Tonje Landmark (f. 1965) er utdannet cand.med. og spesialist i psykiatri, 2009. Hun jobber som overlege på alderspsykiatrisk døgnseksjon ved Blakstad sykehus, Vestre Viken HF.

 

Foredraget på Farmasidagene 2016 tok utgangspunkt i en kvinne på 86 år som ble overført til psykiatrisk ­avdeling etter alvorlig intox med benzodiazepiner og vedvarende ønske om å dø etter ­oppvåkning på medisinsk avdeling. Hun var sterkt fortvilet over ikke å ha lykkes og ba initialt om hjelp til å dø, hvorav eutanasi var et av flere ­alternativ for henne. 

Behandling av depresjon

Det finnes situasjoner hvor mennesker ønsker å ta sitt liv, uten at det foreligger psykisk sykdom. Dette går under begrepet eksistensiell suicidalitet, og vil ikke være en målgruppe for medikamentell behandling i psykiatrien. 

Klinisk presenterte pasienten seg med flere depressive symptomer: Nedtrykthet, redusert glede, økt trettbarhet og ­redusert energi, selvmordstanker og ­tanker om egen død, selvbebreidelser, skyld­følelse, endret psykomotorisk aktivitet, endret ­søvn­mønster, appetittplager, uro, tap av håp for fremtiden, manglende initiativ. Etter gjeldende europeisk diagnosesystem ICD-10 ­klassifiserte hun til diagnosen moderat til alvorlig depresjon.

Dette gir grunnlag for å iverksette ­medikamentell behandling i tillegg til ikke-medikamentell behandling. Behandling for depresjon har som mål å få ­pasienten i remisjon (symptomfrihet), som gir bedre prognose. Tilbakefall av depresjon er mer regel enn unntaket, og antall tidligere ­episoder med depresjon er det som i størst grad forutsier ny depresjon.

Behandling av depresjon lykkes best når pasienten forstår at det er håp om bedring, får realistisk informasjon om sykdom og behandlingsmuligheter, er deltakende og medbestemmende i behandlings­opplegget. Fortløpende monitorering av symptomer etter strukturerte kliniske intervjuer er ­påkrevet for å følge sykdomsutviklingen. 

Når medikamenter er indisert:

• SSRI (selektive serotoninreopptaks­hemmere) er ofte førstevalg i behandling av depresjon  

• Kombinerte antidepressiva som SNRI (serotonin og noradrenalinreopptaks­hemmere) og presynaptiske alfa2-­blokkere, brukes også hyppig

• TCA (trisykliske antidepressiva) er ­effektive, men brukes mindre til eldre, grunnet bivirkningsprofil

• Kombinasjonsbehandling gir gjennom­gående bedre remisjon og mindre ­bivirkninger enn enkeltbehandling i høy dose. 

Det kan se ut til å være en kjønns­forskjell med tanke på respons på ulike ­anti­depressiva, hvor SSRI er gunstigere for kvinner og noradrenerge medikamenter er mer nyttige for menn.

Man kan kombinere: 

•    SSRi+ NA antidepressiva

•    SSRi og/eller NA antidepressiva + litium

Behandlingsvarighet er avhengig av antall depresjoner. Førstegangsdepresjon behandles 6–12 måneder etter oppnådd remisjon. Annengangsdepresjon ­behandles i 1–2 år, ved tredjegangsdepresjon kan livslang behandling vurderes. Den dosen pasienten blir bra av skal være dosen som brukes i behandlingsperioden. Om ikke effekt oppnås i adekvat dose innen 4–6 uker, skal en endre behandlingsopplegg og klassifisere pasienten som en non-­responder på aktuelt medikament. 

Seponering bør skje gradvis, og ­pasienten bør gjøres oppmerksom på seponerings­bivirkninger. Om dette oppstår, skal nedtrapping skje langsommere. 

Utfordrende med eldre pasienter

Behandling av eldre representerer flere utfordringer. Gjennomgående er ­doseringen lavere. Eldre medisineres ­forsiktig, starter med halve oppstarts­dosen, ­opptrapping skjer langsommere: «Start low, go slow.» De fleste eldre pasienter bruker medisiner for andre sykdommer, og en må vise særlig varsomhet i forhold til ­interaksjoner og bivirkninger. Eldre ­mennesker er lojale til medisinering foreslått av lege, og noen ganger for utholdende med medikamenter som ikke gir ­særlig effekt. Eldre mennesker presenterer seg ved andre typer symptomer ved depresjon. Økt angst eller smerte­problematikk er vanlig, noe som kan villede behandler. ­Monoterapi velges primært, men kombinasjonsterapi er ikke uvanlig. 

Ulik virkningsmekanisme og bivirknings­profil  kan og bør utnyttes i forhold til ­symptomene pasienten presenterer. ­Eksempelvis vil en pasient som spiser og sover dårlig kunne ha nytte av ­mirtazapin, mens hos pasienter med hjerneslag og redusert initiativ vil bupropion (selektiv noradrenalin- og dopamin-reopptaks­hemmer) kunne være egnet.

Trisykliske antidepressiva kan forverre en kognitiv svikt og hjertesvikt, og er grunnet sin intoxfare egnet kun når etterlevelse er sikret og forsvarlig medikamenthåndtering kan finne sted. Trisykliske antidepressiva er sjelden førstevalg hos eldre. Ved å ­kombinere to ulike antidepressiva vil en kunne dra nytte av en summasjonseffekt hvor bivirkninger ikke blir så fremtredende og den antidepressive effekten forsterkes.

Ved manglende effekt eller lav ­medikamenttoleranse er det ofte aktuelt å undersøke pasientens evne til nedbryting av psykofarmaka ved cytocrom P450- ­undersøkelse i blod. Dette kan veilede legen til å velge medikament som ­pasienten vil nyttiggjøre seg som ment. Undersøkelsen gjøres kun en gang og vil være nyttig også om det foreligger andre forhold senere som ­tilsier ­endring av medikasjon. Serumspeil av ­medikamentkonsentrasjon benyttes også for å monitorere dose.

Felles ansvar

Min erfaring er at mange eldre som ­legges inn på sykehus vet ikke navnet på ­medikamentene de står på, ­hvorfor de ­bruker medikamentet eller hvor lenge det skal brukes. Medikamentlister er ­ufullstendige, ikke oppdaterte og ulike aktører sitter på ulik informasjon. ­Multidosesystemet kan gi treghet i systemet og ikke alle involverte er oppdatert om endringer som er foretatt. Dette er meget ugunstig.

Som medisinstudent for mange år tilbake, observerte jeg mange eldre mennesker ­innlagt bevisstløse på ­akuttmottaket etter selvpåført medikament­intox. Det gjorde ­inntrykk med hvilken selvfølgelighet syke­pleierne i mottakelsen ventet disse pasientene og håndterte dem. I ettertid representerer disse for meg ­mennesker med depresjon som ved riktig hjelp kunne ha ­unngått å utsette seg for ­suicidalforsøk med medikamenter. Tilgang til ­medikamenter i seg selv gir ikke tilstrekkelig livskvalitet til at livet er verdt å leve.

Behandling med medikamenter skal være målrettet og hjelpe. Det er et ­felles ansvar å sikre at medikamentell behandling og ­tilgjengelighet til ­medikamenter er ­forsvarlig og hensikts­messig. Dette krever et nøye og ­velorganisert samarbeid med nøyaktig ­informasjonsutveksling mellom pasient, lege og apotek. 

Referanser

1. Jacobson SA, Pies RW, Katz IR. ­Clinical Manual of Geriatric Psychopharma­cology, 2007.

2. Engedal K, Bjørkløf GH. Depresjon hos eldre. Hertevig forlag, 2014.

3. Malt UF, Andreassen OA, Melle I et al. Lærebok i psykiatri. Gyldendal ­Akademisk forlag, 2012.

4. Lundgren C. «Fas ut 3», 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.

5. Berge T,  Repål A. Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon. Aschehoug forlag, 2002.

6. Craske MG, Stein MB. Anxiety ­disorders; www.thelancet.com online June 24, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-736(16)30381-6.

(Publisert i NFT nr. 2/2017 side 28-29)