F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

FAS UT – hur avsluta läkemedelsbehandling

Claes Lundgren (f. 1948) är överläkare vid Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå och Mobila Vårdteamet, Skellefteå. Specialist i allmänmedicin. Diplomerad i Palliativ Medicin. Författare till handboken FAS UT.

 

Olämplig läkemedelsanvändning är ett växande problem bland äldre och svårt sjuka (1). När skadlig läkemedelsbehandling har identifierats, bör intervention för att avbryta behandlingen initieras (2).

«Deprescribe» är ett relativt nytt begrepp för att beskriva processen med att avsluta läkemedel som utsätter patienten för skada, oacceptabla risker eller inte tillför nytta (3). Användningen av uttrycket «deprescribing» återspeglar att avsluta ett läkemedel är mer än bara identifiera risker eller inte ­förnya ett recept. Det omfattar en ­noggrann ­genomgång av läkemedelslistan med ­identifiering av potentiellt olämpliga ­läkemedel, beslut om att upphöra med läkemedlet och diskussion med patienten/vårdaren om hur läkemedlet tas bort, ta fram behandlingsalternativ, samt ge stöd och uppföljning. «Deprescribing»-processen underlättas av att arbeta i vårdteam med läkare, sjuksköterska, klinisk farmacevt och andra professioner som är engagerade i vården av patienten (4).

Det är viktigt med kunskap om hur man gör för att inte riskera seponeringsbesvär. Det är vanligt att patient och ansvarig läkare misstolkar utsättningsreaktioner som att sjukdomssymtomen återkommit. Därmed skapas en felaktig sanktion för att ­återuppta och fortsätta olämpliga behandlingar. Undvik följande:

1. Reboundeffekter

Övergående symtomförstärkning som kan pågå i dagar/veckor/månader. Avbrott i PPI-behandling (Proton Pump Inhibitor) som görs efter några ­månaders kontinuerlig medicinering, kan medföra syrarelaterade besvär (5). Om betablockerare avslutas för snabbt, uppstår ökad känslighet för katekolaminer, vilket ger hjärtklappning, svettningar och oro. ­Kärlkramp kan förvärras och blodtrycket stiga.

2. Utsättningsreaktioner

Besvär som inte är identiska med sjukdomssymtom som förelåg innan ­läkemedelsbehandlingen påbörjades. Kan tolkas som återfall i sjukdomen. Vid WHO´s biverkningsenhet finns många rapporter om utsättningssymtom av flertalet SSRI, men även SNRI (venlaflaxin, duloxetin). Besvär är yrsel, illamående, dimsyn, huvudvärk, ångest och sömnproblem. Andra ofta ­rapporterade preparat med uttalad risk för utsättningsbesvär är opioider, bensodiazepiner, zopiklon, zolpidem och de «svaga ­opioiderna» tramadol, tapentadol och kodein. 

3. Blandade reaktioner 

Ibland förekommer både reboundbesvär och utsättningsreaktioner. Vissa antiepileptika (t.ex. gabapentin, pregabalin) som avslutas alltför snabbt kan orsaka seponerings­besvär som konfusion, smärta, agitation och ångest, men även rebound-kramper (6). Bästa sättet att undvika dessa fenomen är att försiktigt fasa ut det aktuella läkemedlet.

4. Upphörd interaktionseffekt

Läkemedel som ger interaktion under ­kliniskt kontrollerade och kompenserade former, men som sedan plockas bort kan skapa problem. Warfarins metabolism förstärks av t.ex. mianserin och karbamazepin. Avslutas behandling med dessa s.k. inducerare utan kompensatorisk sänkning av warfarindosen, uppkommer risk för blödningskomplikationer.

Hämmare (t.ex. paracetamol) av Warfarins metabolism ger efter seponering risk för att effekten hamnar under den trombos­profylaktiska nivån. Ett flertal neuroleptika påverkas i sin metabolism på liknande sätt. Kunskap om kliniskt väsentliga interaktioner måste lätt kunna sökas vid seponering av läkemedel. Förändrad eller upphörd ­interaktionseffekten kan förutses och ­kompenseras för, utan att patienten utsätts för onödiga problem.

5. Risk för händelse

Läkemedel som ordinerats preventivt har en stor psykologisk potential, som i sig kan motverka befogade tankar på att avsluta behandlingen. Det finns få studier som undersökt riskökningen när läkemedels­behandlingen har avslutats. 

Hur avsluta läkemedelsbehandling på ett skonsamt sätt?

Om läkemedlet kan ge utsättnings­reaktioner, bör behandlingen fasas ut skonsamt. Om läkemedlet inte ger utsättningsreaktioner, ska behandlingen avslutas direkt. 

Vid genomgång av SmPC (Summary of Product Characteristics) för samtliga bensodiazepiner och SSRI, framkommer att endast två substanser (alprazolam och paroxetin) presenteras med specifika utsättningsråd. För samtliga 10 substanser i dessa läkemedelsgrupper anges dock ­förekomst av risker för utsättningsbesvär. För övriga antidepressiva och opioid­gruppen är situationen inte bättre. 

Seponeringsråd som tagits fram i ­handboken FAS UT 3 bygger på ­befintlig dokumentation om farmakologiska ­egen­-
skaper, vetenskapliga artiklar och kliniska erfarenheter.

Referenser

  1. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015; 175: 827–34. 
  2. Sharma M, Loh KP, Nightingale G et al. Poly­pharmacy and potentially inappropriate medication use in geriatric oncology. J Geriatr Oncol 2016; 7: 346–53.
  3. Reeve E, Wiese MD. Benefits of deprescribing on patients' adherence to medications. Int J Clin Pharm 2014; 36: 26–9.
  4. Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L et al. Deprescribing trials: Methods to reduce poly­pharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med 2012; 28: 237–53.
  5. Haastrup P, Paulsen MS, Begtrup LM et al. Strategies for discontinuation of proton pump inhibitors: a systematic review. Fam Pract 2014; 31: 625–30. 
  6. Mersfelder TL, Nichols WH. Gabapentin: Abuse, Dependence, and Withdrawal. Ann Pharmacother 2016; 50: 229–33.

(Publisert i NFT nr. 1/2017 side 15)