Klinisk praksis – en veletablert undervisningsform i Tromsø
Klinisk praksis for masterstudentene ved Institutt for farmasi ved UiT – Norges arktiske universitet skårer høyt på evaluering fra både studenter og praksisplasstilbydere, ifølge UiT. Artikkelforfatterne forteller her historien bak etablering og utvikling av denne undervisningsformen og forsøker samtidig å speile den mot dagsaktuell.
Klinisk praksis ved UiT
2012: Oppstart for kurset «Avansert klinisk farmasi»
2013: Prøveordning med -praksisplasser, men uten farmasøytisk veiledning
2014: Farmasistudentene innlemmes i praksisavtalen mellom Helsefak og UNN
2015: Kliniske farmasøyter fra Sykehusapotek Nord bistår med farmasifaglig veiledning
2019: Praksistiden utvides fra to til tre dager i uken
Viktige faktorer for utviklingen
Ledelsesforankring: Ledelsen ved Det helsevitenskapelige fakultet (Helsefak) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) har arbeidet tett sammen for å få til studentpraksis. Det er strategisk at farmasiutdanningen ved UiT ligger under Helsefak sammen med andre helsefagutdanninger.
«Allianser»: Kultur for og forståelse av tverrprofesjonelt samarbeid har vært viktig. At noen jobber «for deg og med deg», hjelper stort i arbeidet med å nå målet, uansett om det er i ledelsen og fra grasrota. Det må skapes en etterspørsel. Løsningen for oss kom på grunn av at gode samarbeidspartnere på fakultetsnivå forsto nytten av å ta i bruk farmasøytkunnskap i helsevesenet. Disse arbeidet hardt for at farmasistudentene skulle innlemmes i samarbeidsavtalen med UNN. I tillegg var det medarbeidere i klinikken som så nytten av farmasøyter og farmasøytenes kunnskap i klinisk arbeid.
God kommunikasjon og godt samarbeid med praksissted: Nært samarbeid med praksiskoordinerende avdeling har vært en forutsetning for å kunne identifisere riktige avdelinger og riktige samarbeidspartnere. Tett og jevnlig kontakt har gjort det mulig å løse utfordringer i forhold til smittevern, tøy, nøkkelkort, journaltilgang, e-læringskurs o.l.
Praksisveiledere: Sykepleierne har vært avgjørende for at studentene har blitt tatt godt imot i avdelingene. Sykepleierne kjenner avdelingene godt og kan legge til rette for god praksis, inklusive eventuelle tverrfaglige samarbeidsarenaer med andre studenter som er i praksis. Kliniske farmasøyter fra Sykehusapotek Nord har vært uvurderlig i forhold til veiledning av studentene. De har kunnskaper om farmasøytisk arbeidsmetodikk og det kliniske arbeidet i sykehus. De er også til stede daglig for studentene. Studentene har vært meget tilfredse med den farmasifaglige veiledningen de har mottatt.
Visjon om farmasøyters rolle i helsevesenet: Uten en klar visjon er det vanskelig å overbevise praksis, praksisveiledere eller studenter om viktigheten av det arbeidet som skal gjøres. Det har i noen tilfeller vært utfordrende å få sykehusavdelingene til å se nytten av farmasøyten, å skape en etterspørsel, spesielt i tilfeller hvor de ikke allerede har hatt klinisk farmasøyt tilknyttet. Å selge inn farmasøytisk kompetanse gjennom studenter har vært vellykket.
Stå-på-vilje: Å bygge opp klinisk praksis for en studentgruppe som aldri har vært i denne type praksis, har vært en lang og utfordrende prosess. Prosesser i store organisasjoner som universitet og sykehus tar tid. Men man har ikke råd til å gi opp – stå-på-vilje og tålmodighet er derfor kjerneegenskaper.
I 1990 publiserte Hepler og Strand en artikkel som ble en milepæl og «begynnelse» for fagområdet klinisk farmasi. De argumenterte sterkt for at farmasøytenes arbeidsoppgaver, og hvordan farmasøytene selv så på disse, måtte endres. De uttalte følgende: «It is not enough to dispense the correct drug or to provide sophisticated pharmaceutical services; nor will it be sufficient to devise new technical functions. Pharmacists must abandon factionalism and adopt patient-centered pharmaceutical care as their philosophy of practice» (1). Forfatterne var utvilsomt med på å skape et paradigmeskifte innen farmasien på verdensbasis, hvilket har vært avgjørende for at mange farmasiutdanninger i dag vektlegger klinisk farmasi i sine studieprogram.
Lang fødsel
Da farmasiutdanningen i Tromsø ble opprettet i 1994, skulle den ha et klinisk fokus, og undervisning i farmakologi ble knyttet opp mot klinikk og praksis. I dette emnet tok man i bruk problembasert læring som pedagogisk metode og krydret undervisningen med pasientnære kasuistikker. Flere av foreleserne arbeidet i det kliniske miljøet ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Samtidig ble det etablert et nært samarbeid med University of Strathclyde i Skottland og professor i klinisk farmasi Steve Hudson (2). Professor Hudson gjorde et stort inntrykk på studenter og farmasikolleger i hele Europa og delte sine kunnskaper innen klinisk farmasi til farmasistudenter med utgangpunkt i både somatikk og psykiatri. Likevel, selv med en kapasitet som Steve Hudson, var det ikke enkelt å etablere en bærekraftig klinisk praksis med optimalt læringsutbytte for farmasistudentene i Tromsø.
Ny start for klinisk farmasi ved UiT
For å kunne lage sammenliknbare universitetsgrader og bidra til større mobilitet for studenter og akademikere i Europa, ble det som følge av Bologna-prosessen enighet om å dele høyere utdanning opp i tre nivåer; bachelor-, master- og doktorgrad (3). I Norge var Kunnskapsdepartementet klare i sin støtte til denne inndelingen, og Institutt for farmasi (IFA) var den første farmasiutdanningen som fulgte opp denne anbefalingen.
I 2012 ble det 5-årige integrerte masterprogrammet i farmasi ved IFA lagt ned, og de nye 3- og 2-årige bachelor- og masterprogrammene startet opp. I studieplanen for masterprogrammet var kurset «Avansert klinisk farmasi» på ti studiepoeng planlagt som obligatorisk emne. Kurset ble bygget opp som et søsterkurs til et liknende kurs ved Umeå universitet i Sverige, hvor fokus hovedsakelig var på avansert farmakoterapi og klinisk arbeidsmetodikk, men dette var uten klinisk praksis. Totalt ni uker var satt av til kurset, inkludert forberedelse til og avholdelse av eksamen. Læringsutbyttebeskrivelsene (LUB-ene) handlet hovedsakelig om å kunne anvende farmasøytisk kunnskap og klinisk arbeidsmetodikk for å forbedre pasientens legemiddelbruk.
Det første året
Allerede første år kurset gikk (høsten 2012) ble det tydelig at et kurs i «Avansert klinisk farmasi», hvor studentene ikke fikk møte reelle pasienter og samarbeide med annet helsepersonell, ikke ga ønsket læringsutbytte – ei heller utdannet vi farmasøyter med klinisk kompetanse som samfunnet i større grad etterspurte. Fra tidligere var det etablert et nært samarbeid mellom IFA og enkeltavdelinger ved UNN, og vi anså det riktig å bygge videre på dette samarbeidet, også fordi den fysiske nærheten mellom Det helsevitenskapelige fakultet (Helsefak) og UNN gjør det praktisk for studentene å bevege seg raskt mellom utdannings- og praksissted. Likevel så vi oss ikke tjent med de «personlige avtaler» som tidligere var grunnlaget for studentenes kliniske praksis. Ved å se til de andre utdanningene ved Helsefak forstod vi at farmasistudentene måtte innlemmes i samarbeidsavtalen mellom UNN og Helsefak på lik linje med de andre helsefagstudentene. Jobben med å få dette til, startet umiddelbart, med god støtte fra daværende instituttleder, professor Thrina Loennechen. Vi brukte mye tid på å presentere våre ideer i ulike fora på ledernivå, både internt på Helsefak og for praksisansvarlige i UNN. Det var viktig å få de andre med på vår tankegang.
Det andre året
Høsten 2013 var farmasistudentene ennå ikke innlemmet i praksisavtalen mellom Helsefak og UNN, men det var ønske og vilje i begge organisasjoner om å tilby farmasistudentene praksisplasser på lik linje med de øvrige studentene. Vi fikk da i stand en prøveordning hvor vi plasserte tre studentpar i tre avdelinger to dager i uken i tre uker. I praksis skulle de teste ferdigheter innen legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og ellers forsøke å bidra til å løse legemiddelrelaterte problemstillinger. En utfordring var at det ikke eksisterte veilederkompetanse i form av kliniske farmasøyter i de aktuelle avdelingene, eller i særlig stor grad på sykehuset generelt, noe som medførte at studentene selv måtte ta initiativ i avdelingen og offensivt tilby sine kunnskaper og ferdigheter. Veiledningen ble utført av emneansvarlig som gikk runder til studentene i avdelingene, hvilket ikke var helt uproblematisk på grunn av liten tid. Likevel, studentenes opplevelser var positive, og de mente at den kliniske praksisen var viktig og måtte beholdes. Evalueringene fra avdelingene var også positive, selv om vi opplevde at de ikke fullt ut utnyttet den farmasifaglige kompetansen.
Det tredje året
Først høsten 2014 ble farmasistudentene formelt innlemmet i praksisavtalen mellom Helsefak og UNN. Dette var en milepæl. Farmasistudentene skulle nå være i klinisk praksis i avdelingene tirsdager og onsdager i sju uker hvor de fikk konkrete arbeidskrav innenfor farmasøytisk arbeidsmetodikk som legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og informasjon om legemidler til pasient og personale. Torsdagene ble dedikert til egenstudier og avsluttet med et 3-timers fellesseminar hvor man presenterte kasuistikker og diskuterte kliniske farmakoterapeutiske problemstillinger. Uken før praksis ble satt av til intensivundervisning i metodikk og praksisrelevante temaer, mens uken etter praksis ble brukt til eksamensforberedelser og eksamen. Selv om avtalen nå var på plass, var det en utfordring at det fremdeles var få kliniske farmasøyter fast tilknyttet praksisavdelingene. Løsningen ble at avdelingene tok det daglige ansvaret for studentene, hovedsakelig en koordinerende sykepleier. Evalueringen etter praksisen var meget positive, hvor studentene følte seg godt ivaretatt, og praksisavdelingene så ut til å begynne å forstå hvilke kunnskaper og ferdigheter en farmasøyt kan bidra med. Fremdeles var farmasøytisk veiledning i sykehusavdelingene sterkt savnet av studentene.
Det fjerde året
Høsten 2015 ble det veldig tydelig at farmasistudentene var blitt en ettertraktet ressurs. Flere avdelinger ønsket å ta imot studenter, og for første gang var det flere praksisplasser enn studenter. Grunnet savn av kliniske farmasøyter som veiledere, opprettet IFA en samarbeidsavtale med Sykehusapotek Nord HF om at deres kliniske farmasøyter skulle ivareta den farmasifaglige veiledningen når studentene var i avdelingene. Dette var et viktig grep innenfor praksisveiledning og peer learning, da det er personene som til daglig arbeider med faget som best kan lære det fra seg. Selv om det er en utfordring at det ikke er kliniske farmasøyter tilknyttet alle praksisavdelinger, fant vi en midlertidig løsning med at noen farmasøyter veileder på avdelinger hvor de normalt ikke arbeider eller er tilknyttet. Dette er på den ene side ikke helt optimalt fordi farmasøyten ikke kjenner avdelingen, avdelingens rutiner, de som arbeider der eller pasientene. På den annen side bidrar det til at flere avdelinger blir kjent med de kliniske farmasøytene og at klinisk farmasi forankres bredere.
Nåværende status og veien videre
Høsten 2019 var sjette året med formell avtale mellom Helsefak og UNN om klinisk praksis for masterstudentene i farmasi. Når praksisplassene ved andre helsefagutdanninger ved Helsefak fordeles, er også farmasistudentene med. Dette er avgjørende for at avdelingene skal kunne planlegge og legge til rette for praksis og tverrfaglig samarbeidslæring. Avtalefestet praksis bidrar også til forutsigbarhet og at vi ikke trenger å bekymre oss for tilgang til praksisplasser fra år til år. Samtidig er det viktig å huske at en praksisavtale forplikter andre veien også, i form av å levere studenter til praksisfeltet. Vi må dermed sammen med praksisfeltet kontinuerlig arbeide for at praksis skal gi ønsket læringsutbytte, både for studenter og for praksissted.
Den kliniske praksisen for farmasistudenter ved IFA er nå veletablert, men da praksis og læring er en dynamisk situasjon må vi arbeide gjennom hele året med å legge til rette for denne, se figur 1. Vi har mottatt mange gode tilbakemeldinger på praksisen, både fra studenter, praksisveiledere og praksisavdelingene. Disse har vært verdifulle for videre utvikling av praksis. I tillegg er det flere faktorer som har vært viktige for å komme dit vi er i dag (se faktaboks "Viktige faktorer for utviklingen").
Fra to til tre dager
Høsten 2019 utvidet vi praksistiden fra to til tre dager i uken, noe som har vært et sterkt ønske blant studentene og som praksisstedene også ser som fordelaktig. Med nye skift på vakt ukentlig har det vært utfordrende for studentene å bli fullstendig integrert i det tverrfaglige teamet og godt kjent på praksisstedene. Vi håper at tre dager per uke skal løse noen av disse utfordringene. Studentene vil få bedre tid til å utføre arbeidskravene samt bli tryggere i sin rolle.
Alle Aktuelle avdelinger bør ha klinisk farmasøyt
I fremtiden vil det være en fordel at det er kliniske farmasøyter på alle avdelingene hvor studenter har praksis, og at vi får til en peer learning-modell med optimalt læringsutbytte for studentene. Dette håper vi skjer innenfor den nærmeste tiden, men er klart styrt av økonomi og politiske signaler. Helse Nord har en opptrappingsplan for klinisk farmasi (4), men for øyeblikket ligger det ingen føringer om at alle sykehusavdelinger skal ha klinisk farmasøyt tilknyttet. Noen vil argumentere for at vi gikk for tidlig i gang med klinisk praksis for farmasistudentene, før de kliniske farmasøyter var på plass og før praksisfeltet var klar for det. Vi vil argumentere motsatt, at farmasistudentenes kliniske praksis baner vei for den kliniske farmasien og viser samarbeidende helsefaglige personell hva kliniske farmasøyter kan bidra med.
Studenterfaringer
Vi har samlet årlige evalueringer fra studenter og praksisveiledere som er brukt til å videreutvikle kurset og forbedre den kliniske læringsarenaen. Studentene har vært meget tilfredse med læringsformen, og ytrer at praksisen er «utrolig gøy og lærerik», samt at de finner den «nyttig for videre utdanning og arbeidsliv». En student sa i evalueringen at «Etter denne praksisen føler jeg at jeg har funnet ut hva jeg har lyst til å jobbe med, og at farmasøytyrket faktisk er det riktige for meg». En annen sa at «Praksisen har gitt meg mer selvtillit og tro på meg selv. Jeg gikk inn i en verden jeg visste lite om, og som jeg gruet meg veldig til. Når jeg nå ser tilbake på mine mål og hva jeg faktisk har klart, så er jeg veldig fornøyd. Jeg har virkelig fått opp øynene for klinisk farmasi, og jeg ser hvor viktig dette er nå og kommer til å bli i fremtiden». Slike utsagn understreker betydningen av klinisk praksis og det å være nær pasienten og samarbeide med det tverrfaglige teamet samt å se at farmasøyter bidrar med viktig kompetanse i pasientsammenhenger.
Selv om undervisningsformen har høstet godord, har det også vært ønsker om forbedringer blant studentene. Disse har hovedsakelig dreid seg om bedre integrasjon i avdelingen, forlenget praksistid, etablere tettere kontakt med legene for å diskutere legemiddelrelaterte problemstillinger, samt mer farmasifaglig veiledning. Dette er elementer vi stadig arbeider for å forbedre.
Tidligere studenter, som har vært gjennom klinisk praksis og som nå arbeider som kliniske farmasøyter, mener at alle farmasistudenter bør ha klinisk praksis, og at denne praksisen er like viktig som apotekpraksis. Som undervisningsansvarlige ser vi helt klart synergieffekter av at studenter har praksis både i apotek og spesialist- og primærhelsetjenesten.
EU-direktivet
Praksis for farmasiutdanningene i Europa er regulert gjennoms EUs Professional Qualifications Directive (2005/36/EC). For å bli master i farmasi må man under eller etter teoretisk undervisning gjennomføre seks måneders praksisopphold på et offentlig tilgjengelig apotek, eller på et sykehus under tilsyn av farmasøytisk personell. Klinisk praksis er ikke spesifikt nevnt i EU-direktivet. For å øke arbeidslivsrelevansen er det sterke politiske signaler om at studenter i alle høyere utdanninger i større grad bør få relevant praksis under studiene.
Ifølge Studiebarometeret 2016 omfavner studenter praksistiden og mener at til tross for at den er arbeidskrevende, er den først og fremst lærerik, givende og morsom (5). Praksis er og skal være aktiv læring hvor studentene engasjeres i komplekse og autentiske læringssituasjoner (6). Fra et farmasiperspektiv er klinisk praksis nødvendig hvis man ønsker å utdanne kliniske farmasøyter. Det gir studentene mulighet til å være til stede på arenaene hvor reelle og avanserte farmakoterapeutiske problemstillinger diskuteres.
RETHOS
Alle helsefagutdanninger vil fra 2020 måtte forholde seg til og implementere nye LUB-er. Disse er definert gjennom det nasjonale RETHOS-prosjektet (7). Flere av master-LUB-ene vil kunne oppfylles i klinisk praksis (§ 19–29). LUB-er hvor klinisk praksis er den beste arenaen for at studentene skal nå sine læringsutbytter omhandler blant annet «kan anvende klinisk kommunikasjonskunnskap, kan bruke relevante faglige kunnskaper for å foreslå løsninger på avanserte teoretiske og praktiske farmasifaglige utfordringer, kan formidle råd om farmasifaglige problemstillinger, analyser, forskningsresultater og konklusjoner til annet helsepersonell, kan formidle evidensbasert kunnskap til helsepersonell, legemiddelbrukere og allmennheten, og kan bidra til optimal legemiddelbehandling for den enkelte pasient gjennom tverrfaglig samarbeid». Vårt mål er at nyutdannede mastere i farmasi skal ha en bred forståelse av hvordan helse og legemidler henger sammen. De må forstå organisering av helsevesenet, og ikke minst anvende sine kunnskaper, ferdigheter og kompetanse tilegnet gjennom praksis både i apotek, primær- og spesialisthelsetjenesten til det beste for legemiddelbrukere, uansett hvor i livsløpet de måtte befinne seg.
Mange å takke
Vi har nå arbeidet i totalt sju år med å få på plass en velfungerende klinisk praksis på masterprogrammet i farmasi ved IFA. Dette hadde vi aldri klart på egen hånd, og vi har mange å takke: Thrina Loennechen, professor og tidligere instituttleder ved IFA; alle ansatte på IFA; Arnfinn Andersen, Institutt for helse- og omsorgsfag; Janne Hessen og Tina Bruvold, praksiskoordinatorene i UNN; praksiskoordinatorene i Helsefak; praksisavdelingene på UNN inkludert alle sykepleiere og leger; Sykehusapotek Nord i Tromsø med sine praksisveiledere i form av kliniske farmasøyter og sist, men ikke minst, alle studenter på masterprogrammet i farmasi ved UiT som har vært og er pionerer i dette nybrottsarbeidet.
Referanser
1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533–43.
2. Obituary for Steve Hudson. Int J Clin Pharm 2011; 33: 2.
https://doi.org/10.1007/s11096-010-9473-y
3. The Confederation of EU Rectors’ Conferences and the Association of European Universities (CRE). The Bologna Declaration on the European space for higher education: an explanation 1999 (søkedato 13.11.2019).
https://cplol.eu/images/Bologna_declaration_en.pdf
4. Helse Nord RHF. Oppdragsdokument 2018 Sykehusapotek Nord HF 2018 (søkedato 13.11.2019).
5. NOKUT. Studiebarometeret 2016: hovedtendenser nokut.no2017 (søkedato 13.11.2019).
www.nokut.no/globalassets/studiebarometeret/2017/studiebarometeret2016_hovedtendenser.pdf
6. NOKUT. Kvalitet i praksis – utfordringer og muligheter 2019 (søkedato 13.11.2019).
7. Kunnskapsdepartementet. Nasjonale retningslinjer forhelse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) (søkedato13.11.2019).