Tror Medisinstart vil bedre etterlevelsen

Det var stinn brakke på MESH i Oslo 13. oktober da Apotekforeningen ­presenterte resultatene fra sin ­omfattende Medisinstart-studie.

Helseminister Bent Høie (H) hadde ikke muligheten til å ta turen til resultat­lanseringen, men åpnet showet med en video dedikert til dagen.

­— Det er viktig med bedre informasjon til ­pasienten, for en pasient som er bedre ­informert vil takle både sykdommen og livet bedre, sa Høie, som også presiserte at ­resultatene ble lagt frem nøyaktig to år på dagen etter at Medisinstart-studien ble startet opp i apotek over hele Norge.

­— Det er viktig å vurdere hvordan man kan styrke rådgiverrollen i apotek, og dersom dette forsøket med Medisinstart viser gode ­resultater, vil vi kunne vurdere flere nye ­apotektjenester, understrekte helseministeren.

Satt pris på hjelpen

Etter en kort introduksjon fra Apotekforeningens kommunikasjonssjef Jostein Soldal ble det igjen vist videointervjuer med en pasient og en farmasøyt som hadde deltatt i studien. Alle kronikerne i studien skulle starte på behandling med blodfortynnende, blodtrykksdempende eller kolesterolsenkende ­legemidler, og en gruppe ble tilbudt ­veilednings- og oppfølgingssamtaler med ­farmasøyt i apotek. Kontroll­gruppen fikk ikke det samme tilbudet.

­— Jeg fikk overlevert en resept på ­poliklinikken. Det var mange bivirkninger å tenke på, og jeg følte meg frustrert og oppgitt og lite ivaretatt. Da jeg gikk på ­apoteket for å hente ut ­resepten, møtte jeg en ­farmasøyt som tok seg av meg og ­forklarte meg om ­studien og om hvordan jeg kunne få mer informasjon om legemidlene. Det var hjelp sendt fra ­himmelen, og det var et viktig tidspunkt å få denne hjelpen når man begynner på nye ­legemidler. Jeg som ­hjertepasient går jo gjerne på mange ­forskjellige legemidler samtidig, ­fortalte pasienten.

Hun sa videre at hun ble tilbudt å bli tatt med inn på et rom der farmasøyten skal ha gitt god informasjon om regelmessighet og om bivirkninger.

­— Jeg har fått god hjelp hver gang jeg har vært der. Legene har ofte dårlig tid til ­tilstrekkelig informasjon, så jeg er glad for denne tjenesten, og forteller gjerne om den til familie og venner.

­— Flinkere til å gi råd

Også en av farmasøytene som deltok følte at pasientene opplevde tilbudet som positivt.

­­— De blir tryggere på bruk av nye legemidler, og samtalen gir økt motivasjon for å ta dem. Mange pasienter går ut av legekontoret med mange spørsmål, og mange viser stor glede for at vi tok oss tid til å hjelpe dem. Det dukket også ofte opp ting i samtalene som de ikke hadde tenkt noe særlig over, fortalte ­farmasøyten, som la til at samtalene var gode å ha for hennes utvikling som farmasøyt.

— Jeg har blitt mye flinkere til å gi råd, ikke bare om legemidler til hjerte- og karsykdommer, men også for andre legemidler. Jeg har blitt mer bevisst på å stille åpne spørsmål og vise hva jeg kan om medisiner.

Foreningens fagdirektør Per Kristian ­Faksvåg presenterte dermed informasjon om hvordan studien har blitt gjennomført.

— Målet med studien har vært å kunne bedre etterlevelsen hos pasientene som går på denne typen legemidler. Det vil også gi økt faglig tyngde og større faglige ­utfordringer for farmasøytene som gjennomfører disse ­veiledningene. Dette vil igjen gjøre apotekbransjen til en viktigere del av helsetjenesten, poengterte han. 

Manglende motivasjon og etterlevelse

Faksvåg mente at man i dag har for stor tro på at pasienten gjør som forventet med tanke på medisinbruk.

— Tvert imot ser man ofte manglende ­motivasjon og etterlevelse i medisin­bruken. Dette har også med manglende struktur i informasjonsarbeidet å gjøre. Det gis for liten informasjon både hos legen og på ­apoteket, og pasienten ­glemmer ­informasjon, ­spesielt når de går på mange legemidler om ­gangen. Men dette må det gjøres noe med, sa ­Faksvåg, som ­deretter presenterte konsekvensene av feil legemiddelbruk.

— Årlig dør minst tusen pasienter på grunn av feil legemiddelbruk. 5–10 ­prosent av ­sykehusinnleggelser skjer grunnet ­lege­-
middelbruk, og halvparten av disse kunne vært unngått. I ­t­­illegg bruker 30–50 prosent av pasienter legemidlene sine feil, konstaterte fagdirektøren.

Dårlig informerte pasienter kan dermed ende opp med å ta legemidlene sin til feil tider og i for høye eller for lave doser. Eller ende med å ikke ta medisinene i det hele tatt.

— Og som et kjent ordtak sier: ­­«Drugs don´t work in patients who don´t take them», sa ­Faksvåg til humring fra salen.

Fagdirektøren fortalte at det var den ­engelske tjenesten New Medicines Service som ga inspirasjon til Medisinstart-studien.

— Den ble vurdert som en samfunnsnyttig tjeneste av myndighetene, som bevilget 100 millioner pund til tjenesten.  

Vil ha nasjonal tjeneste

Det var i 2013 at man her til lands begynte å se nærmere på en liknende tjeneste, etter at myndighetene viste bekymring for ­problemer rundt pasienter som gikk på ­blodfortynnende legemidler.

— I samarbeid med Legemiddelverket utviklet vi en mal og samlet erfaringer for en større undersøkelse. Studien ble startet opp i dag for to år siden, og det har vært 1500 ­pasienter involvert. Det er en stor under­søkelse både i norsk og ­europeisk sammenheng, sa Faksvåg, som ikke var i tvil om hva målet med undersøkelsen har vært.

— Vi ønsker å få innført Medisinstart som en nasjonal tjeneste i apotek, kanskje ­allerede fra 2018. Denne tjenesten kan også ­skreddersys for andre grupper av kronikere.

Studien er en randomisert ­kontrollert studie. Pasientene får tilbudet om ­veiledningssamtale samt to oppfølgings­samtaler gjennom en ­vanlig resept­ekspedisjon. Den første én til to uker etter start, den neste tre til fem uker etter start.

— 67 apotek i 46 kommuner i alle landets ­fylker har deltatt med to studiefarmasøyter ­deltakende per apotek, forklarte Faksvåg, som understrekte at et godt samarbeid med Apokus som prosjektleder har vært ­avgjørende for å få til en god studie.

Målet med samtalene har vært å avdekke behov, holdninger og bekymringer hos ­pasienten, gi trygghet, tillit og omsorg samt hindre og forebygge risiko for bivirkninger. Og om studien hadde fått til nettopp dette, var det utviklingsleder i Apokus, Ragnar Hovland, som skulle presentere for en spent forsamling.

— Vi har hatt en representativ fordeling av ­apotekene, selv om det kanskje har vært noen flere sykehusapotek med enn ­statistikken skulle tilsi. Hvert apotek ­rekrutterte i snitt 22 deltakere til studien, og rekrutteringen ­varierte i realiteten fra 1 til 83 deltakere, fortalte Hovland.

Medisinstart-gruppen og kontrollgruppen var to like randomiserte grupper med et aldersgjennomsnitt på 62 år, med noen flere menn enn kvinner (55 prosent). Den ­største lege­middelgruppen var ­legemidler brukt i Renin-­Angiotensin-systemet. Omtrent halvparten av de 3000 spurte pasientene sa ja til å delta i studien. Ved uke 7 hadde Apokus 74 prosent returgrad på spørre­skjemaene, og i underkant av 70 prosent ved uke 18. ­Samtalene hadde en ­mediantid på 15 ­minutter ved første oppfølgings­samtale, hvilket gikk noe ned ved andre samtale. Pasientene kunne velge om de ville ta ­oppfølgingen over telefon eller møtes ansikt til ansikt, og 62 prosent av deltakerne valgte sistnevnte. 

Fikk bedret etterlevelsen

Utviklingslederen presenterte videre tall over ­etterlevelsen i medisinbruken hos ­pasientene i de to ulike gruppene. ­Resultatene viste at man etter sju uker kunne se 4,5 prosent forskjell i etterlevelsen i favør av Medisinstart-gruppen, og at dette tallet økte minimalt til 5 prosent ved uke 18. 

— Grafene viser at dette er statistisk ­signifikante tall, påpekte Hovland, som også la til at tallene viser en bedre etter­levelse enn hos pasientene som deltok i New Medicine Service i England. 

Hovland viste deretter et bilde av en av fire store skuffer med dokumenter som ­inneholdt svar på spørreskjemaene ­pasientene hadde besvart.

—­ Det var svært mange spørreskjemaer, og vi har hatt en dyktig student som har sittet og fått all denne informasjonen inn i ­databasen vår. 

Flere ulike subgrupper var også dannet ut fra resultatene fra studien, blant annet en egen gruppe som dreide seg om bekymring.

— Hos de pasientene som på forhånd viste stor bekymring for medisinbruken, som er en av gruppene denne tjenesten er til for, viser resultatene at etterlevelsen i kontrollgruppen er mye lavere enn hos Medisinstart-gruppen. Sistnevnte gruppe har en etterlevelse som er mer eller mindre lik utgangspunktet, forklarte Hovland.

Statistikken viser at pasienter som går på statiner er spesielt dårligere på ­etterlevelse enn pasienter som går på andre typer hjerte- og karmedisiner. Også for denne gruppen ser man samme ­fenomen – ­Medisinstart-gruppen kom etter 18 uker opp på samme nivå i ­etterlevelse som ­pasientene i kontrollgruppen. Denne økningen viste seg å være tett opp mot 10 prosent, noe som er nærmere dobbelt så høyt som hos andre legemiddelgrupper som var involvert i studien. 

Det fantes dessuten subgrupper på andre typer legemidler, men hos disse ble det ifølge Hovland ikke funnet like sterke eller ­signifikante forskjeller mellom kontrollgruppe og Medisinstart-gruppen. 

Legemiddelrelaterte problemer og bekymringer ble funnet i 61 prosent av de første ­oppfølgingssamtalene, og antallet ble ­redusert til 47 prosent ved andre ­oppfølgingssamtale. Totalt gikk bekymringen ned 36 prosent ­gjennom hele ­perioden. ­Bivirkninger var det mest frekvente ­problemet i alle samtalene.

Av andre problemer kunne man blant annet lese at antallet pasienter som følte de hadde et ­udekket informasjonsbehov gikk ned fra 15 prosent i første samtale til 5 prosent i andre samtale. Antall pasienter som var usikre på virkningen av legemiddelet gikk ned fra 14 prosent i første samtale til 7 prosent i andre samtale.

Fornøyde pasienter

Sju uker etter at studien var gjennomført sendte Apokus ut et spørreskjema til både ­pasienter og farmasøyter. 579 ­pasienter besvarte spørre­skjemaet, og ut ifra en ­fornøydhetsskala fra 1 til 6, viser resultatene at pasientene var godt fornøyde med både ­nyttighet, fornøydhet, utbytte av tjenesten, tidsbruk med mer.

­— 63 prosent ville benyttet seg av tjenesten igjen, 32 prosent visste ikke om de ville det, og 4 prosent ville ikke, sa Hovland. 

I tillegg til spørreskjemaet ble det utført dybdeintervju med 11 studiedeltakere, seks kvinner og fem menn, som hadde gjennomført Medisinstart-samtaler ved ni ulike apotek. 

— Gjennomgående opplevde de spurte at de så nytteverdi i å kunne få tid til å stille spørsmål, og at de opplevde samtalene som en plass man kunne lesse av seg bekymringer. Mange sa også at de fikk økt kunnskap om virkning og bivirkning av et legemiddel. Videre opplevde de det nyttig å få etablert rutiner i startfasen av et nytt legemiddelregime. Alle ble dessuten tryggere på og mer motivert til å bruke legemidlene de sto på, fortalte Hovland.

Allikevel innrømte flere av pasientene ­problemer med etterlevelsen i oppstarts­fasen, spesielt før gode rutiner var ­innarbeidet, og i forhold til reiser.

På spørsmål fra salen avklarte Hovland at det lå ingen føringer om tjenesten skulle koste noe eller ikke for pasientene.

— Så de har nok svart på grunnlag av at ­tjenesten er gratis for dem som bruker den.

Fagdirektør Faksvåg la til at man i en ­tidligere pilot fikk et entydig svar om at alle ønsket ­tjenesten, men at ingen ønsket å betale for den.

Etter en ny video med kommentarer fra generalsekretær i Landsforeningen for ­hjerte- og lungesyke (LHL), Frode Jahren, presenterte Apotekforeningen tilbake­meldinger fra farmasøyter som deltok i studien.

— Jeg vil presisere at farmasøyter ­generelt ikke drar til voldsomt, og svarene viser at ­pasientene er mer fornøyde med ­tjenesten enn farmasøytene, sa Faksvåg. 

97 ­prosent av ­farmasøytene besvarte spørre­undersøkelsen, og hver farmasøyt hadde hatt sju pasienter hver i gjennomsnitt.

Selv om svarene ikke var like ­positive som hos pasientene, var svarene over ­gjennomsnittet positive. Farmasøytene mente at de hadde fått bedre ­kommunikasjon med kundene ­generelt i denne perioden, og ikke bare med Medisinstart-pasientene.

Medisinstart kan lønne seg

Selv om studien viste at en slik tjeneste vil kunne bedre etterlevelsen hos mange pasienter, er det også naturlig å stille spørsmål om tjenesten lønner seg for samfunnsøkonomien. I den forbindelse hadde ­Apotekforeningen og Apokus leid inn ­økonomer fra Oslo Economics for å ta et dypdykk i tallene og finne svaret på nettopp dette spørsmålet. 

Partner Erik Magnus Sæther og ­assosiert partner Ivar Sønbø Kristiansen kom til MESH denne dagen for å presentere sine funn. Og som tidligere nevnt er det spesielt hos ­statinbrukere at de har bemerket seg en svært lav etterlevelse.

— Dersom en statinbruker henter ut 100 ­tabletter, bør disse vare omtrent tre ­måneder, noe som tilsvarer 1,25 dager per tablett. 100 prosent starter med dette utgangpunktet, men etter ett års tid ser man under 20 prosent av pasientene med full etterlevelse. Og dette viser en fortsatt ­synkende andel. Vi har altså en ­overraskende lav etterlevelse her. Også dersom man har en litt løsere regel med to dager på hver tablett, er vi fortsatt nede på 40 prosent med full ­etterlevelse, forklarte Sæther. 

Analysen har sammenliknet dagens praksis med hvordan det ville vært ­dersom ­Medisinstart ble en fast tjeneste i ­apotek i fremtiden. De har dermed sett på ­effektene for enkeltpasienten og regnet opp ­kostnadene og effektene for alle pasienter. 

— Vi tror at denne tjenesten vil kunne gi en varig 2 prosent bedre etterlevelse i ­medisinbruken hos statinbrukere. Dette er et beskjedent estimat. Det kan virke som et skuffende tall, men dette er strålende fra ­helseøkonomers perspektiv, presiserte Sæther. 

Tallet er basert på en omtrentlig økning på 40 000 statinbrukere årlig, og at ­halvparten av disse takker ja til å benytte seg av ­tjenesten Medisinstart. 2 prosent økning i etterlevelse betyr ifølge Oslo Economics at 392 flere ­pasienter blir varige statinbrukere årlig ved iverksettelse av denne tjenesten.

45 millioner kroner i året

Medisinstart som fast tjeneste i apotek betyr også økte samfunnskostnader. Men ­økonomene tror allikevel at Medisinstart vil kunne ha positiv effekt på samfunnsøkonomien over tid, og at vunne leveår og besparelser for helsevesenet veier opp for ressursbruk, legemiddelutgifter og tidsbruk for pasienten.

— Konservativt sett tror vi at denne ­tjenesten vil kunne gi en innsparing på 2200 kroner per pasient per år i snitt. Summerer vi opp for alle pasientene vil dette kunne gi en ­innsparing for det offentlige på 45 ­millioner kroner i året, ­dersom vi regner med at ­tjenesten kun omfatter pasienter som går på statiner, sa Kristiansen.

Avslutningsvis viste Apotekforeningen til at resultatene fra studien etter hvert vil bli ­tilgjengelig som en rapport. Håpet er også at ­studieresultatene vil være ­interessante å ­publisere for større internasjonale ­fagtidsskrift, og at en publikasjon forhåpentligvis vil kunne skje i løpet av 2017.

(Publisert i NFT nr. 11/2016 side 14-16)