F

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

Nyheter - Forskning - Trender

Fag

Smertebehandling av barn

– et utdrag av kommende smerteretningslinje for barn

Margrete Einen (f. 1976) er cand.pharm. fra Universitetet i Oslo. Hun arbeider ved Sjukehusapoteket i Bergen, er daglig leder for Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og er regional medarbeider i Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest.
 

Ny smerteretningslinje

Nasjonal retningslinje for behandling av akutt smerte hos barn er etterspurt, det har vært arbeidet med denne i lang tid. Helsedirektoratet har gitt Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn oppgaven med å koordinere arbeidet. Retningslinjen er like om hjørnet og under følger utdrag fra retningslinjen.

Anbefalingene i retningslinjen hviler på konsensus i forfattergruppen, støttet av ­litteratur og publiserte retningslinjer.
 

Barn og smerte

Smerte er definert som en ubehagelig, sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med faktisk eller potensiell vevs­ødeleggelse, eller som beskrives som slik skade. Smerte er en subjektiv opplevelse, det er barnet selv som vet om noe gjør vondt eller ikke.

Det har tidligere vært en oppfatning at barn opplever mindre smerte enn voksne, og at barn som opplever smerte uansett ikke vil huske dette. I tillegg har det bevisst vært unnlatt å gi adekvat smertelindring til barn med henvisning til sikkerhet og risiko for alvorlige bivirkninger.

Holdningene har endret seg i takt med ny kunnskap, og det er i dag økende fokus på tilfredsstillende smertelindring også til barn. Det er holdepunkter for at barnet påføres langsiktige skadevirkninger av gjentatt eller langvarig smertefull stimulering.
 

Smertevurdering

Smertevurdering er viktig for å kunne sette i verk de rette smertereduserende tiltakene. Smertevurdering er spesielt vanskelig hos barn som ikke kan beskrive smerte med egne ord. Ordforråd og språkforståelse avhenger av alder, med stor individuell variasjon. Det kan også være andre årsaker til at barn ikke selv kan formidle smerte verbalt, men barnet kan likevel uttrykke smerte på sin særegne måte og med tilrettelagte hjelpemidler.

I vurdering av smerte bør årsak, lokasjon, karakter og intensitet undersøkes. Smertevurdering skal gjøres regelmessig for å fange opp endringer i smerten og effekt av smerte­lindring. Smertevurdering av barn baseres i stor grad på pasientenes selvrapportering og bruk av observasjonsbaserte smertevurderingsverktøy. Det er utarbeidet en nasjonal fagprosedyre for Smertevurdering av barn 0–18 år, som finnes hos Helsebiblioteket.
 

Smertebehandling

Ikke-medikamentelle metoder

Smerteopplevelsen påvirkes av redsel, ­tidligere erfaringer, grad av selvbestemmelse og kontroll, forståelse, omgivelser, egne og andres forventninger og holdninger til smerte. Utrygge foreldre kan forsterke barnets smerte­opplevelse. På sykehuset, legevakt eller legekontor, møter barnet ­fremmede, ukjent miljø og nytt utstyr. Det å skape trygge forutsetninger og omgivelser for barn og foreldre er viktig.

Foreldre er viktige samarbeidspartnere og ressurspersoner for barna. En aktiv rolle i forberedelsene av barnet, vil gi foreldrene mestringsfølelse og redusere stressnivået som for eksempel en sykehusinnleggelse medfører.

Avledning er en effektiv metode for å ­redusere smerte hos barn ved mindre ­smertefulle prosedyrer. I avledning retter barnet oppmerksomheten mot noe annet enn den smertefulle situasjonen. Avledning kan være passiv, som musikk eller film, eller aktiv, som blåse såpebobler. Fra cirka sju års alder kan barnet delta i pusteøvelser, ­muskelavspenning og fantasireiser.

Fysioterapi kan bidra til å modulere ­prosessering av smerten og redusere smerte­opplevelsen. Det finnes ulike ­metoder og teknikker innen fysioterapi som virker smertelindrende.


Medikamentell smertebehandling

Noen generelle prinsipper:

  • Lag plan for smertebehandling hvis mulig, basert på smertevurdering.
  • Start smertebehandlingen i tide! Husk at det tar tid før legemidlene har effekt.
  • Kombiner medikamentell med ikke-­medikamentell smertelindring.
  • Kombinasjon av ulike legemidler kan ­redusere dosene og bivirkning.
  • Dosene tilpasses effekt og eventuelle bivirkninger.
  • Dosene reduseres og legemidler seponeres når smertene avtar.
  • Regelmessig dosering eller kontinuerlig ­tilførsel av smertestillende medikamenter gir mest stabil plasmakonsentrasjon og best smertelindring.
  • Effekt av behandlingen og eventuelle bivirkninger observeres og dokumenteres regelmessig.

 

Paracetamol, NSAIDs og morfin er ­førstevalg i behandling av akutt og postoperativ smerte. Lokalbedøvelse skal benyttes der det er ­relevant. I tillegg kan klonidin, som har opioidsparende og lett sederende effekt, ­brukes. Gabapentin er aktuelt ved nevro­patisk smertetilstand.

Paracetamol og NSAIDs er førstevalg i forebygging og behandling av prosedyrerelatert smerte. De kan kombineres med alfa-2-adrenerge agonister som gir lett smertelindring og sedasjon, men uten ­signifikant respirasjonspåvirkning. I tillegg kan det være nødvendig med opioider, helst korttidsvirkende. Ved bruk av opioider og/eller sedasjon må respirasjonsfrekvens og grad av sedasjon observeres nøye.

Behandling av langvarig smerte og smerter ved kreftsykdom og i palliasjon krever tverrfaglig tilnærming, der ikke-medikamentell behandling er sentral. De nye retningslinjene omtaler ikke dette, men henviser til WHO guidelines on persisting pain in children (fra 2012) og Palliasjon til barn og unge, Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge uavhengig diagnose (fra 2017).

Referanser til dette utdraget vil finnes i retningslinjen når denne blir lagt ut på www.legemidlertilbarn.no/smerte.


(Publisert i NFT nr. 1/2019 side 20)