Tilgang til essensielle legemidler –– kan nye initiativ hjelpe?

Tekst: Kirsten Myhr, leder, RELIS Øst, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Årsaker til at pasienten ikke får legemiddel:

• Pasienten må betale selv fordi det ikke finnes en forsikringsordning
• Legemidlene kan være gratis i offentlig sektor, men dessverre er tilgjengeligheten dårlig
• Pasienten er henvist til privat sektor der prisene er høye fordi sektoren er uregulert, og det er tro på at «branded medicines» er bedre enn generika
• De sykdommene som rammer de fattige mangler forskning og utvikling.

Priser
Prisen på legemidler står ikke i noe forhold til kjøpekraft. Essensielle legemidler fra patentinnehaveren kan koste mer enn hundre ganger så mye i fattige land som i rike land uten at det er tatt hensyn til kjøpekraften. Hvis gode generika finnes og brukes, kan prisen bli bare en fraksjon av det. Hvis en behandling for hjertesykdom med fire vanlige legemidler kan koste en lavtlønnet i offentlig sektor i utviklingsland oppimot 20 dagers lønn, blir kostnaden for den store delen av befolkningen som ikke tjener så godt enda høyere. Riktignok er de fleste essensielle legemidlene ikke patenterte og offentlig sektor kan kjøpe inn rimelige generika. Men dessverre svikter ofte logistikken eller legemidler prioriteres ikke høyt nok, og pasienter er derfor henvist til privat sektor der det ikke er priskontroll. Mange sykdommer krever dessuten nye, patenterte legemidler som ofte er langt dyrere i fattige land.

Forsømte sykdommer
Den forskningsbaserte industrien er profittbasert og velger den strategien som gir best inntjening. Dermed satses det ikke på å utvikle legemidler for store og viktige sykdommer i fattige land – i hvert fall ikke uten insentiver. Forsømte sykdommer omfatter en rekke tropiske sykdommer som tuberkulose, ormesykdommer, sovesyke og Chagas sykdom. For disse mangler legemidler, eller de vi har er for toksiske eller virker ikke lenger. Forskning og utvikling for disse får bare 1 US$ av hver 100 000 US$ som brukes på biomedisinsk forskning og utvikling.

Nye initiativ
De siste årene har fokus vært på Millennium Development Goals og tiltak for å nå disse. Det innebærer stor innsats også på legemiddelsiden, og en rekke ideer har kommet på bordet for å sikre tilgang til rimeligere legemidler i fattige land og forskning på forsømte sykdommer:

Stimulere til forskning og utvikling av legemidler for forsømte sykdommer

• Offentlig finansierte kliniske utprøvninger
• Forskningsfond/enheter, offentlige eller private

Skille FoU-kostnad fra produksjonskostnad

• Premiere innovasjon (prize) mot at patentet blir offentlig tilgjengelig

Motivere legemiddelfirmaer til å stille patenter til rådighet frivillig

• UNITAID Patent pool
• Health Impact Fund

Stimulere markedstilgang for nye produkter (affordability)

• Garantere pris og volum for nye produkter: Advance Market Commitments, Affordable Medicines Facility malaria

Mange initiativ er offentlig-private partnerskap for forskning og utvikling, men også initiativ for å levere legemidler til ulike programmer.

Det kanskje mest kjente produktutviklingspartnerskapet er DNDi – Drugs for neglected diseases initiative. Det ble startet i 2003, er uavhengig og non-profitt. DNDi arbeider for å forske på og utvikle nye og forbedrede behandlingsalternativer for forsømte sykdommer som malaria, leishmaniasis, sovesyke og Chagas sykdom. De legemidlene som utvikles er ikkepatenterte.

Premiering av forskning – prize fund
Premiering av forskning har blitt foreslått av økonom og nobelprisvinner Joseph Stiglitz. Poenget er å skille prisen på legemidlet fra utviklingskostnaden, prisen skal bare gjenspeile produksjonskostnaden, og gjøre preparatet offentlig tilgjengelig umiddelbart. Den som har utviklet legemidlet får en offentlig finansiert premie for oppfinnelsen. Premiens størrelse vil avhenge av antatt effekt på folks helse.

Finasieringsmekanismer
Her skal nevnes et par initiativ som skal hjelpe fattige land med å skaffe billigere legemidler. UNITAID er en innkjøpsordning initiert av blant annet Norge og Frankrike. Inntektene kommer fra en skatt som de landene som er med i ordningen legger på flyreiser. Det gjør at også fattige land er med ved å bidra med skatt på egne flyreiser, og det er viktig for eierskap. UNITAIDs mål er langsiktighet og de skal bare bidra i en overgangsfase til landene selv er i stand til å ta over. Fokus er på annenlinjebehandling av hiv/aids og barneformuleringer av antiretrovirale midler. Dette er to områder der stor innsats er nødvendig. Samtidig er de fleste legemidlene patenterte og ofte i preparater som bare inneholder ett stoff mens pasientene skal ta kombinasjonsbehandling for å unngå resistensutvikling. Dermed er det viktig å få tilgang til patenter som så kan brukes av andre produsenter mot at det betales en avgift. Det håper UNITAID å få til gjennom en frivillig patentpool.

Flere organisasjoner får økonomisk støtte fra UNITAID til programmer for hiv/aids, tuberkulose og malaria. Blant disse er det offentlig-private partnerskapet det Globale fond for hiv/aids, tuberkulose og malaria. De peker ut en hovedmottaker i land som kvalifiserer for støtte etter blant annet fattigdomskriterier. Legemidlene handles på anbud fra leverandører som er godkjent av WHO, og distribusjonen er det mottakerlandet som har ansvar for.

GAVI – Global Alliance for Vaccines Initiative – er et offentlig-privat partnerskap som mottar stor støtte fra Norge og Bill & Melinda Gates Foundation. Det arbeider for å øke vaksinedekningen som dessverre fortsatt er utilfredsstillende, og for å utvikle nye vaksiner. GAVI var først ute med å prøve ut finansieringsmodellen «Advance Market Commitments» (AMC). Støtte til utvikling og garantert salg av et volum skal gjøre investering i vaksineproduksjon attraktivt. Første prosjektet er en pneumokokkvaksine. Det er flere problemer med denne modellen; den viktigste utfordringen er å sikre at beløpet firmaet krever er korrekt siden firmaer betrakter kostnader som unntatt offentlighet. Så langt stilles det få krav til firmaene; de skal delta når det gjelder informasjonsutveksling og diskusjoner om gjennomførbarhet, men det kreves ikke at de endrer strategiske vedtak.

Globale helseinitiativer
Antall globale helseinitiativ har nå passert 100 og bistanden er firedoblet på 16 år, den største økningen har skjedd de siste fem årene. Tidligere var FN-organer ledende aktører på helseområdet og de bilaterale organisasjonene bidro inn i disse organisasjonene. I dag er andre aktører som de nevnt over samt Verdensbanken og en rekke frivillige organisasjoner store aktører. En fersk studie har gått gjennom disse globale helseinitiativene som nå utgjør over 20 mrd. US$ årlig. Det konkluderes med at det er flere positive effekter, men:

• Økte ulikheter i tilgang
• Redusert kvalitet på tjenester pågrunn av press om resultatmål
• Overrapportering for å oppnå egne målsetninger
• Dårlig samsvar mellom initiativenes satsingsområder og nasjonale strategier
• Kostbare, parallelle byråkratiske systemer.

Dårlig koordinasjon mellom ulike initiativ og stort fokus på hiv/aids har blant annet ført til at enkelte land med lav hiv-prevalens mottar mer i støtte til hiv/aids enn det totale helsebudsjettet i landet. Og land kan motta støtte fra flere, noe som kan føre til at en helseinstitusjon med begrensede ressurser skal inkludere og følge opp pasienter i flere prosjekter med forskjellige legemidler og ulike krav til rapportering. Programmer kan også være ivrigere til å inkludere pasienter (antall en indikator) enn å sørge for fortsatt behandling.

Oppsummering
Det er fortsatt en stor utfordring å skaffe hele verdens befolkning lik tilgang til helsetjenester og essensielle legemidler. I enkelte deler av verden har situasjonen blitt bedre for noen, men gapet mellom fattige og rike i et land øker. I Afrika sør for Sahara står fortsatt utfordringene i kø. Det er likevel grunn til forsiktig optimisme når det gjelder nye initiativ, men bedre koordinering mellom ulike aktører og fokus på flere sykdommer enn de tre store er ønskelig. Det er ikke lenger slik at de rike kan sette agenda. Mottaker må høres!

Referanser fås ved henvendelse til forfatter.

(Publisert i NFT nr. 2/2010 side 24–25.)