Tekst: Jon Andsnes Berg, cand.med. og
Jan Anker Jahnsen, cand.pharm., RELIS Vest

BUDSKAP

  • Venøs tromboembolisme er en alvorlig og hyppig forekommende komplikasjon hos kreftpasienter. 
  • Warfarin er vist å ha dårligere ­sekundærprofylaktisk effekt hos kreft­pasienter enn hos andre pasienter.
  • Nye internasjonale retningslinjer ­anbefaler lavmolekylært heparin fremfor vitamin K-antagonister både i akuttfasen og som sekundærprofylakse ved venøs tromboembolisme hos kreftpasienter.

SPØRSMÅL
Sykehjemslege spør om bakgrunnen for at hematologer anbefaler dalteparin (Fragmin) fremfor warfarin (Marevan) til kreftpasienter dersom det er behov for antikoagulasjonsbehandling.

SVAR
Venøs tromboembolisme (VTE) er av de mest vanlige og alvorlige komplikasjoner ved kreftsykdom. Når man slår sammen arteriell og venøs trombose er det å regne som den nest hyppigste dødsårsak hos ­kreftpasienter. Bare kreftsykdommen i seg selv er ­hyppigere årsak til død. Insidens av VTE varierer med krefttype og stadium, men er generelt ­rapportert i forløpet av kreftsykdom hos om lag 20 prosent. Samtidig er det rapportert at 20 prosent av det totale antallet av VTE oppstår hos nettopp kreftpasienter (1).

I en studie publisert i 2002 ble det observert en høy frekvens av gjentatte trombosetilfeller ved warfarinbehandling av kreftpasienter. 12 måneders kumulativ insidens av ny tromboembolisk episode hos kreftpasienter behandlet med warfarin var 20,7 prosent versus 6,8 prosent hos ­pasienter uten kreft (2). Studien ble fulgt opp av flere studier som sammenliknet lavmoleky­lært heparin med vitamin K-antagonister som sekundærprofylakse hos kreftpasienter. En av disse viste signifikant lavere antall tilfeller av nye tromboemboliske episoder ved behandling med lavmolekylært heparin i form av dalteparin (8,0 prosent) sammenliknet med vitamin K-antagonist (15,8 prosent), uten forskjell i blødningsrisiko. Studien inkluderte 676 pasienter og var randomisert, men naturligvis ikke blindet (3). I en annen studie ble sekundærprofylakse med warfarin etter proksimal dyp venetrombose (DVT) hos 737 pasienter sammenliknet med tinzaparin, et annet lavmolekylært heparin. Ett år etter randomisering hadde 16 prosent i ­warfaringruppen fått ny VTE, mot 7 prosent i tinzaparingruppen (p = 0.044), uten forskjell i blødningsrisiko (4). To andre studier som sammenliknet lavmolekylært heparin med warfarinbehandling fant ingen signifikant forskjell i nye tromboemboliske episoder eller blødning, men begge studiene ble avsluttet før tiden på grunn av dårlig rekruttering (5).

Flere potensielt uheldige faktorer har vært knyttet til warfarinbruk hos kreftpasienter. Lang halveringstid og lang virketid kan være et problem i forhold til hyppig behov for ­invasive prosedyrer og i forhold til trombocytopeni som følge av kjemoterapi. Kreftpasienter spiser lite/ujevnt og bruker ofte andre medikamenter som kan påvirke INR-verdien og vanskeliggjøre dosering av warfarin (5). 

Det er publisert både europeiske og ­amerikanske retningslinjer for behandling og profylakse av VTE hos kreftpasienter inneværende år (6, 7). De ovennevnte ­kliniske studiene ligger til grunn for at begge retningslinjene anbefaler lavmole­kylært heparin fremfor vitamin K-antagonister i behandling og sekundærprofylakse av VTE hos kreftpasienter. 

Nye orale antikoagulantia (NOAK) kan tenkes å bli et godt alternativ til lavmole­kylært heparin i behandling og sekundær­profylakse av VTE hos kreftpasienter i fremtiden, men er ikke inkludert i de nyeste retningslinjene. I større studier er rivaroksaban vist å ikke være mindre effektiv enn warfarin i sekundærprofylakse av DVT og lungeemboli. Imidlertid utgjorde kreftpasienter en så liten andel av studiedeltakerne at det ikke var mulig å konkludere for denne subgruppen (1). I fremtidige studier bør vurdering av effekt av NOAK i denne pasientgruppen gjøres i sammenlikning med lavmolekylært heparin.

OPPSUMMERING
Nylig publiserte europeiske og amerikanske retningslinjer for behandling og profylakse av venøs tromboembolisme hos kreftpasienter anbefaler lavmolekylært heparin fremfor vitamin K-antagonister, både i akuttfasen og som sekundærprofylakse. 
 
Referanser

  1. Soff GA. Pathophysiology and management of thrombosis in cancer: 150 years of progress. J Thromb Thrombolysis 2013; 35: 346–51. 
  2. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A et al. ­Recurrent venous thromboembolism and ­bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002; 100: 3484–88. 
  3. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. Low-­molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–53. 
  4. Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006; 119: 1062–72. 
  5. Linkins LA. Management of venous thromboembolism in patients with cancer: role of dalteparin. Vasc Health Risk Manag 2008; 4: 279–87. 
  6. Farge D, Debourdeau P, Beckers M et al. ­International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013; 11: 56–70. 
  7. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31: 2189–204.

(Publisert i NFT nr. 12/2013 side 14.)