Trygge legemidler til gravide og ammende med pollenallergi

BUDSKAP

• Gravide og ammende bør så langt som mulig unngå eksponering overfor kjente allergener.
• Ved behandlingstrengende pollenallergi kan lokalbehandling (nesespray/øyedråper) med antihistaminer, natriumkromoglikat, nedokromil eller glukokortikoider trygt benyttes som førstevalg både til gravide og ammende.
• Annengenerasjons antihistaminer er førstevalg når systemisk behandling er indisert (se tabell 1). Disse virker sjelden sederende, i motsetning til førstegenerasjons antihistaminer.
• Gravide og ammende bør informeres om at pakningsvedlegg og preparatomtaler kan være mer restriktive enn disse anbefalingene.

Tabell 1. Annengenerasjons antihistaminer: trygge preparater ved behov for systemisk behandling av gravide/ammende med pollenallergi.

* Vurderes som trygg til gravide, men med noe mindre dokumentasjon enn for de andre legemidlene.
** Ingen rapporter om uheldige effekter hos diebarn, men barnet bør observeres for sedasjon.
*** Data på overgang i morsmelk er begrenset.

Av førstegenerasjons antihistaminer, som man i større grad brukte tidligere, er det særlig deksklorfeniramin som fortsatt benyttes ved allergier, også til gravide og ammende. I tillegg til den antihistaminerge effekten har førstegenerasjons antihistaminer en ­doseavhengig sederende effekt som utnyttes terapeutisk i enkelte tilfeller. Førstegenerasjons anti­histaminer har også antikolinerge, ­antiserotonerge og antidopaminerge egenskaper.
Injeksjoner med glukokortikoider anbefales ikke på grunn av begrenset dokumentasjon om effekt ved pollenallergi og muligheten for bivirkninger hos mor og foster.
Ved særlig uttalte allergiplager i pollen­sesongen kan hyposensibilisering med ­allergenekstrakter være et behandlings­alternativ. Slik behandling skal imidlertid ikke påbegynnes eller gis med økende doser til gravide. Vedlikeholdsbehandling kan ­fortsette etter nøye vurdering og dersom ­tidligere behandling har vært uproblematisk. Til ammende kan hyposensibilisering benyttes uten risiko for ugunstig effekt på diebarn.

Lokalbehandling ved GRAVIDITET og AMMING

I mange tilfeller vil lokalbehandling med nesespray og/eller øyedråper som inneholder antihistaminer, natriumkromoglikat, ­nedokromil eller glukokortikoider vise seg tilstrekkelig mot allergiske symptomer. Brukt på klar indikasjon og i terapeutiske doser anses denne legemiddelbehandlingen som trygg både for gravide og ammende. Lokal ­applikasjon i nese og øyne gir minimal eller ingen systemisk effekt, og dermed sann­synligvis ingen påvirkning på foster eller diebarn (1–3). I tillegg til lokal legemiddelbehandling kan neseskylling bidra til å redusere plagene (2, 3). Neseskylling tre ganger daglig med 3 % NaCl er vist å gi symptomreduksjon og redusert bruk av antihistaminer hos en gruppe gravide (4).

Antihistaminer
Antihistaminer til lokal applikasjon i nese/øyne har utpreget selektiv affinitet til lokale H1-­reseptorer og ingen forventet systemisk effekt. De lave konsentrasjonene av virkestoff i slike preparater vil gi minimale systemiske nivåer hos moren, og påvirkning på foster eller diebarn er svært lite sannsynlig (1, 5–8).

Natriumkromoglikat/nedokromil
Bred klinisk erfaring med oppfølging av gravide tilsier at natriumkromoglikat, en mastcellestabilisator, ikke har fosterskadelig effekt. Overgang i morsmelk er minimal, og natriumkromoglikat anses som trygg å bruke både til gravide og ammende (1–3,5–8). Nedokromil er også en mastcellestabilisator, og vurderes som trygg på linje med natriumkromoglikat (3, 6–9).

Kortikosteroider
Intranasal bruk av kortikosteroider anses som trygg behandling i svangerskapet og amme­perioden. Dersom kvinnen er vant til å bruke et bestemt kortikosteroid med god effekt, er det ingen grunn til å bytte preparat fordi hun er gravid eller ammer (1–3, 5–8, 10).

Kombinasjonspreparat
Det finnes også et kombinasjonspreparat av antihistamin (azelastin) og kortikosteroid (flutikason) som nesespray (11). Kunnskap om kombinasjonen brukt som lokalbehandling hos gravide og ammende er begrenset. Basert på det som er kjent om antihistaminer og kortikosteroider til lokalbruk hver for seg, synes det likevel ikke å være grunn til å fraråde bruk av kombinasjonspreparat i terapeutiske doser når det foreligger klar indikasjon.

Systemiske antihistaminer hos GRAVIDE

Basert på lang erfaring med bruk hos gravide anbefalte man tidligere førstegenerasjons antihistaminer som deksklorfeniramin ved pollenallergi i svangerskapet. Fortsatt anbefales deksklorfeniramin som trygt legemiddel til gravide (3, 6). Den sederende effekten som kjennetegner førstegenerasjons antihistaminer kan være hensiktsmessig i enkelte tilfeller, men virker plagsom for mange.
Annengenerasjons antihistaminer har nå vært i bruk i en årrekke på verdensbasis, og det foreligger bred erfaring fra klinisk bruk med disse medikamentene. Spesielt gjelder det loratadin og cetirizin, og inkluderer behandling av gravide. Det er ikke funnet holdepunkter for økt risiko for fosterpåvirkning, heller ikke i første trimester (1, 3, 5, 12). For noen av preparatene, som desloratadin (metabolitt av loratadin) og levocetirizin (L-enantiomer av cetirizin), er erfaringsgrunnlaget hos gravide noe mindre på grunn av kortere markedsføringsperiode og mindre bruk enn for henholdsvis loratadin og cetirizin. Likevel anses det fullt forsvarlig og trygt for gravide å likestille loratadin med desloratadin og cetirizin med levocetirizin når det gjelder bivirkningsprofil og sikkerhet ved bruk i svangerskapet (1, 6, 13). Annengenerasjons antihistaminene feksofenadin, ebastin og bilastin kan også benyttes av gravide, selv om det foreligger mindre dokumentasjon og mindre klinisk erfaring med disse (1, 6, 10, 14).

Systemiske antihistaminer til AMMENDE

Annengenerasjons antihistaminer anses som klart førstevalg til kvinner som ammer fordi preparater i denne gruppen gir mindre sedasjon hos barnet enn førstegenerasjonsmidlene (1, 2, 7, 15). Tilgjengelige data tyder på at overgang i brystmelk er liten for loratadin, desloratadin og feksofenadin, som derfor bør foretrekkes (7). For cetirizin er informasjonen om overgang til morsmelk sprikende og det anbefales at barnet observeres for sedasjon (7, 16, 17). Det er imidlertid ikke rapportert om uheldige effekter på barn eksponert for cetirizin/levocetirizin via brystmelk (7, 8, 17). Sjeldne tilfeller av redusert melkeproduksjon kan forekomme ved bruk av enkelte annengenerasjons antihistaminer (1, 8).

Glukokortikoider til injeksjon ved GRAVIDITET og AMMING

Allergikere kan tidligere ha fått steroidinjeksjon mot plager i pollensesongen. Denne behandlingsformen kan imidlertid ikke anbefales til gravide og ammende fordi man generelt har lite dokumentasjon om sikkerhet og langtids­effekter (18). Ved bruk av steroider systemisk i store deler av svangerskapet har man sett for tidlig fødsel og lav fødselsvekt. Ved en enkelt­injeksjon av kortison er imidlertid påvirkningen på svangerskapsforløpet eller via morsmelk lite sannsynlig (1, 7). Bruk av kortisonsprøyte til behandling av gravide og ammende med pollenallergi bør bare skje etter nøye vurdering i hvert enkelt tilfelle, og dersom bruk av nesespray/øyedråper lokalt og antihistaminer peroralt ikke har gitt tilstrekkelig effekt.

Hyposensibilisering ved GRAVIDITET og AMMING

Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide allergikere er neppe assosiert med fosterskadelige effekter (3, 6). Likevel bør oppstart og doseøkning unngås hos gravide, blant annet grunnet endret immunrespons i svangerskapet og risiko for anafylaksi som kan gi føtal hypoksi (3, 6, 9, 19–21). Etablert vedlikeholdsbehandling med allergenekstrakt kan fortsette etter at kvinnen er blitt gravid under forutsetning av nøye vurdering av pasientens tilstand og evaluering av effekt på tidligere behandling (3, 6, 9).
Allergenekstrakter består av proteiner og karbo­hydrater, og overgang i brystmelk anses derfor usannsynlig. Dermed er det lite trolig at spedbarn som ammes vil bli påvirket dersom mor behandles med hyposensibilisering (7, 17).

Informasjon i pakningsvedlegg og preparatomtaler

Informasjon i pakningsvedlegg og preparat­omtaler om bruk av legemiddel ved graviditet og amming er i de fleste tilfeller mer restriktiv enn anbefalingene som gis av RELIS i denne artikkelen. Det skyldes i hovedsak at vi gir råd basert på oppdaterte medisinske risikovurderinger med utgangspunkt i tilgjengelig dokumentasjon og klinisk erfaring. Produsentene er mer bundet av juridiske forhold og myndighetskrav til dokumentasjon før endringer kan gjøres i preparatomtalen, og de restriktive rådene ­videreføres i pakningsvedlegget (22).
Ved å informere den gravide eller ammende om disse forskjellene kan man unngå tvil eller misforståelser og sikre god etterlevelse og behandling.

Referanser

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T9 Allergi. L9 Legemidler ved allergiske lidelser. G7 Graviditet og legemidler. G8 Amming og legemidler. www.legemiddelhandboka.no/ (Søk mars 2015).
2. deShazo RD, Kemp SF. Pharmacotherapy of ­allergic rhinitis. In: UpToDate. www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 27. februar 2015).
3. Schatz M. Recognition and management of ­allergic disease during pregnancy. In: UpToDate. www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 19. februar 2015).
4. Garavello W, Somigliana E et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Int Arch Allergy Immunol 2010; 151: 137–41.
5. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 59–61, 67, 69, 487–8, 800.
6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och foster­påverkan. Levokabastin. Azelastin. Emedastin, Ketotifen, Olopatadin. Natriumkromoglikat. Nedokromil. Cetirizin. Desloratadin. Dexklorfeniramin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. Budesonid. ­Flutikason. Mometason. Betametason. Triamcinolon. Allergenextrakt. www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Søk februar 2015).
7. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Levokabastin. Azelastin. Emedastin. Olopatadin. Natriumkromoglikat. Nedokromil. Cetirizin. Desloratadin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. Budesonid. Flutikason. Mometason. Betametason. Triamcinolon. Allergenextrakt. www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (Søk februar 2015).
8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Levocabastine. Azelastine. Cromolyn. Nedocromil. Cetirizine. Desloratadine. Fexofenadine. Levocetirizine. ­Loratadine. Budesonide. Fluticasone. Mometasone. Triamcinolon. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search (Søk mars 2015).
9. Angier E, Willington J et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J 2010; 19: 217–22.
10. UK Teratology information service (uktis). Treatment of hay fever (allergic rhinitis) in pregnancy. www.uktis.org/html/maternal_exposure.html (Publisert: september 2014).
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dymista. www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 1. desember 2014).
12. Gilboa SM, Ailes EC et al. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature. Expert Opin Drug Saf 2014; 13: 1667–98.
13. González-Núñes V, Valero A et al. Safety evaluation of desloratadine in allergic rhinitis. Expert Opin Drug Saf 2013; 12: 445–53.
14. Lucero ML, Arteche JK et al. Preclinical toxicity ­profile of oral bilastine. Drug Chem Tox 2012; 35(S1): 25–33.
15. Teratology Information specialists (OTIS). Loratadine and pregnancy. www.mothertobaby.org/fact-sheets-s13037#6 (Oppdatert: mai 2013).
16. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) Cetirizin. www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Lest: mars 2015).
17. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 49–50, 211–2, 644.
18. Aadal M, Slørdal L. Glukokortikoidinjeksjoner i behandling av sesongallergi. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 186–8.
19. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) ­Alutard SQ Bjørk. Alutard SQ Timotei. www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 22. mai 2013).
20. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Grazax 75 000 SQ-T. www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 20. februar 2014).
21. Norman PS. Subcutaneous immunotherapy for ­allergic disease: Indications and efficacy. In: UpToDate. www.uptodate.com/ (Sist oppdatert 24. mai 2013).
22. Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2014; 9: 24–5. (www.farmatid.no)

(Publisert i NFT nr. 5/2015 side 18–19.)