Russisk rulett å starte medisinering uten gentest

Forskningsleder og professor, Espen Molden, ved Senter for psykofarmakologi­ (SFP), ­Diakon­hjemmet Sykehus blir noen ganger litt oppgitt over legers manglende ydmykhet og forståelse for den kliniske nytten av farmakogenetiske tester, ikke minst innen kardiologi.

— Men det finnes noen medisiner der pasientenes genotype av metaboliserende enzymer er helt kritisk for at de skal ha effekt, og jeg vil jo si at legene bør ha større kompetanse om det, sier han og forklarer at klopidogrel, ofte solgt under merkenavnet Plavix som blodplatehemmende behandling for å hindre ­hjerteinfarkt, er et åpenbart eksempel.

Mange har en genvariant som ­påvirker omdanningen av klopidogrel slik at de ikke får ­tilstrekkelig blodplatehemmende effekt.     

— Det dreier seg egentlig om at legemidlet har effekt eller ikke. Det er ikke likegyldig om pasienten får 25 eller 75 miligram klopidogrel. I mange tilfeller medfører farmakogenetiske forskjeller at én tablett blir til fem eller ti. Det er ikke småutslag, det er litt trøkk i det. For meg er det åpenbart at det må være smart å teste i slike tilfeller.

Les også: Espen Molden: Lærer mest av å lære bort

Russisk rulett med blodpropp som kuler

I tillegg finnes det ingen enkel metode for å kontrollere effekten av blodplatehemmende behandling. Blodtrykk måles enkelt, og du vet om legemidlet har en effekt, men slik er det ikke for blodplatehemming.

  — For å sette det litt på spissen, så blir dette litt som russisk rullet. Det er ingen som vet på forhånd om behandlingen virker eller ikke, og den kliniske effekten av klopidogrel måles i realiteten av om det oppstår et hjerte- eller hjerneinfarkt eller ikke, og du vil helst ikke komme dit at dårlig effekt vurderes som følge av et infarkt, sier han.

Molden forklarer at klopidogrel hindrer blodet i å klumpe seg i små propper som bygger seg opp, ­tetter blodårene og gir infarkt i hjertet eller ­hjernen. Det ­brukes derfor for å forebygge hjerteinfarkt eller ­hjerneslag. Det brukes også preventivt når du har angina (hjertekramper) og etter innsetting av ­metallstent for å åpne blodkar inn til hjertet.

— Det spesielle med klopidogrel er at det må ­aktiveres fra å være et prodrug til å bli en ­blod­platehemmer. Molekylet er ikke virkbart slik det gis i tabletten, så det må gjennom et enzym for å omdannes til det effektive molekylet, og hvis ­kroppen ikke har evne til det, så har det ingen effekt. Det er nettopp i denne aktiveringen av legemidlet at ­farmakogenetikken er viktig.

Leger på et allmenn­legekontor løfter ikke en finger uten å få en takst, så det er ikke noe mindre business i legeverdenen enn i apotekverdenen. De også kan ta mange tester og få mer inntjening og har samme interessekonflikt.

Testing må være relevant

NFT planla temanummer om farmakogenetikk, og vi ringte Molden for å høre om gentesting innen ­­­­­­
hjerte- og karsykdom og klopidogrel spesielt, et tema han har skrevet om og forsket på. En halv time etter at vi ringte ham og har fått grundige og ­opplysende ­forklaringer om gentesting, spesielt ­innenfor ­psykiatrien, ­klarer vi å lirke ham inn på klopidogrel, og det er da han ­kommer med sitt hjertesukk om ­manglende ­kompetanse. ­Samtidig er han klar på at han ser bedring. ­Kunnskapen om genenes betydning for legemiddeleffekt øker blant helsepersonell, og han føler at legene gradvis blir mer lydhøre, men ikke minst øker bevisstheten hos befolkningen generelt.

— Jo mer opplyst samfunnet blir, så vil jo pasientene selv kreve at de får den beste behandlingen, ikke sant, sier han som av og til blir kontaktet av folk som lurer på hvordan de skal gå frem for å bli testet, og hvordan de skal få legen deres til å bestille en test som kan øke sjansen for at behandlingen blir vellykket.

Han synes det er bra at folk blir bevisst genenes effekt, men ser også utfordringer med det.

— Hvis det blir for sterkt press fra bruker­gruppen, kan det bli en del bruk av tester som ikke er ­relevant. Det må jo være en god grunn til å utføre en ­farmakogenetisk test. Det koster jo noe, så den skal ikke tas i hytt og pine, sier han som legger til at dette er viktig å presisere, siden han har en potensiell interessekonflikt i at hans arbeidsgiver delvis lever av å utføre genanalyser.

— Men jeg kan si at vi har nok å gjøre, så det er mer snakk om å gjøre det i de rette situasjonene. Hvis det ikke gjøres på riktig grunnlag, så undergraver det alt vi driver med, så derfor driver vi mye med undervisning om riktig bruk av farmakogenetiske analyser.

Farmasøyter bedre egnet enn leger

Uansett er det avgjørende at helsepersonell har god kompetanse på farmakogenetikk. Men det behøver ikke nødvendigvis være legene.

— Jeg tror farmasøyter er bedre egnet enn leger. Farmasøytene har generelt bedre kompetanse til å fange opp et behov for farmakogenetisk analyse, altså en indikasjon, enn det en lege har, sier han og viser til at det finnes store internasjonale studier som viser akkurat det, og at det nå foregår et prosjekt på ­Akershus universitetssykehus (Ahus) hvor de blant annet skal kartlegge hvor gode farmasøytene er til å fange opp behovet for å utføre farmakogenetiske ­analyser basert på en vurdering av den enkelte ­pasients legemiddelbehandling.

Farmasøyter er gode til å oppfatte at pasienten er satt på en medisin hvor det vil være relevant å ta en test, og det går an å se for seg løsninger hvor ­farmasøyter tar ansvaret for det, både innen det ­offentlige helsevesenet og på apotek. Molden ­understreker at det fremdeles mangler tilstrekkelig kompetanse blant de aller fleste farmasøyter for å ha en slik rolle, og at det er stort behov for kurs og ­opplæring. For å sikre at kompetansenivået er solid, ser han for seg at noen farmasøyter innenfor et ­apotek, sykehjem eller ­sykehusavdeling kan spesialisere seg på dette og veilede sine kolleger.

— Skal vi få det til, må du ha kompetente ­farma­søyter som vet hva dette dreier seg om. Kommer du feil ut der, så går det galt, og tilliten til profesjonen undergraves, poengterer han.

Like mye business på et legekontor som i apotek

Ikke minst er dette avgjørende i apotek. Molden ser ingen grunn til at gentester ikke kan tilbys i apotek. En apotekfarmasøyt kan fange opp behovet for en test, og den kan finansieres gjennom refusjon eller at ­pasienten betaler for det selv. Men da må ­farmasøyten være faglig sterk og tydelig, slik at man unngår ­mistanke om å tenke mer på handel enn helse.

— Apotek har alltid det argumentet mot seg, og det kan jeg blir litt provosert av. Leger på et allmenn­legekontor løfter ikke en finger uten å få en takst, så det er ikke noe mindre business i legeverdenen enn i apotekverdenen. De også kan ta mange tester og få mer inntjening og har samme interessekonflikt, påpeker han.

Les også: Gentesting i apotek – fremtid eller fantasi?

Analysene har generisk verdi

Molden jobber først og fremst med psykofarmaka selv om han har skrevet mye om klopidogrel og andre somatiske medisiner. Han slår fast at han ikke synes det er fruktbart å tenke på det som adskilte tema.

— Det grunnleggende innen farmakogenetikken er at en faktor som styrer nedbryting via et enzym påvirker flere medisiner samtidig. For meg er det det samme om det er medikament innen hjerte/kar eller psykiatri eller kreft eller reumatisme, fordi det er samme ­problemstilling, bare med ulike ­medisiner. ­Analysene har generisk verdi på tvers av ulike ­terapiområder. Sånn sett er det jo en stor fordel med analysene at de ikke bare har betydning for ett ­terapiområde, konstaterer han.

Spesielt relevant innen psykiatri

Senter for psykofarmakologi har lenge analysert ­blodprøver for å tilpasse doseringer. I de siste ti årene har de jobbet mer og mer med farmakogenetikk og er, med 10 000 årlige analyser, blant sentrene på ­verdensbasis som gjør flest farmakogenetiske analyser for å persontilpasse behandling med psykofarmaka.

— Det er spesielt relevant innenfor psykiatrien, både fordi det er en sårbar gruppe pasienter der god effekt med lite bivirkninger er viktig, og at det ­samtidig er veldig mange psykofarmaka som berøres av disse problemstillingene. Så det forklarer nok at ­psykiatrimiljøene har vært ganske tidlig med å ta i bruk denne typen analyser, forklarer han.

— Hvorfor er det så nyttig i psykiatrien?

— Det er vel to grunner. Det ene er at mange ­medisiner som brukes i psykiatrien er fettløselige, for de må over i hjernen, sier han og forklarer at kroppen omgjør de fettløselige legemidlene til vannløselige metabolitter for å kunne skille dem ut i nyrene.

— Medikamenter er jo søppel for kroppen, ikke sant. Den vil kvitte seg med dem så raskt som mulig.

Enzymene som omdanner mange psykiatriske ­legemidler til metabolitter er genetisk styrt. En ­analyse av disse genene vil derfor kunne si noe om et ­legemiddel vil fungere optimalt og om risiko for ­bivirkninger. Han viser til at rundt 20 prosent ikke får noen effekt av de mest vanlige antidepressiva, og at omtrent en like stor andel slutter med behandlingen på grunn av bivirkninger.

— Og da vil det jo ikke være noe poeng å gi dem.

En grunn er også at det er utfordrende både å ­diagnostisere og medisinere psykiske lidelser.

— Mens måling av blodtrykket er en veldig enkel og objektiv måte å sette diagnose og evaluere behandlingseffekt på, brukes det i psykiatrien ofte ­skåringsskjemaer basert på symptomer som kan være vanskeligere å vurdere, sier han og mener det da blir spesielt viktig å ha gode verktøy for å sikre mest mulig effektiv og skånsom medisinering.

— Når du først har satt en diagnose, så må du gjøre behandlingen ordentlig, slår han fast og legger til at han ser for seg at testing også kan øke etterlevelsen.

Kjepphest

Noen dager senere møter vi Molden utenfor Diakonhjemmet. Strengere smittevernregler hindrer ikke at vi kan møtes på god avstand utendørs i det solfylte høstværet. I mellomtiden har han kommet på noe han mener er viktig når det gjelder farmakogenetikk.

— Det er en kjepphest jeg har i tillegg til behovet for kompetanse. Det er at informasjon fra farmakogenetiske analyser må følge pasienten, for den blir ofte borte på veien. Prøven tas på Ahus, og så ­skrives pasienten ut og følges opp poliklinisk eller hos ­allmennlegen, men svaret ligger fortsatt lagret på Ahus, og dessverre blir det nesten alltid liggende der, sier han og påpeker at dette ikke er analyser som går ut på dato. Det er ingen grunn til å måtte bruke ressurser på å gjøre dem flere ganger.

—Dette er once in a lifetime-tester. Du er rett og slett født sånn, og du blir sånn helt til du dør.

I tillegg kan én test ha betydning for flere indikasjoner.

— Kanskje er indikasjonen i dag at du skal starte med et medikament mot depresjon, men om tre år får du et hjerteinfarkt, og da er det eksakt samme informasjon til stede for å ta et valg om plavixbehandling.

Han merker at det er flere som ser viktigheten av å bevare informasjonen. Når senteret tar en test og ­finner kritiske genvarianter, så oppfordrer de legen til å legge det inn i kjernejournalen hvor de også har fått inn en forenklet løsning der legene kan velge hvilke genotyper pasientene har ved en nedtrekkmeny.

— Det begynner etter hvert å bli en del leger som har registrert prøvesvarene i kjernejournalen, konstaterer han fornøyd.

(Publisert i NFT nr. 9/2020 side 22-24)