Faktorer som påvirker samvalg i psykisk helsevern – en tverrsnittsundersøkelse i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse og rus

Last ned hele artikkelen i PDF-format med figur her.

 

Bakgrunn og hensikt

Flere behandlingsmetoder brukes i dag i psykisk helsevern. Medisiner er en av de hyppigst brukte behandlingsstrategiene, fortrinnsvis i kombinasjon med annen behandling (1, 2). For å oppnå vellykket medikamentell behandling er man avhengig av at pasienten medvirker i behandlingen. Brukermedvirkning er i løpet av de siste ­tiårene aktualisert fra både myndigheter og brukerorganisasjoner (3, 4). Det er økte forventninger om brukermedvirkning i alle deler av helsetjenesten hvor det fattes beslutninger om behandling, også innen psykisk helsevern.

Shared decision making (SDM) er en anerkjent fortolkning og konkretisering av brukermedvirkning i helsetjenesten (5). Praktisering av SDM beskrives som et møte mellom to likeverdige eksperter som fatter beslutninger om videre behandling: helsepersonell som ekspert i faget og pasienten som ekspert på eget liv (6). På norsk brukes gjerne begrepet samvalg, selv om det i noen sammenhenger kan oppleves upresist. Utvikling av samvalg i helsetjenesten i Norge har til nå hovedsakelig fokusert på opplæring av pasienter, med mål om å sette pasientene bedre i stand til å delta i samvalgsituasjoner. For videre utvikling og iverksettelse av samvalg i hele helsetjenesten trengs en bredere tilnærming. Andre pasientaspekt enn opplæring bør vektlegges. I tillegg bør både helsepersonells og tjenestestrukturens roller for samvalg undersøkes.

Hensikten med studien var å se nærmere på pasienters opplevelse av samvalg, og utforske hvilke faktorer som er relevante for opplevelsen. Vi ønsket å kartlegge pasientenes opplevelser av samvalg, om det er sammenheng mellom behandleres profesjonelle holdninger og pasienters opplevelse av samvalg, i hvilken grad pasienter opplevde støtte fra tjenesten i å håndtere medisinene sine og om MedSupport er et egnet verktøy til å måle dette.

Materiale og metoder

Vi gjennomførte en tverrsnittsundersøkelse i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse og rus den tredje uken av januar 2017. Undersøkelsen ble utført ved Klinikk for psykisk helse, Sørlandet sykehus HF. Sykehuset betjener 300 000 mennesker, og klinikkens 12 lokasjoner tilbyr døgnbehandling, dagbehandling, poliklinisk behandling og ambulant behandling. Det gis psykiatrisk behandling til barn og voksne og behandling mot avhengighetslidelser.

Pasienter ble rekruttert da de møtte til sin planlagte time ved poliklinikker og ved dagtilbud, eller da de ble oppsøkt av sitt ambulante team, eller under innleggelse. Siden studien omhandlet beslutninger omkring valg av behandling ble pasienter uten døgnopphold rekruttert fra og med andre kontakt med tjenesten eller minst 24 timer etter innleggelse. Vi regnet ikke med at pasienter i sin første kontakt hadde tatt særlige beslutninger. Vi rekrutterte ikke pasienter under 16 år, pasienter som møtte til første konsultasjon, pasienter innlagt kortere enn 24 timer, pasienter som ikke snakket norsk, pasienter som ikke var i stand til å forstå og/eller fylle ut spørreskjema eller pasienter der behandler vurderte deltakelse som skadelig for behandlingen eller behandlingsalliansen.

Inkluderte pasienter fylte ut et penn-og-papir-spørreskjema i klinikkens lokaler direkte etter konsultasjonen, og merkantilt personell samlet inn spørreskjemaene. Behandlere fylte ut et spørreskjema per inkluderte pasient med opplysninger knyttet til den enkelte pasient.

Behandlerne ble i tillegg rekruttert til en egen studiedel, og de fylte ut et spørreskjema om egne holdninger.

Studien var godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK, nr. 2016/1781) og av forskningsenheten ved Sørlandet sykehus (nr. 17/00104).

Vi brukte Beliefs About Medicines Questionnaire (BMQ) til å måle pasienters holdninger til legemiddelbruk (7) og det nyutviklede verktøyet MedSupport til å måle pasientenes opplevde støtte fra tjenesten i å håndtere medisinene sine. Vi brukte CollaboRATE (8) til å måle pasienters og behandleres opplevelse av samvalg. Vi brukte Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS) (9) til å måle behandleres profesjonelle holdninger. Demografiske data for pasient og behandler, samt pasientenes hoveddiagnose, behandlingslengde, behandlingsnivå og etablering av tvang ble også registrert.

Vi utførte deskriptive analyser for å beskrive pasientpopulasjonen, og resultatene ble presentert som antall, andel, median, gjennomsnitt og standardavvik. Pasientkarakteristika og opplevelse av samvalg ble sammenliknet ved bruk av t-test og chi-kvadrat test.

For å ta hensyn til avhengighet i data, brukte vi en mixed effect-modell som kan knytte data fra en behandler til informa­sjonen fra en eller flere pasienter. Vi brukte logistisk regresjon for å utforske assosia­sjoner mellom pasientenes samvalgskår og behandlerkarakteristika. I denne modellen delte vi pasientene i to grupper, en gruppe definert som de med høy skår (samvalgskår > 80) og den andre gruppen som de med lav skår (samvalgskår < 80).

Reliabiliteten til MedSupport ble testet med Cronbachs alpha koeffisient for å fastslå indre konsistens. Assosiasjoner mellom MedSupport-skår og pasientkarakteristika ble studert med lineær regresjon der Med­Support-skåren ble beholdt kontinuerlig.

Resultater

Vi inkluderte 992 pasienter med gjennomsnittsalder 35,6 år, hvorav 575 (58 %) var kvinner. Av de inkluderte pasientene brukte 567 (57 %) medisiner mot sin ­psykiske lidelse. Den hyppigste diagnosen var angstlidelser (n = 285, 28,7 %), etterfulgt av stemningslidelser (n = 192, 19,4 %), avhengighetslidelser (n = 187, 18,9 %) og psykoselidelser (n = 82, 8,3 %). Median behandlingstid var 2,2 år, mens gjennomsnittlig behandlingstid var 5,2 år (SD 6,7). Av de inkluderte pasientene hadde n = 30 (3,0 %) tvangsvedtak. De fleste pasientene (n = 761, 76,7 %) var i poliklinisk behandling, mens 106 pasienter (10,7 %) var innlagt i døgnenhet. I studiedelen som omhandlet behandleres holdninger, ble 312 behandlere inkludert.

Pasientene rapporterte generelt høy opplevelse av samvalg, med gjennomsnittskår 80,7 (SD 20,8) på en omregnet skala fra 0 (dårligst) til 100 (best). Mannlige pasienter opplevde mindre samvalg enn kvinnelige pasienter (gjennomsnitt 77,7 og 83,3, p < 0,001), og pasienter som brukte medisiner for sin psykiske lidelse opplevde mindre samvalg enn de som ikke brukte medisiner (gjennomsnitt 79,8 og 82,6, p = 0,003). Pasienter med diagnoser som involverer psykosesymptomer opplevde mindre samvalg enn pasienter med andre diagnoser (66,8 og 82,3, p < 0,001). Pasienter med behandlingsvarighet lengre enn 2,2 år opplevde mindre samvalg enn pasienter med kortere behandlingsvarighet (78,0 og 83,9, p < 0,001), og pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern opplevde mindre samvalg enn pasienter i frivillig behandling (50,6 og 82,0, p < 0,001). Pasienter som mottok poliklinisk behandling opplevde mer samvalg enn pasienter med høyere behandlingsnivå (83,8 og 71,9, p < 0,001).

Pasienter hadde større sannsynlighet for høy opplevelse av samvalg dersom deres behandler hadde en pasient­sentrert holdning (OR 1,97, p = 0,03). Behandlerens alder, kjønn, profesjon eller sykdomssentrert holdning påvirket ikke pasienters opplevelse av samvalg.

MedSupport-skalaen presentert i figur 1 (se PDF) hadde adekvat indre konsistens med Cronbachs alpha koeffisient på 0,87 (95 % CI 0,86–0,89). Sterkere opplevd behov for medisiner økte sannsynligheten for å ha opplevd god støtte fra tjenesten i å håndtere medisiner (beta 0,5, p < 0,001), mens større bekymring rundt egen medisinbruk var forbundet med opplevelsen av mindre støtte (beta -0,6, p < 0,001). Økende pasientalder økte også sannsynligheten for å ha opplevd mye støtte. En økning på 10 år ga i gjennomsnitt 0,06 høyere skår på MedSupport (p = 0,03).

Diskusjon

Studiepopulasjonen var sprikende når det gjaldt alder, diagnose, behandlingsvarighet, tvang og behandlingsnivå og reflekterte dermed godt de pasientene som daglig mottar behandling fra tjenesten. En tverrsnittsundersøkelse vil kunne gi et godt bilde av dagens situasjon, men det vil ikke kunne ­identifiseres årsaks­sammenhenger. Vi inkluderte nesten 1000 pasienter i løpet av studieuken, men fikk ikke ­tillatelse til å samle inn data om pasientene som ikke deltok, og vi vet dermed ikke om de inkluderte pasientene er representative. De inkluderte ­pasientene hadde median behandlings­varighet på 2,2 år ved ­inklusjonstidspunkt, så vi gikk ut fra at pasientene hadde ­opplevd valg­situasjoner omkring behandling. Ved MedSupport fant vi ut at ­pasientenes opplevde behov for medisiner korrelerte positivt til opplevelsen av god hjelp. Dette støttes av en ­studie av Horne og Weinmann som peker på at å tro at medisiner er en nødvendig del av behandlingen fremmer etterlevelse, og motsatt, at bekymring omkring medisinbruk hindrer etterlevelsen (7).

Konklusjon

Pasientene i studien opplevde generelt høy grad av samvalg i valg­situasjoner omkring behandling. Studien har ­identifisert spesifikke deler av tjenesten der pasientene opplever lite samvalg. Særlig mannlige pasienter, pasienter med psykoselidelse og ­pasienter i langvarig behandling på høyt behandlingsnivå, inkludert ­tvangsvedtak, opplever mindre samvalg enn resten av pasientene. Dette er alvorlig syke pasienter med stort lidelsestrykk. Også behandleres profesjonelle ­holdning påvirker pasientenes opplevelse av samvalg. Med­Support er et egnet verktøy til å måle pasienters opplevde hjelp fra tjenesten vedrørende medisinbruk, og grad av opplevde hjelp er korrelert med pasienters holdninger om medisinbruk.

Referanser

1. Association AP. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5: bookpointUS; 2013. Tilgjengelig fra: www.psychiatry.org.
2. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, IS-1957. Oslo: Helsedirektoratet, 2013.
3. LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63.
4. Hvite Ørn, Frihet til forvandling. Interesse- og brukerorganisasjon for psykisk helse. Tilgjengelig fra: http://hviteorn.no.
5. Slade M. Implementing shared decision making in routine mental health care. World Psychiatry 2017; 16: 146–53.
6. Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006; 60: 301–12.
7. Horne R, Weinman J. Patients' beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res 1999; 47: 555–67.
8. Forcino RC, Barr PJ, O'Malley AJ et al. Using CollaboRATE, a brief patient-reported measure of shared decision making: Results from three clinical settings in the United States. Health Expect 2018; 21: 82–9.
9. Krupat E, Yeager CM, Putnam S. Patient role orientations, doctor-patient fit, and visit satisfaction. Psychology & Health 2000; 15: 707–19.

(Publisert i NFT nr. 4/2021 side 25–27)