F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

— Raskere godkjenning av legemidler kan slå begge veier

Farmasidagene 2017 - Ulrike Jüse, Legemiddelverket

Balansegang: — Man må finne en balanse mellom å godkjenne for raskt og raskt nok, mente Legemiddelverkets Ulrike Jüse på Farmasidagene 2017. Foto: Lars Brock Nilsen


Å godkjenne legemidler tidligere i prosessen for å få dem raskere til pasienten kan være både positivt og negativt. Derfor er oppfølging i etterkant av MT-godkjenning svært viktig, ifølge Legemiddelverket. 


— Det er bred enighet om at det er et allment behov for flere nye og gode legemidler, innledet Legemiddelverkets Ulrike Jüse da hun entret podiet etter Jan Petter Akselsen for å ta for seg et annet viktig tema: Hva betyr raskere godkjenning av legemidlene for pasientene?

Lite effektive legemidler

Jüse mente det er et paradoks at man til tross for store fremskritt innen teknologi, vitenskap og forskning og mange nye metoder som man har fått de senere årene, fortsatt har pasienter med livstruende sykdommer som ikke har tilstrekkelige behandlingsalternativer.

— En uavhengig fransk forskningsgruppe gikk gjennom innovasjonsgraden av nye legemidler som kom på markedet mellom 2002 og 2011. Denne gruppen vurderte faktisk bare to av tusen nye legemidler som banebrytende. 74 av legemidlene så de på som en forbedring av behandling som fantes fra før. Men mesteparten, over 90 prosent, ble regnet som minimal eller ingen forbedring fra eksisterende terapi. Det er jo veldig dumt når man bruker så mye penger, ressurser og krefter på alle fronter for å utvikle nye legemidler, og så får man så lite ut av det.

Så hvor ligger problemet? Til tross for ny teknologi og metoder, er det bare noen få kandidater av mange millioner mulige legemidler som når frem til godkjenning og eventuelt til pasienten.

— Er myndighetene for strenge, er kravene for store og krevende? Er det utviklingen og forskningen som beveger seg mot feil mål? Vil vi ha andre legemidler? Har vi andre behov enn det man forsker frem? spurte Jüse, som kunne fortelle at myndighetene uansett har sett behovet for å gjøre noe med den trange veien på godkjenningsløpet.

— Så man har innført disse nye regulatoriske veiene, som Jan Petter Akselsen snakket mye om.

Hva betyr det når myndighetene flytter MT-godkjenningen til et sted før fase 3 i de kliniske studiene, før man har nok data? 

— Det blir åpenbart at industrien sparer kostnader, og man kan tenke seg at dersom man sparer kostnader på utvikling av legemiddel A, kan man bruke ressursene man sparer på legemiddel B, C og D, slik at utvikler får flere legemidler i pipeline. Da får man flere legemidler raskere frem til et punkt der man kan vurdere om de kan brukes av pasientene eller ikke. 

— Vi aksepterer større risiko

Det skjer også endringer i forhold til hvordan myndighetene vurderer risiko.

— Vi vet at omtrent halvparten av alle legemiddelkandidater som har passert fase 2-studiene faller bort i fase 3, fordi de ikke kan vise at legemidlet har effekt, eller at legemidlet har sikkerhetsproblemer som ikke står i forhold til effekten legemidlet kan vise. Så det er åpenbart at vi er villige til å akseptere større risiko hvis vi godkjenner et legemiddel for MT i tidligere fase.

Men hvorfor har man så denne MT-godkjenningen? Ifølge Jüse har historien vist at det trengs regulering på legemiddelområdet.

— Vi ønsker ikke farlige legemidler eller legemidler uten effekt ut i markedet, så vi er strenge i utgangspunktet. Hvorfor ønsker myndighetene da å flytte godkjenningen til et tidligere tidspunkt i utviklingsløpet?

Svaret er at man har fått på plass et helt nytt regelverk som hjelper myndighetene med å følge opp alle nye legemidler aktivt gjennom hele livsløpet. 

— Det vil si at vi godkjenner ikke bare et nytt legemiddel og slipper det ut på markedet for å se hva som skjer. Vi har mulighet for å kjøre sikkerhets- og effektstudier også etter MT-godkjenning. Vi kan kreve at det gjennomføres flere studier. Og vi har innsett at det er mange flere kilder til data enn ­kliniske studier, og at det er lurt å bruke også andre datakilder sammen med data fra ­kliniske studier.

Mindre klart skille

Det klare skillet mellom klinisk utvikling og klinisk praksis som man hadde i det klassiske utvikling- og godkjenningsløpet er i dag dermed ikke like klart.

— I de raskere godkjenningene får man kanskje en «initial licence», og ett overlapp mellom klinisk utprøving som fortsetter en stund til, og har allerede høstet data fra bruk ute i klinisk praksis. Hele det løpet etter godkjenning styres av risikohåndteringsplaner hvor man godkjenner samtidig som man godkjenner legemidlet, og det følges opp gjennom blant annet periodiske rapporter underveis.

Med litt andre ord beskriver Jüse de nye regulatoriske mulighetene som en mer ­glidende overgang mellom studier og bruk i praksis.

— Vi går fra kliniske studier, med data fra en eksperimentell setting og data på effekt og sikkerhet under ideelle forhold. Data fra bruk i klinisk praksis kan vise mer om legemidlet fungerer. Har det fortsatt effekt? Er det fortsatt sikkert å bruke når man ikke har så kontrollerte forhold? Hvordan fungerer det i vanlige pasienter med stor variasjon? Det kan være pasienter med andre sykdommer som bruker andre legemidler som kanskje interagerer med legemidlet. Dette gjelder uansett om man godkjenner legemidlet tidlig eller gjennom et konvensjonelt løp. Dataene fra klinisk praksis er mye større og mer omfattende enn dataen fra kliniske ­studier. Men det er fordeler og ulemper, og man må finne en balanse mellom å godkjenne for raskt og raskt nok.

Ulike perspektiv

Når har vi nok data til å si at et legemiddel har god nytte og en risiko som står i forhold til nytten? Det finnes ingen enkle regler for å beregne dette, og det kommer helt an på perspektiver, skal vi tro Jüse.

— Pasienter vil gi forskjellig svar på hvordan de opplever nytten til et legemiddel, og hvordan de mener nytten står i forhold til risiko enn lege eller myndighetene. 

Man har også det man kaller «known unknowns». 

— Du vet at det er en nytte og en risiko, men du vet ikke hvor store variablene er. Det er et sjansespill, rett og slett. Vi har også all risiko man ikke vet om ved godkjenning. Når man står der og skal ta en beslutning om et legemiddel som har sett fint ut gjennom hele utviklingsløpet, så kan det bli en falsk positiv beslutning, og at man egentlig ikke burde godkjent legemidlet. Man kan si at man tror nytte-risiko-balansen er negativ, og at man ønsker å vente med å godkjenne. Men da får kanskje ikke pasienten tilgang til det legemidlet før om noen år.

Nøkkelen til trygg bruk

Hva gjøres så dersom det oppdages sikkerhetsproblematikk med et legemiddel som er ute i markedet?

— Det vanligste er å gjøre endringer på doseringer, indikasjon eller brukergrupper, innføre advarsler eller at forskriver må følge opp pasienten med noen parametere. Alternativet er at man må avregistrere legemidlet, men det skjer veldig sjelden, fortalte Jüse. 

Spørsmålet Jüse skulle ta for seg var nettopp hva raskere godkjenning betyr for pasienten. Det mente hun er vanskelig å svare på, for tidlig godkjenning av legemidler kan slå begge veier.

— Nøkkelen til at et legemiddel er trygt å bruke etter markedsføringstillatelse ­ligger i trygge og robuste systemer. Enkle ­elektroniske meldeordninger for bivirkninger, robuste databaser og registre, tett ­samarbeid mellom helseprofesjoner, ­internasjonalt samarbeid, klar ansvars­fordeling mellom aktørene, medbestemmelse mellom pasient og forskriver, raske og robuste regulatoriske prosesser og transparens i beslutninger.

(Publisert i NFT nr. 1/2018 side 9-10)