F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Multidosefeil kunne gitt livstruende feil

Kommunene mener deres gode beredskap er det eneste som hindret
at feilene fra NMD førte til alvorlige tilfeller av feilmedisinering.

SKAPTE OVERSKRIFTER: Multidose-trøbbelet har ikke gått upåaktet hen i media. Her er et knippe overskrifter fra nettstedene til NRK, Aftenposten, Bergens Tidende, Rogalands Avis, Stavanger Aftenblad, Adresseavisen og Fædrelandsvennen i mars.

SKAPTE OVERSKRIFTER: Multidose-trøbbelet har ikke gått upåaktet hen i media. Her er et knippe overskrifter fra nettstedene til NRK, Aftenposten, Bergens Tidende, Rogalands Avis, Stavanger Aftenblad, Adresseavisen og Fædrelandsvennen i mars.

Den 1. januar 2019 overtok Norsk Medisinaldepot AS (NMD) og Vitusapotek AB 28 ansvaret for å levere multidosepakkede legemidler til pasienter i Stavanger kommune og 71 andre kommuner etter Apotek 1 Gruppen AS og Apo­kjeden Distribusjon. Overgangen mellom de to multidoseleverandørene har skapt betydelige utfordringer i legemiddelforsyningen til de berørte kommunene.

Risikoreduserende tiltak

De 72 kommunene som står sammen om det såkalte storbyandbudet på multidoselevering har ikke opplevd direkte farlige situasjoner som følge av feilene i multidosene fra NMD, men mener det kun skyldes egne risikoreduserende tiltak.

«Dersom kommunene ikke hadde hatt god beredskap, er det klart at multidosepasientene kunne risikert alvorlige tilfeller av feilmedisinering. Eksempelvis har vi registrert avvik i multidosen der pasienten har mottatt dagsdosering av Alendronat, som bare skal gis en gang per uke», skriver avdelingssjef for anskaffelser Elvur Hrønn Thorsteinsdottir og jurist Emilia Johanne Tufto i Stavanger kommune i et brev til Statens legemiddelverk (SLV) hvor de redegjør for utfordringene kommunene har hatt med leveringene fra NMD.

De påpeker at det har vært enkelt­episoder hvor svikt i forsyning og manglende oppfølging kan ha ført til uheldige situasjoner for pasientene. Pasienter som får multidoser fra NMD har blitt lagt inn på sykehus.

«Vi skal imidlertid være forsiktig med å konkludere for bastant med hensyn til ansvarsfordeling i de tilfeller pasienter har blitt lagt inn på sykehus, før dette er nærmere undersøkt. En forverret helsetilstand hos en pasient kan ha flere årsaker», understreker de.

Kan heve anbudet

Kommunene vurderer fortløpende om sikkerhetstiltakene er gode nok. De har også bedt NMD vurdere større grad av manuell kontroll.

Nærmere 25 000 pasienter på over 1000 leveringssteder er avhengig av multidoseleveringene. Derfor føler kommunene at det vil det være krevende å heve avtalen med NMD. Med tanke på det dårlige samarbeidsklimaet mellom grossistene, som ga problemer da NMD overtok anbudet etter Apotek 1 (se artikkel side 17), frykter kommunene at enda en overtakelse kan redusere pasientsikkerheten.

«Samtidig vil heving være en aktuell problemstilling dersom ikke situasjonen nå raskt stabiliseres og leveransene og kundeoppfølgingen utføres i henhold til avtalen», slår de fast og oppfordrer Legemiddelverket til å gjennomføre tilsyn av NMD og multidoseapoteket Vitusapotek AB 28 snarest.

Kan ikke skylde på medisinmangel

Manglende forsyninger av medisin er utvilsomt grunnen til flere av problemene. Kommunene mener dog at Norsk Medisinaldepot ikke kan skylde på medisinmangelen.

«Svikt i forsyning på virkestoffnivå som vi ser en del av nå, er åpenbart utenfor grossistens kontroll. Det forstår kommunene. Men det som er innenfor grossistens kontroll, er den oppfølgingen de gjør av kunden og pasienten i sviktsituasjoner. Her snakker vi om oppfølging av pasienten og kunden før multidosen eller legemidlene til lager sendes, og den oppfølging NMD gjør i etterkant i de tilfeller kommunikasjonen ikke har vært god nok forut for utsending av varene», skriver Thorsteinsdottir og Tufto.

De påpeker at de hadde samme problem da Apotek 1 leverte multidosene. Derfor inneholder den nye avtalen et krav om at legene skal kontaktes muntlig, før multi­dosen pakkes, ved mangler i multidoseposen.

«Utfordringen nå, er at NMD ikke følger opp kunden slik avtalen stadfester. Fast­legene og kommunenes ansatte er frustrerte fordi de ikke blir kontaktet i sviktsituasjoner slik at de kan sørge for at pasienten blir sikret med et alternativ.»

Følger opp saken dag for dag

Brevet ble sendt til Legemiddelverket 10. mars. I etterkant har kommunene også fremsatt krav om dagbot på 10 000 kroner til NMD samt gjennomført møte med NMD. Kommunene vil ikke si så mye mer om saken i øyeblikket, men jurist i innkjøps­avdelingen til Stavanger kommune, Emilia Johanne Tufto, har gitt en kommentar per e-post til NFT på vegne av kommunene.

  – En dedikert ressursgruppe bestående av flere farmasøyter fra de største kommunene følger opp saken dag for dag. Kommunene har dertil siden oppstart gjennomført kontrolltiltak før multidosen utleveres til pasientene. Status er at NMD tar saken på største alvor og at kommunene følger utviklingen nøye, skriver hun.

Mange problemer

I brevet til Legemiddelverket lister Stavanger kommune opp alle utfordringene som ble rapportert inn fra deltakerkommunene i uke 10 i år:

  • Endringene fra lege kommer ikke med, selv om de er meldt innen fristen i avtalen mellom partene.
  • Det oppdages stadig feil i multidosen. Merk at dette er ikke kun snakk om ­manglende legemiddel grunnet svikt i forsyning. Det er også registrerte avvik på feil dose, feil klokkeslett og mangelfulle farmasøytiske vurderinger ved flytting/endring av legemiddel.
  • Det er dårlig kvalitet på multidoseposene – tabletter ligger utenfor posen ved mottak. Dette er ikke hygienisk. Vi forventer at Farmaka anvender poser som kan fraktes og håndteres uten at de faller fra hverandre.
  • Hastebestillinger av nye multidose­brukere kommer ikke når de skal. Avvikene beskriver at NMD ikke har tolket faksen som hastebestilling, lest feil, feilregistrert osv.
  • Multidose til pasienter på korttidsopphold/rullering er uforutsigbare – enhetene er frustrert og vet ikke hvordan de skal forholde seg til dette.
  • Det leveres fortsatt multidose som er avbestilt.
  • Vi opplever uventede og uforståelige stopp i levering av multidose til faste brukere.
  • Levering til feil adresse.
  • Levering på annen dag enn avtalt.
  • Ingen eller lav faglig vurderingsevne hos ansatte.
  • Manglende kunnskap om multidose hos ansatte.
  • Dårlige språkkunnskaper hos ansatte.
  • Liten eller ingen kjennskap til kontraktbestemmelsene hos ansatte.
  • Uholdbar lang ventetid på telefon.
  • Manuelle beskjeder som skrives på endringsskjema, blir ikke lest av NMD.
  • Kopi av ordinasjonskort mottas ikke som avtalt.
  • Manglende varsling og håndtering ved svikt i forsyning/utsolgt legemiddel.
  • Fastlegene blir ikke kontaktet slik kontrakten stadfester ved mangler i multidosen.
  • Manglende levering av alternativt legemiddel i original forpakning ved siden av multidose ved utsolgt legemiddel.
  • Manglende koordinering mellom Vitus AB 28 og kontaktapotek i kritiske ­situasjoner der multidose eller pasient mangler legemiddel.
  • Mangelfull avvikshåndtering – NMD bekrefter i møte onsdag 6. mars 2019 at selger fremdeles ikke fører avvik som er mottatt via e-post og telefon.
  • Manglende tiltak knyttet til forbedring av avviksrutiner og skjema – selv etter at SLV og kunden eksplisitt har påpekt overfor NMD at alle avvik skal rapporteres og loggføres av selger. Kommunene har meldt fra om at det er feil i Mediport som fører til at virksomhetene ikke får meldt avvik – teknisk feil i avviksskjemaet.
  • Avvik rapporteres ikke til kunden i tråd med inngått avtale.
  • Medisinkort og multidose stemmer ikke overens – preparater er seponert på medisinkort, men ikke i posene.
  • Feil i faktura – kunden faktureres i strid med avtalen for returutstyr, faktura ­sendes i papir, faktura inneholder gebyr som ikke følger av avtalen.
  • NMD fakturerer kunden gebyr for haste- og akuttleveranse, når årsaken til at varene må leveres akutt er at NMD selv ikke har fulgt opp kunden i henhold til avtalen.
  • Det er uklart om NMD har oversikt over forskrivende lege til multidosepasientene.


(Publisert i NFT nr. 3/2019 side 14–16.)