Vi treffer den travle og engasjerte farmasøyten rett etter et av de ­ukentlige møtene Sykehusapoteket Oslo har med ­Legemiddelkomiteen ved Oslo universitetssykehus om leverings­svikt. En gang per måned deltar også Legemiddelverket på disse møtene.
— Det er kun Norge av de nordiske landene som har et slikt ­opplegg, og vi opplever dette samarbeidet som svært viktig for å kunne ­opprettholde ordinær drift ved sykehusene, sier Markestad.

Bakgrunnen for NFTs audiens på apoteket er et brev signert ­Sykehusapotekene HFs administrerende direktør, Tore Prestegard, til Helse- og omsorgsdepartementet. Her bes det blant annet om at Legemiddelverkets forslag til å innhente statistikk fra grossistenes parallelleksport implementeres, og at myndighetene følger opp legemiddelgrossistene slik at parallelleksport ikke påvirker grossistenes levering til det norske markedet.
— Forsyningssikkerheten er et betydelig økende problem, som i siste instans handler om pasientsikkerhet, påpeker Markestad.

Følsomt marked
— Enhver svikt skaper usikkerhet, og min erfaring er at dersom man må endre terapi som følge av dette, øker faren for feil. I en årrekke har vi sett at man har snakket om leveringsproblematikk i USA, nå har den også kommet til Europa, sier hun.

Farmasøyten viser til den lange logistikkjeden, bestående av mange aktører, legemidler går igjennom som en av flere årsaker til leveringsproblemer.
— Slik markedet har utviklet seg, er det en høy grad av sentralisering. Det betyr færre råvareprodusenter, færre ferdigvareprodusenter og både produsenter og grossister som ikke ønsker å binde opp ­kapital ved å sitte på lager. Råvarer og produksjonskapasitet må bestilles ut fra prognoser for forventet vareavgang på de ulike markedene, og disse gjøres i ulike intervaller avhengig av de involverte aktørene. Når så noen av disse varene, som eksempelvis er kalkulert brukt på det ­norske markedet, ­forsvinner i reeksport, skaper det ubalanse i markedet. Internt i EU handler man i euro, mens utenfor spiller valutakursen inn. ­Reeksport fra Norge er altså i noen grad avhengig av kronekursen, forklarer Markestad.

Ustabiliteten parallelleksport kan medføre, og de omtalte prognosene er avgjørende faktorer som kan forplante seg.
— Får vi ikke kjøpt produktene vi har LIS-avtale med, må vi kjøpe alternative produkter fra andre leverandører. Disse leverandørene har ikke dette salget i sine prognoser og går følgelig tom for produktet relativt raskt. Slik sett skaper altså reeksport ekstra sand i systemet, i tillegg til de andre problemene knyttet til forsyningssikkerhet.

Tallenes tale
Markestads kontakt med industrien viser at parallelleksporten fra Norge har et betydelig omfang.
— En produsent har vist meg statistikk som over tid viser at ­salgstallene til grossistene er mellom ti og tjue prosent over rapporterte salgstall for produktet fra grossist til apotek i Norge, sier hun.
Ifølge farmasøyten går det nesten ikke en uke uten at man ved sykehusapoteket opplever mangel på et eller annet produkt i gruppen hivmedisiner.

— Her kvoteres legemidlene fra produsent til grossistene, og noe så enkelt som omorganisering på poliklinikk på grunn av for eksempel en kongress, hvor man kanskje flytter pasienter fra en uke til en annen og dermed øker antallet resepter denne uken, kan føre til mangel. Dermed må vi shopperundt for å skaffe disse svært viktige legemidlene. Dette er et svært vanskelig marked å operere på hvis det ikke skal gå ut over forsyningen, understreker Markestad.

Hva med parallellimport? Grossistene vil vel hevde at deres nettverk i stor grad bidrar til å sikre nettopp forsyningen, og at det derfor dreier seg om å gi og ta via eksport/import?
— Min erfaring er at når tilgang på et ­produkt i det europeiske ­markedet reduseres, er parallellimport det første som forsvinner i det norske ­markedet. Vi opererer med LIS-anbud, og jeg vil advare mot ­parallellimport på sykehusprodukter. Originalprodusentene lager forecast på de avtalene de har fått. Når parallellimportert vare forsvinner fra ­markedet, har vi opplevd leveringssvikt på livsviktige legemidler det siste året.

Markestad viser blant annet til leveringssvikt knyttet til Vfend og ­Metalyse. Metalyse kan ikke erstattes av andre preparater, benyttes til akutt behandling av slagpasienter, og gis blant annet i ambulansene.
— Parallellimport reduserer priser, men den sikrer ikke ­forsyningen – tvert imot. Det tjenes mye penger på parallell­import og -eksport i Europa, og det skaper en uryddig situasjon på det norske markedet, slår hun fast.

Sårbarhetens eksempel
Farmasøyten guider oss gjennom et eksempel på leveringssvikt.
— Diclocil kapsler, som benyttes blant annet ved sårinfeksjoner, selges over hele Europa. Dette produktet ble trukket fra markedet før sommeren på grunn av problemer med blisteringsprosessen. Produktet forsvant altså over natten, man forventer ikke å være tilbake på markedet før til våren, og det finnes ikke noe generisk alternativ. Det ble gitt tillatelse til å selge utenlandske pakninger med dicloxacillin kapsler, men det tok tid å få de til grossistenes lager. Ekvacillin tabletter er et terapeutisk alternativ, men her var beholdningen så lav at det raskt gikk tomt, og man må sette i gang ny produksjon – noe som er tidkrevende. Det tredje terapeutiske alternativ er Dalacin. Orifarm hadde nitti prosent av markedet for dette produktet i Norge, men har falt ut. Pfizer sitter igjen som leverandør i Norge, men da med en forecast på kun ti prosent. Dette viser hvor sårbar situasjonen er, sier Markestad.

Hva mener hun må gjøres for å bedre situasjonen?
— Hvert bortfall av et produkt skaper ustabilitet. I tillegg er det ingen som ønsker å beredskapslagre noe, og man får dermed ikke noe slakk i logistikken. For oss er rask og god nok ­informasjon om mangelsituasjoner og forventede mangelsituasjoner avgjørende. Får vi beskjed med en gang problemet oppstår, kan vi løse det. Skal man sikre seg en stabil legemiddelforsyning, må noen et eller annet sted i legemiddelkjeden ta ansvar og betale for ekstra lager av livsviktige legemidler. Ansvaret for legemiddelforsyningen i Norge ligger hos Helse- og omsorgsdepartementet.
Når det gjelder parallelleksport mener hun det viktigste er ­åpenhet, og at det foregår i ordnede former.

— Jeg har ingen plan om å kjempe mot EU på dette området, men det er vanskelig å drive med reeksport uten at det går ut over leveringssikkerheten. Det er rett og slett for mange faktorer å holde styr på.

Kostnader
Vi spør Markestad om hun har tall på ekstraarbeidet svikt i ­legemiddelleveringen kan medføre?

— En ting er hva vi må gjøre på apoteket, noe anneter ­konsekvensene av leveringssvikt ute på sykehuset. Fagmiljøer må informeres, og det kan dreie seg om en betydelig jobb. I Oslo universitetssykehus er det over 20 000 ansatte, og vi har mellom åtte og ti intensivavdelinger. Får vi leveringssvikt på et viktig legemiddel på intensivavdelingene og må erstatte det med et annet legemiddel i for eksempel en annen styrke, må vi lage nye fortynningsrutiner og informere alle berørte parter om dette. Kirugisk intensiv avdeling på Ullevål har rundt 90 sykepleiere som skal informeres om nytt regime, og regner man om lag ti minutter per sykepleier som skal informeres, får man et bilde av størrelsesorden på tidsforbruk. I tillegg dreier det seg som nevnt om pasientsikkerhet, understreker farmasøyten.
Mens man på apotek altså bruker kort tid på å finne et ­alternativt produkt til behandlingen, kan informasjonsarbeidet i etterkant bli av en helt annen størrelse. Kortvarig svikt kan også føre til usikkerhet for pasientene, selv om det ikke er tomt for det aktuelle legemiddelet.

— Vi hadde et eksempel ved påsketider med et middel som ­benyttes mot avstøting etter nyretransplantater. Selv om ­pasientene kunne hente ut legemiddelet uken etter mangel­situasjonen, ­skaper dette en urimelig belastning for disse. I tillegg begynner gjerne pasienter i en slik situasjon å forbruke helsetjenester på grunn av usikkerheten, noe som også koster samfunnet. Kort fortalt er altså problemene vi må hanskes med store nok uten at reeksport skal bidra til å forsterke dem, avslutter Anne Markestad.

(Publisert i NFT nr. 9/2013 side 6–7.)