En mann som var innlagt ved medisinsk avdeling på sykehuset i Arendal, fikk en annen pasients legemidler da sykepleieren tok feil rom i mai 2024. Feilmedisineringen var var medvirkende til at pasienten døde om lag ett døgn senere, opplyser NRK.

Statsforvalteren opprettet tilsynssak, og konklusjonen er klar.

Sørlandet sykehus har ikke gitt forsvarlig helsehjelp. Feilmedisineringen ble raskt oppdaget. Men oppfølgingen sviktet.

— Pasienten lå uten tilsyn fra midnatt til han ble funnet død i senga om morgenen, sier fylkeslege Aase Aamland hos Statsforvalteren i Agder til NRK.

LES OGSÅ: Bodø kommune fikk bot for feilmedisinering

Sykepleier ikke siktet

Politiet har startet etterforskning, og sykepleieren er avhørt, men ifølge NRK er foreløpig ingen siktet.

— I saker som omhandler svikt i helsetjenesten er det naturlig å ha et systemperspektiv, sier politiadvokat Hanna Hurv Nilsen på nrk.no.

Det betyr at det er Sørlandet sykehus som i utgangspunktet etterforskes.

Fulgte ikke rutinene

Sykepleieren har forklart at hun hadde fem pasienter denne dagen, og at hun kontrollerte alle medisinene som var lagt frem av kveldsvakten.

Det er slått fast i tilsynsrapporten at hun ikke fulgte rutinene for utdeling av medisiner.

Da hun skulle inn til den tredje pasienten, sjekket hun ikke dørnummeret, siden døra sto åpen.

Ifølge forklaringen hennes, spurte hun pasienten om han var NN, navnet på pasienten medisinene skulle gis til. Mannen skal da skal ha svart ja, ifølge sykepleieren.

Så ga hun altså medisinene som tilhørte en annen pasient.

Deretter oppdaget sykepleieren at hun var i feil rom, og hadde gitt feil medisiner.

I tilsynsrapporten beskrives det som skjedde

«Pasienten spør så sykepleieren om han har fått feil medisiner. Sykepleieren svarer «Ja, det tror jeg. Dette går fint. Jeg kommer straks tilbake til deg». Hun tilkalte da lege.»

Mest kritisk til oppfølgingen

Fylkeslegen mener behandlingen pasienten fikk like etterpå var riktig. Men så skjedde det flere feil.

— Det vi har vært mest kritiske til er hvordan pasienten ble fulgt opp videre da han ble flyttet fra en intensivavdeling til en sengepost, sier fylkeslegen til NRK.

Blant annet fikk han låse døren, og han fikk ikke tilsyn i løpet av natten.