F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Legemiddelverket fant omfattende svikt i NMDs håndtering av multidosene

Legemiddelverket mener Norsk Medisinal Depot har hatt uforsvarlig lav bemanning og mangelfulle rutiner under håndteringen av det nye multidoseanbudet.

Illustrasjonsfoto: Boots Norge

Illustrasjonsfoto: Boots Norge

​Fra 1. januar overtok Norsk Medisinaldepot (NMD) og Vitusapotek AB 28 ansvaret for å levere multidosepakkede legemidler til pasienter i 72 kommuner. I ettertid er det avdekket alvorlige feil i multidosepakkene som er levert ut til om lag 23 000 pasienter. 

Legemiddelverket fører tilsyn med legemiddelforsyningskjeden og har gjennomført tilsyn med NMD etter at svikten ble oppdaget. 
— Vi ser at det har vært flere forhold som har vært utfordrende ved dette skiftet av multidoseleverandør. Forberedelsene til overtakelsen var for dårlige, samtidig som overføringen av pasient- og legemiddelopplysninger til ny leverandør har vært utfordrende, sier medisinsk fagdirektør Steinar Madsen ved Legemiddelverket i en pressemelding på Legemiddelverkets nettside.
— Dette multidoseanbudet berører mange og sårbare pasienter.  Derfor er det alvorlig at anbudet ikke sikret at alle pasienter fikk riktig behandling.

Flere alvorlige avvik

Legemiddelverkets tilsyn avdekket flere alvorlige avvik:

  • NMD var ikke godt forberedt til å håndtere leveranse av multidose.
  • NMDs multidoseapotek hadde for lav bemanning.
  • Nødvendig opplæring og rutiner var ikke på plass ved overtakelse av multidoseleveransen.
  • Kommunikasjon med helsepersonell ved feil og mangler i multidosepakkene var for dårlig.

Legemiddelverket understreker at svikten i leveransen kan ha utsatt pasienter for fare ved at de ikke har fått behandling som bestemt av legen. Nå skal de passe på at NMD retter opp feilene som ble avdekket under tilsynet.

NMD har siden svikten ble oppdaget, rapportert fortløpende til Stavanger kommune og Legemiddelverket om de tiltakene som er satt i gang for å rette feil. Helsetjenesten i kommunene har også jobbet hardt for å rette feilene slik at det ikke skulle gå ut over pasientene. Arbeidet pågår fortsatt.

Les også: NMD arbeider intensivt for å forbedre rutinene

Koblet inn Helsedirektoratet og Helsetilsynet

På grunn av det overordnede hensynet til pasientsikkerheten mener Legemiddelverket at alle parter må ta lærdom av denne saken for å unngå at tilsvarende feil skjer igjen.

Legemiddelverket opplyser at de også har koblet på Helsedirektoratet og Helsetilsynet som har ansvar for regelverk og tilsyn med helsetjenesten.

NMD tar saken på største alvor

NMD understreker at de er i gang med en rekke forbedringstiltak på de områdene Legemiddelverket har påpekt som mangelfulle i tilsynsrapporten. 
— Vi tar saken på største alvor, og vårt viktigste mål er å ivareta pasientsikkerheten. Vi oppdaterer fortløpende våre prosedyrer basert på innmeldte avvik, samt utbedrer våre arbeidsrutiner for å sikre og ivareta meldinger om endringer i multidose, sier strategidirektør og pressekontakt Miriam Skåland i NMD. 

Hun opplyser at de har konstruktiv dialog med Legemiddelverket og Stavanger kommune rundt multidoseleveransene.
— Vi har også forbedret kommunikasjonen med institusjoner og behandlere, eksempelvis knyttet til legemiddelmangel.