Eksempler på medisinsk interessante produkter med utgangspunkt i TCM:

Efedrin
Planten Ephedra sinica eller «Ma huang» hadde vært brukt i Kina i flere tusen år som et middel mot astmaliknende tilstander. Innholdstoffene med farmakologisk aktivitet ble først isolert av japanske forskere. N. Nagai ved universitetet i Tokyo isolerte efedrin i 1885. Tretti år senere oppdaget K.K. Chen og C.F. Schmidt at efedrin var en adrenerg agonist og stoffet kunne anvendes i terapien. Efedrinmolekylet har siden gitt opphav til en rekke derivater som har blitt offisielle legemiddelsubstanser.

Artemisinin
I et forsøk på å finne nye legemidler mot malaria satte kineserne i samarbeid med FN i gang med å lete etter produkter som hadde vært brukt i TCM mot feber og malarialiknende tilstander. Etter bare to år fant man frem til planten Artemisia annua som i form av legemidlet «Qing Hao Su» hadde vært brukt som et middel mot feber. Artemisinin ble funnet å være det viktigste innholdstoffet og meget effektiv mot malariaparasitter og særlig mot chloroquin-resistente stammer. Artemisinin har et spesielt strukturskjelett som man ikke uten videre ville ha funnet på å lage ved syntetisk organisk kjemi. Artemisinin og forskjellige derivater av dette stoffet arbeides det intenst med for å komme frem til nye malariamidler.

Indirubin
Leukemi ble tradisjonelt behandlet i Kina med et preparat som inneholdt 11 ingredienser, «Gang Dui Lu Hui Wan». Kinesiske forskere fant at den effektive planten i blandingen måtte finnes i ingrediensen «Qing Dai» som er en ekstrakt fra Baphicacanthus cusia, Polygonum tinctorium eller Isatis tinctoria. Videre studier av innholdstoffene ledet frem til stoffet indirubin som den aktive komponenten. Indirubin har vært studert og studeres i store kliniske forsøk nå.

Pinellia ternata
Ved studier av pasienter ved krefthospital i Kina fant man at pasienter som ble behandlet med en blanding av Gynoderma, Zingiber officinalis og Pinellia ternata ikke følte noen kvalmeeffekt av de moderne cocktails av cellegifter som ble benyttet i behandlingen når pasientene fikk en fem dagers kur med planteekstraktene på forhånd. Gynodermaekstrakt er kjent for sin immunstimulerende effekt, ingefær har en velkjent beroligende effekt og den antiemetiske effekten måtte derfor finnes i Pinellia ternata. Det antiemetiske prinsippet ble funnet i Japan og Norge i 1994 og bestemt til å være en polysaccharidblanding. Ekstrakt av Pinellia ternata ble brakt på markedet i Japan og brukt der for sin kvalmedempende effekt. I Kina anvendes planten direkte i TCM-tradisjonen.

Gingko biloba
Blader fra Gingkotreet har vært brukt i Kina lenge. Bladene er beskrevet i Shen Nong Pen Ts’ao som et av mange simplicia for sin styrkende effekt. Som naturmedisin er gingkoekstrakter blitt markedsført som et middel for å bedre hukommelsen (en moderne oversettelse av styrkende middel bl.a.). En studie utført i USA med over 3000 personer kunne ikke påvise effekt verken ved hukommelsesforbedring eller i forbindelse med Alzheimers sykdom. Ekstrakt av blader fra Gingko biloba tilsettes også som aktivt prinsipp i plastere som anvendes i TCM for å stimulere mikrosirkulasjon i huden.

Panax ginseng
Ginsengprodukter er prototypen på vidundermedisin med utgangspunkt i TCM. Panax ginseng har også vært beskrevet i tradisjonell kinesisk medisin som en meget viktig styrkende medisinplante. Panax ginseng inneholder en rekke triterpensaponiner som er overflateaktive. En rekke effekter tilskrives bruk av ginsengekstrakter, bedret hårvekst og farge, bedret hukommelse, generell styrkende effekt osv. Ginseng var den første store eksportartikkelen med rot i TCM som ble eksportert til Europa. Hoveddyrkningslandet har hittil vært Korea.

Tekst: Sanko Nguyen, doktorgradsstipendiat og Jan Karlsen, professor, Avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

Den europeiske farmakopé har satt i gang et stort arbeid med å fastsette kvalitetskrav til kinesiske medisinske/farmasøytiske produkter. I tillegg pekes det kort på at i kinesisk farmasøytisk tradisjon er mange av de «nye» formuleringene som finnes på markedet i dag egentlig funnet opp for svært lenge siden i Kina. Kanskje vil litt historisk forskning på en meget gammel medisintradisjon som er skriftlig dokumentert gi oss både nye legemiddelmolekyler og nye legemiddelformer i fremtiden.

Kinesisk materia medica
På bakgrunn av dette finner vi det av nytte å gi en liten oversikt over utviklingen av TCM og se hvordan TCM har utviklet seg, hvordan kinesiske medisinplanter har gitt oss (og muligens vil gi) interessante molekyler og produkter som kan videreutvikles til API (Active Pharmaceutical Ingredients) i fremtiden. Tradisjonell kinesisk medisin omfatter mange terapiformer som medisinplantebruk, akupunktur, Tai Chi, Qui Gong, akupressur og dietter. I denne artikkelen skal vi konsentrere oss om medisinplantene, fordi dette gir den beste sammenhengen til moderne farmasøytisk forskning og illustrerer godt hvordan tradisjonell folkemedisin kanskje kan gi opphav til nye effektive medisiner.

TCM har utviklet seg fra en diffus sagnliknende tradisjon til et håndfast, dokumentert fagområde hvor identifikasjon av råvarer (simplicia), dosering og anvendelse er nøyaktig beskrevet. Riktignok stammer den skrevne tradisjonen fra minst 2500 år tilbake i tiden og en oversettelse av de gamle manuskriptene kan synes vanskelig, men den kinesiske skrevne tradisjonen har vært fulgt kontinuerlig gjennom i hvert fall 2000 år og gir oss derfor en helt unik mulighet til å følge en utvikling i bruk av spesifikke farmasøytiske produkter i terapien. Utgivelse av reviderte utgaver av «Chinese Materia Medica» har skjedd kontinuerlig gjennom de siste 1500 år og basisplantene har vært de samme i denne tiden. Kinesernes interesse for dokumentasjon av brukbare produkter førte til at simplicia som ikke ble ansett å ha virkning ble forkastet, og de virkelig effektive midlene/medisinene ble beholdt og kommentert i manuskripter. Denne seleksjonen er godt dokumentert gjennom de forskjellige Pen Ts’ao (Ben Cao) utgavene. Det som regnes for den opprinnelige beskrivelsen av simplicia er Shen Nong Ben Cao Jing fra ca. 200 f.Kr. Her er et produkt for hver dag beskrevet (365 simplicia). De beskrevne simplicia er delt inn i tre grupper; den første gruppen av «superior» kvalitet skulle styrke kroppen og gi forlenget liv, den andre gruppen av «medium category» var både toksiske og ikke-toksiske og ble brukt til å forhindre sykdom og bedre helsen, den tredje kategorien (inferior quality) skulle brukes til symptomatisk behandling og måtte ikke anvendes over lang tid. Det opprinnelige manuskriptet til Shen Nong Pen Ts’ao er gått tapt, men det er i årenes løp kommet utallige revisjoner av denne boken om kinesisk Materia Medica, slik at vi kan vite hvilket utvalg av planter som den opprinnelige utgaven hadde. På grunn av forskjellig medisinsk tradisjon i Kina og i Europa er det for oss ofte den tredje gruppen som er viktig, da vår tradisjon ofte dreier seg om symptombehandling.

Kinesiske farmakopeer
Shen Nong Pen Ts’ao finnes i mange versjoner som manuskript og ble forsøkt standardisert i forbindelse med utgivelsen av den første kinesiske farmakopé. Den første offisielle farmakopeen ble forordnet og utgitt under Tang-dynastiet i 659 e.Kr. (Xin Xiu Ben Cao). Denne første farmakopeen inneholder/beskriver 730 simplicia. Her er legemiddelbruken systematisert ut fra en skriftlig tradisjon somskriver seg tilbake til Shen Nong Ben Cao Jing. Denne farmakopeen ble så fornyet og revidert fremover til den store klassikeren Pen Ts’ao Kang Mu, som ble kompilert av Li Zhi Shen i 1596. Her var antallet av simplicia økt til 1892. Pen Ts’ao Kang Mu var obligatorisk pensum for medisinerstudenter i Kina frem til 1912.

Revisjonene fortsatte frem til utgaven i 1977 som beskriver 5767 simplicia. Nyere utgaver av Ben Cao Kang Mu brukes i dag i medisinundervisningen både for TCM og for de som utdanner seg i vestlig medisin. Bruken av medisinplanter og ekstrakter baserer seg på en oppfatning av forebyggende medisin som den beste, mens symptomatisk eller tilsynelatende kurativ behandling ble ansett for den dårligste medisin. Dette har ført til at de simplicia som kineserne anser som de viktigste er de som styrker kroppen og forlenger et aktivt liv. Derfor er produkter med for eksempel ginseng så viktige i TCM.

Tidlig undervisning i medisin/farmasi
Den første formelle beskrivelsen av medisinerundervisningen i Kina som er registrert kan foreløpig dateres tilbake til 624 e.Kr., da keiseren forordnet at den Keiserlige Medisinske Høyskole skulle etableres. Studentene kunne her velge mellom fire retninger; én i allmennmedisin (indremedisin, kirurgi, pediatri, odontologi og øre-nese-hals-medisin) som varte sju år, én i akupunktur som varte fire år, én i akupressur som varte fire år og en treårig utdanning i farmasi/legemiddelplanter. Etter å ha fullført medisinstudiet fikk de tittelen «Master of Medicine». Et mindre antall kunne studere videre i tre år og fikk da tittelen «Doctor of Medicine». Denne undervisningstradisjonen ble ført videre i Kina helt til slutten av det 19. århundre, da vestlig medisin ble innført av misjonærer og tatt i bruk i undervisningen.

Kinesisk farmasi
I dag er det rundt 30 universitetsinstitusjoner som tilbyr undervisning i TCM i Kina. Undervisningen gis i bruk av kinesiske medisinplanter, identifikasjon av plantene, hvordan man isolerer de aktive prinsippene og kontrollerer planteprodukter, hvordan medisinplantene skal brukes i henhold til tradisjonen og til moderne medisinsk forskning samt hvordan forskjellige farmasøytiske preparater skal lages. I tillegg undervises det i moderne vestlig medisin. Det ser derfor ut til at man nå har funnet frem til en god syntese av tradisjonell medisin og moderne «vestlig» medisinbruk. Fordi man ved å prøve og feile har eliminert «ubrukbare» planter og dette er skriftlig dokumentert, sitter man i praksis igjen med en rekke medisinplanter som kanskje kan gi oss nye molekylstrukturer for utvikling av moderne terapeutika.

De historiske farmasøytiske preparatene som piller, kapsler, ekstrakter, plastere, flytende produkter osv. er også nøye beskrevet for å sikre enhetlig produksjon og dosering. For eksempel er bruk av en legemiddelform som bestod av granulatkorn på 2–3 mm for å gi en jevnere virkning (passasje gjennom pylorus) beskrevet under Tang-dynastiet. Dette ble «funnet opp igjen» på 1970-tallet i Europa. Bruk av nasal tilførsel, rektal administrasjon og transdermal administrasjon av legemidler (planteekstrakter) har vært anvendt i mer enn tusen år i Kina og med dokumentert virkning. Det er tydelig noe å lære ved litt historisk farmasøytisk forskning innenfor kinesisk medisin. Noen eksempler på nytten av å studere kinesisk farmasøytisk tradisjon er gitt nedenfor. Av den store samlingen og beskrivelsen av de kinesiske medisinplantene er det i dag ca. 500 som er i allmenn bruk og ca. 150 som underkastes grundig vitenskaplig forskningpå innholdstoffer og virkning.

Kinesisk tradisjonell medisin (TCM)
Det er ikke alltid lett å finne korresponderende eller overenstemmende beskrivelser for sykdommer og bruk mellom forskjellige kulturer og oversettelser av gamle medisinske skrifter. I det praktiske oversettelsesarbeidet med TCM med 2000 års tradisjon og moderne vestlig medisin, er dette et godt eksempel på kommunikasjonsproblemer. Kinesisk tradisjonell medisin er i utgangspunktet en forbyggende medisintradisjon, mens moderne vestlig medisinsk forskning er ute etter symptomatisk behandling og kurativ virkning. Det er muligens dette som har gjort at man i Vesten har brukt lang tid på å anerkjenne verdien av studier av tradisjonell kinesisk medisin. Misjonærene som virket i Kina i de forrige århundrene forbandt ofte tradisjonell kinesisk medisin med ren overtro og magi. De gjorde derfor sitt til at TCM kom i vanry og mistet anseelse. Legene som arbeidet med TCM ble holdt utenfor den medisinske profesjon under Kuomintang-tiden og det var først i 1949 at TCM igjen ble alminnelig anerkjent og da som en nasjonalistisk og politisk avgjørelse.

TCM i dag
TCM ble til dels ignorert frem til 1949 da regjeringen igjen støttet opp om TCM, fordi de vestlige medisiner var altfor dyre til allmenn bruk. Dermed fikk TCM en nødvendig renessanse. TCM spiller igjen en betydelig rolle i medisinsk behandling i Kina og i land hvor man har en stor kinesisk befolkning (Singapore, Malaysia, Indonesia), i tillegg til land med store kinesiske grupperinger (USA, England). På grunn av manglende kontakt mellom utøvere av kinesisk og vestlig medisin/farmasi har produksjon og distribusjon av kinesiske farmasøytiske produkter foregått side om side med hverandre uten særlig faglige kontakter. Derfor kan man finne i Hong Kong, Malaysia, Indonesia og Kina de tradisjonelle kinesiske apotek fremdeles med tilbud av et utall av medisinplanter, TCM-patentmedisin, hjortehornskiver, havhest m.m. ved siden av vestlige apotektyper. Det må også nevnes at nesten alle sykehus i Kina har en TCM-avdeling med apotek hvor tradisjonelle preparater utleveres samtidig som pasientene kan hente sine «vestlige» medisiner i et vanlig apotek. Ifølge opplysninger fra det kinesiske helseministeriet er det over 85 prosent av innbyggerne i Kina som bruker TCM.

Mens de viktigste kinesiske medisinplantene nå undersøkes nøye på deres aktive innholdstoffer, fortsetter den vanlige handel med TCM-produkter. I Norge har vi lenge hatt ginsengprodukter på markedet, og stadig flere kinesiske vidundermidler er å få i norske butikker og apotek. Ved siden av produkter som ofte går under betegnelsen kostholdstilskudd og som tilskrives en lang rekke virkninger som er vanskelig å dokumentere, har studier av kinesiske medisinplanter en helt annen viktig funksjon. Her vil man nemlig ha en rimelig mulighet til å finne nye legemiddelmolekyler eller bedre ideer til nye stoffer med en potensiell medisinsk virkning. De viktigste medisinplantene som brukes i TCM er kommet frem gjennom en meget lang og effektiv seleksjon. Vi får derfor en styrt mulighet til å finne virksomme naturstoffer gjennom listen av kinesiske medisinplanter.

Manglende forståelse mellom kulturer
Ved siden av den kontinuerlige, skriftlige kinesiske tradisjonen som gir oss et unikt verktøy til å finne nye legemiddelmolekyler, ble kinesisk medisin for en stor del også ignorert i vestlig farmasøytisk forskning inntil slutten av 60-tallet. Mye skyldes språkproblemer som effektivt satte en stopper for faglig utveksling av ideer, mye skyldes også at mange betraktet den tradisjonelle kinesiske farmasien og deres legemidler sommiddelaldersk i forhold til våre effektive legemidler. Muligheten for å lære av en meget lang medisinsk/farmasøytisk tradisjon ble oversett. Selv ikke de mange gode eksemplene på hvordan TCM kunne gi oss nye legemidler ga nok inspirasjon. På 1950- og 1960-tallet var det syntetisk organisk kjemi som skulle gi oss nye «blockbusters». I dag er imidlertid forholdene helt annerledes. Letingen etter nye legemidler basert på enklere modifikasjoner av eksisterende legemiddelmolekyler gir ikke lenger de store nyvinningene. Man har ikke lenger råd til å glemme en lang skriftlig tradisjon i bruk av simplicia. Naturligvis vil tradisjonell medisin beskrive både produkter og bruk som det er vanskelig å forstå nytten av for oss i Europa i 2010, sammen med mer vanlige medisinplanter med nyere dokumentert effekt. Den skriftlige tradisjonen kan gi inspirasjon og ideer til utvikling av fremtidige medisiner.

Styrkende midler i tcm
Siden TCM legger hovedvekten på styrkende og forebyggende medisin, vil de plantene som anses for de viktigste i Kina og i kinesisk tradisjon være medisinplanter med «anti-aging»-effekt. Det vil si at de simplicia av typen ginseng betegnes som meget viktige, mens medisinplanter hvor vi i Vesten synes at muligheten for å finne aktive komponenter er større, vil være å finne i den gruppen av droger som ble plassert i den tredje gruppen, det vil si i den dårligste gruppen. I europeiske apotek og dermed i norske apotek kommer det etter hvert mange produkter som er basert på kinesisk medisin hvor etiketten lover vidundereffekter og et langt, sunt liv. Dette er ganske interessant for farmasøytisk forskning, da man her muligens kan finne nye innholdstoffer for videreutvikling til moderne legemidler. Problemet vi har er å kunne skille mellom reell effekt og påstått effekt uten dokumentasjon. Hvis vi ser kinesisk medisin i et historisk perspektiv, har vi fått mange viktige legemidler gjennom TCM. Standardeksemplet som vanligvis nevnes er efedrin, men antimalariamidlet artemisinin er kanskje et bedre og moderne eksempel på hvordan den tradisjonelle kinesiske medisinen kan nyttiggjøres til en effektiv leting etter nye legemiddelmolekyler.

Konklusjon
Tradisjonell kinesisk medisin kan gi oss nye molekylstrukturer for videre utvikling til moderne legemidler. Den kinesiske tradisjonen som setter forebyggende medisin høyest vil angi styrkende preparater (tonika) som de viktigste legemidlene og plantene som anvendes til disse preparatene som de viktigste i TCM-tradisjonen. I praksis vil disse plantenes ekstrakter bli markedsført som hukommelsesforbedrende, generelt stimulerende, stimulerende for blodsirkulasjonen – kort sagt for alt som vi forbinder med svekkelse ved aldring. Her er det ganske vanskelig å finne vitenskaplig dekning for utsagnene. Likevel vil studier av kinesisk medisin være meget interessant som bakgrunnsmateriale for å finne frem til nye molekyler som inspirasjon for utvikling av moderne medisiner.

Med den lange skriftlige tradisjonen som TCM har skulle dette tilsi at man i denne tradisjonen skulle kunne finne nye legemiddelmolekyler i de gamle og velbrukte legemiddelplantene. Spørsmålet er bare om mye av tradisjonen lar seg oversette. Det kan hende at noe blir «lost in translation» og at en studie av TCM krever ny og bedre forståelse for denne medisintradisjonen. I mellomtiden selges det mange preparater i norske apotek som har utgangspunkt i TCM og som markedsføres som «vidundermedisin» med effekter som vanskelig lar seg vitenskapelig bevise.

Litteratur

  1. S.C. Cheung, P.S. Kwan & Y.C. Kong, An Introduction to Pen Ts’aoStudy, The Chinese University Press, Hong Kong.
  2. You-Ping Zhu, Chinese Materia Medica-Chemistry, Pharmacology and Applications, CRC Press, New York 1998.
  3. Ming Wong, La Medicine chinoise, Editions Tchou, Paris, 1976.
  4. T.J. Kaptchuk, Chinese Medicine, Ed. Ryder, London, 2000.
  5. Geng Jungying et al., Herbal Formulas, New World Press, Beijing, 1991.
  6. You-wa Chen, La Pharmacopee chinoise, Ed. You Feng, Paris, 2008.
  7. P.U. Unschuld, Medicine in China, University of California Press, Los Angeles, 1985.
  8. P.U. Unschuld, Pen-Ts’ao 2000 Jahre, Heinz Moos Verlag, München, 1973.
  9. J. Fratkin, Chinese Patent Herbal Formulas, Ed. Institute for Traditional Medicine, Oregon, 1986.
  10. Wee Yeow Chin & Hsuan Keng, Chinese Medicinal Herbs, Times Editions Pte, Singapore, 1992.
  11. J.L. Swerdlow, Nature’s Medicine, National Geographic Publications, 2000.
  12. K.K. Chen & C.F. Schmidt, Proc.Soc.Exp.Biol.Med., 21, 351-354, 1924.
  13. K.K. Chen & C.F. Schmidt, Ephedrin and Related Substances, Williams and Wuilkins Cp., Baltimore, 1930.
  14. Li Shizhen, Compendium of Materia Medica – Bancao Gangmu, Foreign Languages Press, Beijing, 2003.
  15. Chang Chong King, Resepter fra gullkisten (Kin-kouei yao-liao fang-louen), Ministry of Health Editions, Beijing, 1973.

(Publisert i NFT nr. 6/2010 side 15–19.)