— Det har helt klart skjedd mye siden sist, forteller seniorrådgiver Jens Plahte ved ­Folkehelseinstituttet (FHI). 

Etter at NFT skrev om utfordringene rundt utvikling av nye antibiotika (se NFT nr. 5/2016), har FHI vært svært involvert i det pågående internasjonale samarbeidet som skal gjøre verden bedre rustet til å møte resistens­utfordringene i fremtiden.

Internasjonalt samarbeid

Det norske bidraget i DRIVE-AB går i denne sammenhengen ut på å bidra til å finne ut av hvilke mekanismer og modeller som gir best insentiver for at legemiddelselskapene skal velge å satse på utvikling av nye antibiotika. 

— Flere av oss ved FHI samarbeider med universitetssykehuset i Genève, ansatte ved økonomisk fakultet ved Uppsala ­universitet og det uavhengige ­globale antibiotika­nettverket ReAct, som også ­holder til i samme by. I tillegg jobber vi med ­representanter fra legemiddelforetakene AstraZeneca, Roche, Merck, Astellas, Pfizer og GSK, ­forklarer Plahte.

Arbeidspakke 2 tar for seg insentiv­ordninger, og i arbeidspakke 1 ­jobber man med resistens­utvikling, verdsetting av ­antibiotika og bærekraftig bruk. 

Og om noen skulle lure: Arbeidet med antibiotikaresistens ruller videre i høy fart.

— Det som er utfordrende, er at det nå skjer så mye at det er krevende å holde seg orientert i all informasjonsflyten. Det har blant annet kommet erklæringer fra G7 og World Economic Forum, og G20 og FNs generalforsamling vil også ta opp spørs­målet. Det skjer også ting på landnivå. Blant annet er det et spennende samarbeid mellom England og Kina om et innovasjonsfond, informerer Plahte.

Prøver ut nye ordninger

Av faktiske tiltak som er satt i gang, forteller seniorrådgiveren at man i enkelte land som England den siste tiden har fått i gang ­pilotering av nye innkjøpsordninger.

— Det betyr at man prøver ut andre typer avtaler mellom den offentlige innkjøps­organisasjonen eller refusjonsordningen på den ene kanten, og legemiddelfirmaer på den andre. I andre land har man fått på plass enkelte innovasjonsfond. 

Ifølge Plahte er det flere problemer
man forsøker å løse i ­arbeidet med antibiotikaresistens.

— Det ene er forsyningssikkerhet. Det ­finnes noen typer antibiotika som sjelden er i bruk, og man vil sikre at man har volumer tilgjengelig når det trengs. Noen avtaler vil ta sikte på dette beredskapsperspektivet. Noen mekanismer vil finne gode modeller for å belønne innovasjon. Andre vil igjen ta sikte på å skape et slags økonomisk ­insentiv for å bruke antibiotika på en måte som ikke fører til høy resistensutvikling, altså en bærekraftig bruk. Dette er noen ­eksempler på modeller som DRIVE-AB jobber med.

Vil vekk fra enhetspris

Begrepet «delinking» er et nøkkelbegrep for flere av disse modellene. 

— Man søker å omsette antibiotika på andre betingelser enn enhetspris. Det kan for eksempel være en avtale som forplikter legemiddelfirmaet å levere et antibiotikum i det volum som måtte trengs i løpet av ett år for en fast avgift. Det er vanskelig å finne et dekkende begrep, men kall det for et slags abonnement med noen volumbegrensninger. Det blir som en strømmetjeneste, som «Spotify for antibiotika», eller som «treatment on-demand», forklarer Plahte.

— Vil disse endringene være økonomisk fordelaktige for legemiddelfirmaene?

— Det er et stort problem at lege­middelselskapene ikke oppfatter utvikling av nye antibiotika som lønnsomt. Dette ­skyldes dels forventede lave salgsinntekter som sådan, og dels at forventede salgs­inntekter på andre sykdomsområder er så mye større. Dette er en av hovedutfordringene.

— Hvilke reaksjoner har dere fått fra representanter for ulike legemiddelfirmaer?

— Det er generelt stor interesse for å finne alternative belønningsmodeller eller insentivsystemer fra alle kanter, og ­legemiddelfirmaene er aktive deltakere i ­prosjektet. Det skal sies at ­firmaene ikke alltid er enige med hverandre, og de av og til skifter mening. ­Legemiddelfirmaene er verken monolittiske eller statiske. 

Tilbakemeldinger på høyt nivå

I starten av juni deltok Plahte og hans ­kolleger, blant andre John-Arne Røttingen og Christine Årdal, på DRIVE-ABs ­midtveiskonferanse i Amsterdam, der målet var å oppsummere hvor langt ­gruppen hadde kommet og få tilbakemeldinger. Ifølge Plahte var det deltakelse fra høyt nivå på konferansen.

— Det er mange som engasjerer seg, og nasjonale regjeringer og Verdens helse­organisasjon (WHO) er veldig på banen. Spesielt vil jeg trekke frem den britiske og nederlandske, men også amerikanerne ­deltar aktivt. 

Under den andre dagen av konferansen i juni gjennomførte arbeidsgruppen med FHI en interessekonsultasjon for «stake­holders», eller interessegrupper, som vil bli berørt av endringsforslagene som ble fremlagt. Der fikk gruppen konkrete ­tilbakemeldinger på forslagene de la frem.

— Interessegruppene var blant annet WHO, representanter fra nasjonale ­helse-
departementer, Office of Health ­Economics i England, EU-kommi­sjonen, europeiske ­helsemyndigheter og flere andre, sier Plahte, som legger til at ­representasjonen fra frivillige organisa­sjoner dessverre var noe svak.

Sterke meninger

Han tar en oppsummering av tilbakemeldingene som kom under konferansen i Amsterdam.

— Vi presenterte fem forskjellige ­insentivmodeller. Tre av disse går under kategorien «pull-based reward models», eller på norsk drahjelpbaserte virke­midler. Det er markedsbaserte ­insentiver, der det offentlige betaler når varen ­foreligger ­ferdig utviklet. De er i sitt design ­ganske ­komplekse, og viste seg å være litt ­vanskelige å forstå for «stakeholders». De kan være vanskelige å beskrive med tilstrekkelig detaljnivå, og å kombinere et nødvendig detaljnivå med kortfattethet er en kommunikasjonsutfordring. 

En annen tilbakemelding var ifølge Plahte at noen mente det var utilstrekkelig direkte virkemidler rettet mot små og mellomstore bedrifter.

— En eksplisitt forutsetning for drahjelpsløsninger som skal belønne innovasjon, er at belønningene skal virke oppstrøms og gjøre det lettere for små og mellomstore bedrifter å skaffe finansiering. Noen mente at de indirekte insentivene var bra, men at de direkte var mangelfulle. 

«Stakeholders» mente også det kunne bli en utfordring å definere prioriterte antibiotika.

— Da snakker man ikke bare om prosessen, men først og fremst hvilke parametre man skal bruke, og hvor strengt man skal definere hvilke antibiotika som skal omfattes av ekstra­ordinære antibiotikastøttetiltak. 

Lite samlet

Selv om arbeidsgruppen fikk mange ­tilbakemeldinger, har ikke gruppen fått de tydelige føringene de kanskje hadde håpt på i det videre arbeidet.

— Det var ingen entydige signaler om hvilke virkemidler som var de foretrukne. Det er dermed ikke sagt at det var stor ­uenighet, men det var ikke mulig å komme frem til en samlet konklusjon om hvilken av de fem modellene som var foretrukket, forteller Plahte.

— Betyr det at dere nå står fast i forhold til det videre arbeidet med modellene?

— Nei, vi står ikke fast. Nå håper vi at datasimuleringer av de ulike modellene vil gi oss et empirisk grunnlag for å anbefale noen modeller foran andre. Så vi vil kunne redusere antallet modeller, men vi vil også kunne undersøke andre typer modeller som ikke er lagt frem ennå. 

Fortsetter i samme spor

— Hvordan er det å arbeide med et felt der det skjer så mye på den globale arenaen?

— Det blir litt som å løpe foran toget. Det vil trolig ikke være hensiktsmessig å ­foreslå noe som går totalt på tvers av noe som ­allerede er implementert. O´Neill-­kommisjonen la frem sin sluttrapport i mai, og det er ikke til å unngå at dette arbeidet legger visse føringer for vårt arbeid fremover.

Seniorrådgiveren mener tilbake­meldingene ikke vil gi noen konsekvenser i forhold til omfattende reorientering av ­arbeidet arbeidsgruppen gjør. 

— Sporet fortsetter i samme retning som det har gjort tidligere. 

(Publisert i NFT nr. 7-8/2016 side 24-25)