F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Fag

Godkjenning og bruk av legemidler til dyr

Mye er likt for legemidler til mennesker og dyr. Det er likevel flere forhold der regelverket er forskjellig. Dette er det viktig å være klar over, ikke minst for ansatte i apotek.

Forvaltningsansvar

I Norge har Statens legemiddelverk (SLV) ansvaret både for legemidler til dyr og legemidler til mennesker. Samme modell har vi også i de andre nordiske landene. Ellers i Europa er det flere land som har en egen myndighet for legemidler til dyr. Noen har også delt forvaltningsansvar for ­henholdsvis farmasøytiske og immuno­logiske legemidler. 

SLV har forvaltningsansvar for lege­midlene samt tilvirknings- og omsetningskjeden, men har ikke styringsrett over veterinærer og fiskehelsekandidaters bruk av legemidler. Kravet om forsvarlig lege­middelbruk hører under dyrehelsepersonells generelle krav til forsvarlig virksomhet og forvaltes av Mattilsynet, som er tilsyns­myndighet for dyrehelsepersonell.

Regelverk og forvaltning

Det norske legemiddelregelverket tilsvarer det som finnes i EU. Norge har en utvidet EØS-avtale på legemiddelområdet. Denne avtalen medfører at vårt land løpende implementerer nye EU-rettsakter på legemiddelområdet og at vi deltar fullt ut i EUs legemiddelsamarbeid. EU har bare én vitenskapelig komité for legemidler til dyr (Committee for Medicinal Products for ­Veterinary Use, CVMP), og denne komiteen har derfor et svært bredt ansvarsområde. Norge har ett medlem og ett varamedlem i denne komiteen, begge disse er ansatt i SLV.  I tillegg har Norge medlemmer i flere arbeidsgrupper under denne komiteen. 

Dagens regelverk for tilvirkning, ­omsetning og godkjenning av legemidler til dyr tilsvarer i det store og hele regelverket på humansiden. Vi har derfor ­felles ­legemiddellov og -forskrifter. Enkelte bestemmelser gjelder likevel bare for ­legemidler til dyr, mens andre kun gjelder for legemidler til mennesker. Regelverksutviklingen har tradisjonelt skjedd ved at man har utviklet regelverk for humansiden og der­etter – mer eller mindre vellykket – har tilpasset dette til veterinærsiden. I EU gjøres det nå for første gang en selvstendig revisjon av regelverket for legemidler til dyr. Når det nye regelverket trer i kraft og skal implementeres i Norge, må det sann­synligvis lages egne forskrifter for lege­midler til dyr på grunn av vesentlige forskjeller fra humansiden.

Godkjenning

Legemidler som er industrielt fremstilt ­(tidligere «spesialpreparater») må ha norsk markedsføringstillatelse (MT) for å omsettes. Legemidler til både dyr og mennesker kan få MT via ulike prosedyrer. Det finnes én ren nasjonal prosedyre og tre fellesskapsprosedyrer (se faktaramme). For apotek­ansatte er det greit å vite at tilsynelatende like preparater (generika) kan bli godkjent til forskjellige indikasjoner og ulike dyrearter fordi de godkjennes i prosedyrer der ulike land deltar.

Hvis landene som deltar i en fellesskaps­prosedyre ikke blir enige, finnes det en voldgiftsprosedyre for å avgjøre saken. Den ender opp i at Kommisjonen fatter en bindende beslutning.  

Dokumentasjonskrav

Kravet til dokumentasjon for å få MT er det samme uavhengig av søknadsprosedyre. Det kreves dokumentasjon av kvalitet, ­sikkerhet og effekt (se faktaramme).

Ved søknad om bruk av et godkjent legemiddel i en ny dyreart kreves ofte en dokumentasjonspakke som nesten tilsvarer en fullstendig, ny søknad. Ofte må det en annen legemiddelform og -styrke til den nye arten; dermed kreves kvalitetsdokumentasjon. Det må lages full pakke med ­sikkerhets- og effektdata for den nye ­målarten. Det skal også sendes inn en ­miljørisikovurdering for det nye bruksområdet. Er den nye mål­arten en produksjonsdyrart, må det foreligge grenseverdier for legemiddelrester (MRL) for arten og det må gjøres utskillelsesstudier for å fastsette ­tilbakeholdelsestid. Det kan derfor bli svært dyrt å videreutvikle lege­midler til nye dyrearter.

Når all dokumentasjon er gjennomgått, gjøres en endelig nytte-/risikovurdering for å avgjøre om legemidlet kan godkjennes. Til forskjell fra humansiden vektlegges miljø­effektene av legemidlet i denne vurderingen og det kan påvirke utfallet av søknaden.

Alle legemidler med MT har en godkjent preparatomtale, som er en sammenfatning av preparatets egenskaper. Her finner man bruksområdet og doseringsregimet som myndighetene har funnet tilstrekkelig ­dokumentert. Relevante advarsler og andre forhold som er viktig for å sikre ­forsvarlig bruk, er også tatt med. Andre tekster, ­inkludert felleskatalogteksten, inneholder ikke den fullstendige informasjonen fra preparatomtalen. Dette er det viktig å være klar over. Preparatomtalen kan finnes via Legemiddelsøk på SLVs nettsider.

Legemiddelmarkedet i Norge 

Norge er et lite marked for de aller fleste legemidler til dyr. Vi har få dyr av nesten alle dyrearter sammenliknet med mange europeiske land, og dyrehelsen her er ­generelt sett god. Det er derfor vanskelig å få tilstrekkelig inntjening for legemiddel­firmaene. Mange legemidler søkes derfor ikke godkjent i Norge. Selv om vårt land tas med i en del felles søknadsprosedyrer, blir legemidlene ofte likevel ikke markedsført etter godkjenning. Norske veterinærer må derfor ikke sjelden søke om godkjenningsfritak for legemidler som har MT her. 

Et viktig unntak er legemidler til atlantisk laks. Norge er det største europeiske ­markedet for preparater til denne dyrearten og vi har derfor en rimelig dekning av ­legemidler til laks. Det brukes nesten ikke antibiotika til oppdrettslaksen, fordi vi har svært gode vaksiner mot de ­viktigste bakteriesykdommene. Derfor har vi få ­antibakterielle midler med MT til fisk i Norge. I tillegg til vaksiner er lakselusmidler og bedøvelsesmidler de produktgruppene det brukes mest av.

SLV prøver å legge til rette for at vi skal få nødvendige legemidler på markedet. Vi kan redusere eller frafalle gebyrer for legemidler som har lavt salg, men er viktig å ha ­tilgjengelig. Legemidler til såkalt MUMS (Minor Use / Minor Species) under norske forhold får normalt 50 prosent ­reduksjon. Vi kontakter også legemiddel­firmaer direkte og oppfordrer til å søke MT for konkrete preparater som veterinærene trenger. Dette har flere ganger ført frem.

Bruk av legemidler til dyr

Regelverket for bruk av legemidler til dyr ­forvaltes av Mattilsynet. Det er sterkere styring av legemiddelbruk hos dyr enn hos mennesker. Det er forskriftsfestet at veterinærens og fiskehelsekandidatens førstevalg skal være et legemiddel som er godkjent i Norge til aktuell dyreart og ­indikasjon. Dersom det ikke finnes et egnet legemiddel på markedet, er det et sett av regler som gir kriterier for annet-, tredje- og fjerdevalg. Dette kalles kaskaden. Kaskaden tar hensyn til at det på veterinærsiden ­ganske ofte er nødvendig å bruke lege­midler til en annen dyreart, et annet ­bruksområde eller med en annen dosering enn det som er godkjent, såkalt off label-bruk.

Hensikten med styringen er at det til enhver tid skal brukes legemiddel med mest mulig relevant dokumentasjon og høyest mulig regulatorisk status for det aktuelle bruksområdet. Det er også viktig at ­legemiddelfirmaer som investerer i å dokumentere preparatene sine til en gitt indikasjon og dyreart, skal ha fordeler av dette. Dersom det finnes «like» lege­midler til henholdsvis mennesker og dyr, skal ­veterinæren velge veterinærpreparatet selv om det er dyrere.

Reglene for bruk av legemidler til mat­produserende dyr er spesielt strenge, av hensyn til matsikkerheten, og både ­forskriver og dyreeier er ansvarlig for at reglene følges. Kun preparater som er ­godkjent til minst én matproduserende dyreart i minst ett EØS-land kan brukes off label til produksjonsdyr. 

Hest er også definert som en mat­produserende dyreart i EU/EØS, men­ ­regelverket tar hensyn til at hest er i en særstilling fordi de fleste hester i Europa ikke er beregnet på matproduksjon. ­Derfor er det egne regler for hvilke legemidler som kan brukes til hest, men det er likevel ikke fritt frem. Hver hest skal ha et ID-­dokument (hestepass) der alle behandlinger føres inn. Hester som behandles med legemidler som ikke kan aksepteres for matproduserende hest, kan aldri gå inn i matproduksjonskjeden. 

Unntak fra krav om MT

Godkjenningsfritak

Norske veterinærer og fiskehelsekandi­dater har relativt ofte behov for å bruke eller forskrive legemidler som ikke er markedsført i Norge. Da må de søke om spesielt ­godkjenningsfritak (SG). Dette er ­enkeltstående unntak fra krav om MT som Legemiddelverket kan gi til ­forskrivere, slik at de kan rekvirere legemidler uten norsk MT. Legemiddelprodusenten er ikke sakspart i disse søknadene. ­Forskriver har et særskilt ansvar for å skaffe seg ­tilstrekkelig kunnskap om riktig bruk av disse preparatene siden de ikke er vurdert av ­norske legemiddelmyndigheter. SLV får hvert år mellom 5000 og 7000 slike ­søknader fra veterinær/fiskehelse­kandidat. Ordningen skiller seg på flere punkter fra ordningen for godkjenningsfritak for ­humanpreparater. Apotekansatte som er i tvil om hvordan veterinærsøknader skal håndteres på apoteket, finner veiledning på våre nettsider.

Andre unntak fra krav om MT

I særlige tilfeller kan Legemiddelverket gi andre unntak fra krav om MT. Slike ­unntak krever et klart definert og vedvarende behov og at egnet legemiddel ikke finnes på ­markedet. I disse tilfellene gis et ­generelt unntak, slik at hver enkelt forskriver ikke trenger å sende egen søknad. Søker er normalt produsenten, men det kan også være dyrehelsemyndighetene (Mattilsynet). Det siste er aktuelt for eksempel dersom Norge skulle få utbrudd av en ny ­dyresykdom og Mattilsynet ønsker at det skal benyttes en vaksine som er markedsført i et annet land, eller eventuelt en vaksine som er under utvikling. De unntakene som er gitt til produsenter de senere årene har vært for produkter som er under utvikling/dokumentering, og der det har vært ønskelig å kunne ta ­preparatene i alminnelig bruk før de har fått MT. Det settes normalt betingelser for ­unntaket, og produsenten forutsettes ­vanligvis å søke om MT innen rimelig tid. Nåløyet er trangt, og det finnes i dag bare en håndfull preparater som har slikt unntak.

Import og salg av legemidler til dyr

All import og omsetning av legemidler til dyr må skje via aktører med tillatelse til å importere og omsette legemidler. Det finnes ingen unntaksordning som ­tillater reseptfrie legemidler i for eksempel ­dagligvarebutikker eller dyrebutikker. Verken dyrehelse­personell eller dyreeiere har lov til å ­importere legemidler til dyr. Den ordningen som tillater privatpersoner å innføre/medbringe en viss mengde legemidler til eget bruk, gjelder bare for legemidler til ­mennesker. Veterinærer som for eksempel driver grensepraksis kan likevel ha med seg små mengder legemidler når de skal til pasienter i Norge.

Veterinærer har heller ikke lov til å selge legemidler til dyreeiere. Dette har lang ­tradisjon i Norge og kommer av at man ikke ønsker at det skal ligge fortjenestemotiver bak legemiddelbruken. Det er selvsagt greit å ta seg betalt for de legemidlene man selv bruker til behandling av sine pasienter, men det er ikke lov med et større påslag i prisen enn det som er rimelig for å dekke egne kostnader forbundet med innkjøp og lagerhold av legemidlene. Veterinæren skal skrive resept på de legemidlene som ­dyreeier selv skal tilføre dyrene. Da kan dyreeieren velge hvilket apotek vedkommende vil ta medisinen ut på. Det er ikke offentlig prisregulering av legemidler til dyr, og prisen kan derfor variere mellom ulike apotek. 

Apotekene har plikt til å skaffe ethvert godkjent legemiddel til dyr når en dyreeier kommer med en resept, selv om ­apoteket eller deres egen grossist ikke fører det ­aktuelle preparatet. I slike tilfeller bør ­apoteket likevel gjøre oppmerksom på at kunden kanskje kan få preparatet rimeligere hos en annen apotekkjede. 

Ikke generisk bytte for legemidler til dyr

Ordningen med generisk bytte gjelder bare for legemidler til mennesker. Tilsyne­latende like veterinærlegemidler er ikke nødvendigvis godkjent til de samme dyrearter og indikasjoner. Det finnes heller ingen ­blåreseptordning for dyr. Apoteket skal derfor utlevere nøyaktig det preparatet som veterinæren/fiskehelsekandidaten har forskrevet. Bytte kan bare skje etter avtale med forskriver.

Reseptstatus for legemidler til dyr

De fleste kriterier for å avgjøre om et ­preparat skal være reseptpliktig er like for dyr og mennesker. Det er imidlertid noen særregler for legemidler til dyr. Dette ­gjelder for eksempel legemidler med ­innhold av nye virkestoffer, som normalt skal være ­reseptpliktig i første MT-periode. Det er også verdt å merke seg at alle legemidler til ­matproduserende dyr er reseptbelagt med mindre Legemiddelverket har gjort et ­spesifikt unntak for det aktuelle preparatet. Slike unntak kan bare gjøres dersom en rekke kriterier er oppfylt. Disse ­kriteriene skal sikre at det ikke er knyttet noen risiko til preparater som gjøres reseptfrie. De aller fleste legemidler til dyr i Norge er reseptbelagte.

Reseptfrie humanpreparater brukt til dyr

Preparater som er reseptfrie til bruk på mennesker, er ikke reseptfrie til dyr. ­Reseptfritaket er kun vurdert ut fra det humanmedisinske bruksområdet og nytte/risiko for pasienten ved denne bruken. Effekt og sikkerhet er ikke vurdert for dyr, og virkestoffene kan ha en helt annen nytte- og sikkerhetsprofil hos dyr enn hos ­mennesker. Selv om et humanpreparat i prinsippet ville kunne brukes til enkelte dyrearter, kan man ikke uten videre ­overføre ­dosering og behandlingslengde fra mennesker til dyr. Veterinærer bør derfor alltid skrive eller ringe inn resept dersom de beslutter at et dyr skal behandles med et ­human­preparat, selv om preparatet er reseptfritt for mennesker.

(Publisert i NFT nr. 3/2018 side 22-25)