen og aktivt innhente kunnskap også fra andre avdelinger og organisasjoner. En lærende organisasjon kjennetegnes av det sosiale samspillet der vi lærer sammen gjennom refleksjon, drøftinger og dialog omkring felles handlemåter.

— Og dette vil kreve tid. Sett av tid til forbedringsarbeid! Ett tiltak kan være å skape møtepunkt for refleksjon i avdelingen eller apoteket, oppfordrer sykepleieren.

(Publisert i NFT nr. 1/2011 side 6–10.)