F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Norsk oversettelse av forskrivningsverktøyet STOPPFrail

Norsk oversettelse av forskrivningsverktøyet STOPPFrail

I denne artikkelen presenteres STOPPFrail, et forskrivningsverktøy beregnet for å avslutte behandlingen med visse legemidler hos skrøpelige eldre med begrenset forventet levetid. Men er avmedisinering nyttig?

(Se PDF-versjon av artikkel med tabell.)


De færreste av oss forlater denne verden med et smell. Det vanligste er å svinne sakte, men sikkert hen. Om alderen er 80, 90 eller 100 år, har de aller fleste eldre til felles både polyfarmasi og multimorbiditet. En norsk studie av 524 sykehjemspasienter viste at nesten ­halvparten fikk kurerende eller forebyggende legemidler på sin dødsdag (1). Dette inkluderte blant annet antitrombotiske midler (24 prosent), midler mot ulcus og gastroøsofageal reflukssykdom (15 prosent) og antipsykotika (12 prosent). Var alle disse legemidlene nødvendige, eller var noen uhensiktsmessige? 

Den vanskelige samtalen med skrøpelige eldre og deres pårørende om legemidler dreier seg ofte om når man skal slutte å forskrive forebyggende behandling og heller fokusere på symptomlindrende behandling (2). Forskrivningsverktøyet STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy) presenterer en rekke evidensbaserte forslag til avmedisinering (deprescribing) av skrøpelige eldre med begrenset forventet levetid (3).
 

Polyfarmasi og en aldrende befolkning

Andelen eldre i befolkningen vil fortsette å øke i mange år fremover. I 2017 er cirka 220 000 personer (4,2 prosent) 80 år eller eldre (4). Det er godt kjent at alderdommen fører med seg både fysiologiske og farmakologiske endringer som påvirker farmakokinetikk og effekt av legemidler (5). Behandling med legemidler har mange positive effekter på helse og livskvalitet ved å forebygge og behandle ulike sykdommer. Selve helse­gevinsten med legemidlene bør imidlertid være større enn plagsomme bivirkninger og andre uønskede effekter (6). Uhensiktsmessig forskrivning oppstår når potensiell risiko er større enn fordelene ved legemiddelbehandlingen. Noen eldre er også underbehandlet, og får ikke forskrevet tilstrekkelig forebyggende eller symptomatisk behandling.

Grensen for hva som regnes som poly­­­f­armasi varierer ifølge litteraturen fra alt fra fire til ti legemidler (7). Antall legemidler per se har ingen direkte sammenheng med verken farmakodynamiske eller -kinetiske utfordringer. Men, antall legemidler øker risikoen for at pasienten har en eller flere legemiddelrelaterte problemer. Polyfarmasi hos eldre er assosiert med økt risiko for fall, sykehusinnleggelser og skrøpelighet (8). I fastlegeforskriftens § 25 om legemiddel­behandling, sies det at for pasienter «som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering».  
 

STOPPFrail – utarbeidelse av kriterier 

STOPPFrail består av 27 kriterier relatert til potensielt uhensiktsmessige legemidler for skrøpelige eldre med begrenset forventet levetid (3). STOPPFrail er utarbeidet uavhengig av setting og kan støtte beslutningsprosesser omkring avmedisinering av skrøpelige eldre. 

Forskrivningsverktøyet STOPPFrail er utviklet i Irland. Forfatterne av verktøyet laget en liste over potensielt uhensiktsmessige legemidler til skrøpelige eldre med begrenset forventet levetid. For å komme til enighet om hvilke legemidler som faktisk er uhensiktsmessige, spurte man et ­ekspertpanel på 17 medlemmer i hvilken grad de var enige i listen med uhensiktsmessige legemidler. Panelet besto av geriatere (n = 6), kliniske farmakologer (n = 3), psykiatere (n = 1), leger innen ­palliativ medisin (n = 3), fastleger med akademisk tilknytning (n = 2) og kliniske farmasøyter med interesse for geriatrisk farmakoterapi (n = 2). Panelmedlemmene rangerte hvor enige de var for hvert av forskrivningskriteriene på en 5-punkts ­Likert-skala, samt ga skriftlig tilbake­melding. Kun kriterier som fikk median skår på 4 (enig) eller 5 (svært enig) ble inkludert i den endelige STOPPFrail listen. Ekspertpanelet var enige om å ekskludere antikoa­gualantia og antidepressiva fra STOPPFrail-listen. Acetylkolinesterasehemmere var ekspertene uenige om, og de er ikke med på listen.  

Etter tre runder i panelet, foreligger nå en liste over 27 potensielt uhensiktsmessige legemidler hos eldre pasienter
(≥ 65 år) som tilfredsstiller alle de følgende ­kriteriene: 1) endestadium av irreversibel sykdom, 2) ­dårlig prognose med hensyn til ettårsoverlevelse, 3) alvorlig funksjonssvikt eller alvorlig kognitiv svikt, og 4) symptomatisk behandling anses som viktigere enn ­forebyggende behandling. I tillegg anbefales det å vurdere avmedisinering for følgende forhold: 1) Større risiko enn nytte, 2) praktiske/tekniske ­vansker med å innta lege­middelet, 3) monitorering av lege­middeleffekten er vanskelig, og 4) etter­levelse av lege­middelbehandlingen er dårlig (se øverste rad i tabell 1). 

De to første av de 27 kriteriene gjelder generelle råd om å seponere legemiddel som pasienten ikke tar eller tolererer (A1), og legemiddel uten god klinisk indikasjon (A2). De resterende 25 kriteriene (B–J) er inndelt etter organsystemet, se tabell 1. 
 

Mange verktøy å velge mellom – mange hensyn å ta

Forskrivningsverktøy kan bære preg av betydelige forskjeller i forskrivning­skultur mellom ulike land, samt at forskjellige virkestoff er registrert i ulike land. Vi har tidligere oversatt forskrivningsverktøyene START og STOPP (9, 10) som gir råd om hvilke legemidler som anbefales forskrevet eller seponert eldre over 65 år. Mange ­tilbakemeldinger tyder på at verktøyet, som er en del av Norsk legemiddelhåndbok (11), oppleves som nyttig som beslutningsstøtte i klinisk praksis og ved legemiddelgjennomganger. Liknende norske verktøy er tidligere utarbeidet for uhensiktsmessige lege­midler for eldre generelt (NorGeP) eller for sykehjemspasienter spesielt ­(NorGeP-SH) (12). Vi har tidligere beskrevet en rekke ­systematiske verktøy som på ulike og ofte overlappende måter gir evidensbaserte innspill til vurdering av pasienters legemiddelbehandling (9).
 

Blir pasienten friskere etter avmedisinering?

Det er ikke sikkert at pasienten blir verken friskere eller lever lengere ved avmedisinering (13). Det er heller ikke hensikten. Målet er å redusere risikoen for ­unødvendige bivirkninger, og å seponere legemidler som er uhensiktsmessige eller ­mangler ­indikasjon (13, 14) og dermed sikre ­pasienten best mulig livskvalitet. 

Vi minner om at verktøyet STOPPFrail, og de mer generelle STOPP- og START-­rådene, er verktøy som kan støtte, men aldri erstatte, gode kliniske vurderinger. Ny kunnskap og ­evidensbaserte råd vil også gjøre at noen av rådene blir ­utdaterte. For skrøpelige eldre må STOPPFrail benyttes i sammenheng med andre tiltak, det være seg palliativ omsorg, tverrfaglige legemiddelgjennomganger (15), god ­opplæring av ansatte, tett dialog med den eldre pasienten og familien, og god og tilpasset legemiddelinformasjon. 

 

Referanser

  1. Jansen K, Schaufel MA, Ruths S. Drug treatment at the end of life: an epidemiologic study in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2014; 32: 187–92.
  2. Granas AG, Stordal Bakken M, Ruths S et al. Deprescribing for frail older people – Learning from the case of Mrs. Hansen. Res Social Adm Pharm 2017, doi: 10.1016/j.­sapharm.2017.07.003. (Epub ahead of print).
  3. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C et al. STOPPFrail (Screening Tool of Older ­Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy): consensus validation. Age ­Ageing 2017; 46: 600–7.
  4. Folkehelseinstituttet. Andelen personer over 65 år i befolkningen. www.fhi.no/hn/eldre/andelen-personer-over-65-ar-i-befol/  2017.
  5. Klotz U. Pharmacokinetics and drug meta­bolism in the elderly. Drug Metab Rev 2009; 41: 67–76.
  6. Helsedirektoratet. Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien – Forslag til tiltak 2011.
  7. Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ et al. ­Prevalence and factors ­associated with poly­pharmacy in long-term care facilities: a ­systematic review. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 535.e1–12.
  8. Saum KU, Schottker B, Meid AD et al. Is Polypharmacy Associated with Frailty in Older People? Results From the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2017; 65: e27-e32.
  9. Granås AG, Ruths S, Ranhoff AH et al. Norsk oversettelse av START 2 og STOPP 2. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2015; 4: 38–9.
  10. Ranhoff AH, Bakken MS, Granas AG et al. Bedre legemiddel­behandling av eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 318.
  11. Norsk legemiddelhåndbok. legehandboka.no/alders-og-sykehjemsmedisin/generelt/legemiddelbehandling/start-og-stopp-­versjon-2-45570.html.
  12. Nyborg G, Straand J, Klovning A et al. The Norwegian General Practice--Nursing Home criteria (NORGEP-NH) for potentially inappropriate medication use: A web-based Delphi study. Scand J Prim Health Care 2015; 33: 134–41.
  13. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open 2015; 5: e009235.
  14. Kersten H, Molden E, Tolo IK et al. Cognitive effects of reducing anticholinergic drug burden in a frail elderly population: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: 271–8.
  15. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–8.

 

(Publisert i NFT nr. 10/2017 side 25-27.)