HOD vil etablere pasientens legemiddelliste

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har nemlig ute et forslag på høring om opprettelse av noe de ­kaller pasientens legemiddelliste, og ­foreslår i høringsnotatet forskriftsendringer som er nødvendige for å få dette på plass. Å erstatte pasientsamtykke med ­reserva­sjonsrett er bare en av de foreslåtte forskriftsendringene som HOD mener er nødvendig for å gjøre pasientens legemiddelliste til en realitet. 

Kan forebygge legemiddelfeil

I 2015 ble 9000 pasientopphold undersøkt i forbindelse med arbeidet med pasient­sikkerhetsprogrammet. Ved 14 prosent av oppholdene ble det funnet minst én ­pasientskade, og det ble kartlagt at 17 ­prosent av skadene var knyttet til legemidler. Anslagsvis ­halv­parten av ­tilfellene med legemiddelskade kunne ifølge undersøkelsen forebygges.

En av hovedutfordringene som kommer frem i legemiddelmeldingen fra 2015 er den manglende oversikten helsepersonell har over den faktiske legemiddelbruken til pasientene. Det viktigste enkelttiltaket som kan gjøres for å bedre pasientsikkerheten på dette området er ifølge HOD å opprette en nasjonal oppdatert oversikt over lege­midlene som hver enkelt pasient bruker. Denne skal måtte gjelde både legemiddelbruk i primær- og spesialisthelsetjenesten. 

Vil gjenbruke dagens løsninger

Dersom HODs forslag blir en realitet, er formålet at rekvirent skal kunne få se hele pasientens legemiddelliste og gjøre ­vurderinger også basert på denne før et nytt legemiddel forskrives til pasienten. Alle endringer i legemiddelbehandlingen skal oppdateres i pasientens legemiddelliste, og teknisk er det tenkt at dette skal gjøres i Reseptformidleren. 

Departementets forslag innebærer gjen­bruk og videreutvikling av dagens nasjonale e-helseløsning, som inkluderer e-resept og kjernejournal. Men selv om enkelte deler av en slik eventuell legemiddelliste vil kunne bli gjennomført allerede ved ikrafttredelse av forskriftsendringene, vil ikke tjenesten være oppe for fullt før tre til fem år senere, ifølge høringsnotatet. 

Det er fra HODs side ønskelig at ­pasientens legemiddelliste også skal inneholde opplysninger om legemidler som ikke krever resept (interne ordinasjoner på sykehjem, legemidler gitt ved dag­behandling, reseptfrie legemidler med mer), kosttilskudd, alvorlige legemiddelreaksjoner, legemiddelgjennomgang og interaksjonsvurderinger.

Pliktes til å oppdatere

Intensjonen er at pasientens legemiddel­liste skal gjøres tilgjengelig fra kjerne­journalløsningen for helsepersonell uten rekvireringsrett. Helsepersonell med ­rekvireringsrett og autoriserte ansatte i ­apotek, som farmasøyter, får tilgang gjennom reseptformidlerdatabasen. 

Leger vil plikte å oppdatere lege­middel­listen, og må forholde seg til denne listen før ny resept kan skrives ut eller om de gjør andre endringer i pasientens lege­middelbehandling. Ved eventuell innføring av pasientens legemiddelliste skal ansatte i apotek ikke registrere annen type informasjon i Reseptformidleren enn de gjør i dag. 

— Tidkrevende og risikabelt

Det går frem av den siste legemiddel­meldingen at legemiddelopplysninger i dag registreres i IKT-systemene til ulike behandlere, men dersom pasienten bytter fra en behandler til en annen, vil ikke denne informasjonen automatisk være tilgjengelig. 

«Å samle inn legemiddelopplysninger fra ulike kilder manuelt er både tidkrevende, og forbundet med risiko for feil og unøyaktigheter», står det skrevet.

Det er ikke tvil om at e-resept har ­sikret bedre kommunikasjon mellom lege og ­apotek. I tillegg gir helsenorge.no pasienten oversikt over egne gyldige resepter. Men det e-reseptløsninger ikke gir i dag, er historisk data for ikke-gyldige resepter. 

I Danmark er legemiddelliste (Fælles medicinkort) allerede etablert, mens det ble sendt ut et forslag om det i Sverige i desember 2016.

Flest feil ved forskrivning

Forskrivning av legemidler fra flere forskjellige leger på ulike nivå i helsetjenesten blir beskrevet som noe av årsaken til at ­helsepersonell ikke får god nok oversikt over hvilke legemidler pasientene bruker. Og jo flere forskrivere, desto større sjanse for feil. 

I en grafisk oversikt i hørings­notatet (se figur 1) vises det til at halvparten av ­legemiddelfeilene skjer gjennom ­forskrivning. 10 prosent skjer i forbindelse med dispensering, mens administrering og oppfølging av legemiddelbruken står for 40 prosent av legemiddelfeilene. Det ­henvises allikevel til at innføringen av e-resept, ­forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte (FEST) og systemstøtte for interaksjonskontroll kan ha endret fordelingen noe. 

Selv om kartleggingen av legemiddel­feil i spesialisthelsetjenesten gjennomgående har vært mye grundigere enn i primær­helsetjenesten, er det ifølge HOD flere ­studier som indikerer at utfordringene er like utbredt for primærhelsetjenesten. 

Internasjonale studier viser at minst 1000 norske pasienter dør av legemiddelfeil hvert eneste år. I USA er tilsvarende tall 251 000, noe som gjør legemiddelfeil til den tredje vanligste dødsårsaken i dette landet. 

Aktuelt for eldre

I høringsnotatet konstateres det at over halvparten av landets legemidler brukes av eldre, dersom man måler i definerte døgndoser. Mellom 2007 og 2011 fikk 57 prosent av legemiddelbrukere over 65 år utlevert mer enn fem ulike legemidler, ifølge tall fra Reseptregisteret. Denne gruppen er spesielt sårbar for bivirkninger og legemiddelrelaterte problemer og sliter med lav etterlevelse. En rapport fra Verdens helseorganisasjon (WHO) fra 2003 viser til at så mange som én av tre pasienter ikke tar legemidlene sine i frykt for bivirkninger. 

Doble resepter et økende problem

Dagens Medisin skrev i slutten av februar at over 350 000 pasienter har feilaktige doble resepter liggende inne i Resept­formidleren, som er ugyldige og som skulle vært ­tilbakekalt. I en undersøkelse sendt ut av Apotek­foreningen bekrefter brorparten av apotek­ansatte at uaktuelle resepter er et økende problem og noe de møter opptil flere ganger daglig, ifølge høringsnotatet. 

Målet med forskriftsendringen som ­foreslås av departementet er at pasienten skal ha én legemiddelliste som er ­kontinuerlig opp­datert. I dag finner man nemlig infor­masjon om pasientens ­legemiddelbehandling flere steder: ­Pasientjournalen, Reseptformidleren, ­nasjonal kjernejournal, apotekenes ­ekspedisjonssystem, ulike kurvesystemer og Reseptregisteret. Mulighetene for tilgang til disse kildene varierer, både for ­pasientene og helsepersonell. 

Opplysninger om legemidler i bruk vil fremdeles være tilgjengelig flere steder, blant annet fordi helsepersonell fremdeles har plikt til journalføring.

«Pasientens legemiddelliste vil imidlertid sikre at oppdatert liste over legemidler i bruk er tilgjengelig for helsepersonellet når dette er nødvendig, uten hensyn til omsorgsnivå eller ulike typer pasientjournalsystem», ­skrives det i høringsnotatet. 

Viktig ved overgang

En fremtidig oppdatert legemiddelliste for pasientene vil ha størst betydning for ­pasienter som skrives ut fra sykehus, ­sykehjem eller andre helseinstitusjoner. Så lenge pasienten er innlagt ved én ­helseinstitusjon og har hyppige endringer i legemiddelbehandlingen, er oppdatering av denne listen mindre betydningsfullt, og det bør holde å oppdatere denne ved ­utskrivning fra et behandlingssted, slik at listen er oppdatert for neste behandler. Gevinstene vil ifølge HOD blant annet kunne være et redusert forbruk av helsetjenester, et redusert behov for legemiddelsam­stemming og et redusert legemiddelbruk. 

Helsepersonells interaksjonsvurderinger kan også ifølge departementet være ­aktuelt å ha med i pasientens legemiddelliste. Leger skal vurdere interaksjoner ved ­forskrivning av nytt legemiddel, og ­farmasøyter og andre apotekansatte vil kunne ha stor nytte av å se om legen har tatt stilling til interaksjonsvurderinger som de selv gjør. 

Pasientens legemiddelliste vil dessuten kunne gi oversikt over når det ble ­gjennomført ­legemiddelgjennomgang på pasienten sist, hva som ble vurdert og når det er planlagt å gjennomføre neste legemiddelgjennomgang. 

Samtidig vil en slik liste kunne gi ­pasientene bedre oversikt over eget medisinbruk, og dermed gjøre dem tryggere og redusere frykt for bivirkninger. 

HOD mener det i praksis vil være best at leger benytter Reseptformidleren til å ­oppdatere legemiddelisten, men andre rekvirenter som tannleger, jordmødre og sykepleiere med helsesøsterutdanning skal kunne sende inn enkeltstående resepter. 

Annet helsepersonell, som farmasøyter, vil ifølge HOD kun ha behov for lesetilgang på disse listene, noe som kan gis gjennom kjernejournalløsningen for helsepersonell. 

Apotekansatte har tilgang til resepter og reseptopplysninger i Reseptfomidleren for å ekspedere legemidler og håndtere ­multidosepakking, og det foreslås av HOD ingen endringer i deres tilgang til disse ­opplysningene for å kunne ekspedere legemidler. Resepter skal uansett være grunnlaget for å ekspedere reseptbelagte legemidler, ikke legemiddellisten. 

«Apotekansatte har en viktig rolle i ­kvalitetssikringen av legemiddel­behandling, og er ofte siste leddet før pasienter ­bruker legemidler. Pasientens legemiddelliste
vil derfor være et viktig verktøy for ­autorisert apotekpersonell ved utlevering av ­legemidler. For at legemiddellisten skal gjøres tilgjengelig for ansatte i apotek, må disse autoriseres og autentiseres på linje med annet helsepersonell», skriver departementet.

Vil innføre reservasjonsløsning

HOD foreslår også å gå fra en samtykke­løsning til en reservasjonsløsning for pasientene. 

«Pasientene vil ha rett til å sperre alle reseptopplysninger og legemiddellisten mot at enkelte helsepersonell gis innsyn. På denne måten vil pasienten gis en større grad av kontroll med hvilke opplysninger annet helsepersonell får tilgang til», skriver departementet.

Erfaring viser at mange pasienter ikke ­forstår hvorfor leger spør om ­samtykke, og ved å fjerne dette kravet mener ­departementet at det blir lettere for ­rekvirerende lege å oppdatere legemiddellisten ved endring i behandling. Manglende innhenting av samtykke har også ­konsekvenser for pasientsikkerheten, mener HOD. 

«Det fører til at forskrivende lege i mange tilfeller ikke tar utgangspunkt i eksisterende gyldige resepter i reseptformidleren før det gjøres nye forskrivninger. Det er da risiko for at pasientene får doble resepter i reseptformidleren.»

Dersom kravet om samtykke fjernes til fordel for reservasjonsrett, vil pasientene måtte motsette seg at egne helseopplysninger behandles, i motsetning til å måtte godta behandling av disse helseopplysningene. 

HOD skriver i høringsnotatet at de reelle forskjellene uansett er begrenset, og at en legemiddelliste aldri vil kunne opprettes i Reseptformidleren dersom enkelte ­pasienter reserverer seg mot at legemiddellisten blir tilgjengelig for alt av helsepersonell.

«Dette vil i realiteten tilsvare en ­reservasjon mot etablering av legemiddelliste», skriver HOD. 

Samme type informasjon som gis om rett til samtykke skal gis om rett til reservasjon. Det foreslås å opprette en reservasjons­løsning gjennom den ­elektroniske innsynsløsningen helsenorge.no. 

En ordning med reservasjonsrett er på plass i Danmark, mens utredningen for den svenske løsningen bruker samtykke som hovedregel. 

Ønsker forlenging av lagringstid

Ved å benytte seg av dagens regler for lagringstid av resepter i Reseptfor­midleren, vil man ifølge HOD ikke kunne skape et korrekt bilde av pasientens faktiske legemiddelbehandling. Departementet mener det vil være fordelaktig å øke lagringstiden i Reseptformidleren med fire måneders ­tilleggstid i tillegg til reseptens gyldighet, og at dette kun vil gi en marginalt økt risiko for misbruk av disse opplysningene. ­Fordelene vil overgå de negative sidene, mener HOD, men understreker samtidig at de ønsker innspill fra høringsinstansene spesielt i forhold til regulering av lagringstid i Reseptformidleren. 

Samtidig er HOD klar på at et tiltak som pasientens legemiddelliste kan oppleves som en personvernulempe for enkelte.

«Opplysningene i pasientens lege­middelliste vil være sensitive opplysninger (helseopplysninger), og må av pasient­sikkerhetshensyn være direkte knyttet til pasientens identitet. Dette innebærer ­normalt en personvernulempe i form av en risiko for at opplysningene kan komme på avveie og bli misbrukt.» 

Det er også ønsket fra departementets side at pasientene selv skal kunne få tilgang til en logg for å se hvilke helsepersonell som har hatt tilgang til deres legemiddelliste. 

40 millioner kroner

Kostnadene for innføring av pasientens legemiddelliste er ifølge HOD estimert til omtrent 40 millioner kroner. Anslaget er basert på at Direktoratet for e-helse kan innføre pasientens legemiddelliste og ­eksisterende og planlagte innførings­prosjekter for kjernejournal og e-resept (inkludert elektronisk multidose) som et samlet løp. 

Selv om det offentlige tar regningen for innføring av pasientens legemiddelliste, påpekes det at det blant annet vil kreves investeringer i form av infrastruktur og ­sikkerhetsløsning for pålogging. Dette vil også gjelde for apotekene. 

«Apotekforeningen arbeider med anskaffelse av et nytt bransjesystem og endringene knyttet til pasientens legemiddelliste vil kunne påvirke dette arbeidet. Pasientens legemiddelliste vil kunne føre til endringer i rutiner for apotekansatte som bør inkluderes som en del av bransjesystemet.»

Høringsfristen er satt til 18. september. 

(Publisert i NFT nr. 7/2017 side 19-21)