Optimalisering av legemiddelbruk hos ­pasienter med flere langvarige tilstander – Under og etter et sykehusopphold

Bakgrunn og hensikt

Økt levealder, et bredt spekter av helsetjenester og bedre tilgjengelighet av behandlingsalternativer har bidratt til en høyere prevalens av pasienter som lever med flere langvarige tilstander (1–4). Likevel er helsevesenet og behandlingsretningslinjer i stor grad fortsatt organisert rundt enkelttilstander, uten særlig fokus på samtidige tilstander eller samtidig bruk av flere legemidler (3–5). Pasienter med flere langvarige tilstander bruker ofte mange legemidler, opplever flere overganger i helsetjenesten på grunn av sine komplekse behandlingsbehov og har høyere risiko for sykehusinnleggelser (4, 6, 7). Dette skaper en betydelig utfordring for en trygg, optimal og evidensbasert helsetjeneste for denne sårbare pasientgruppen. Denne situasjonen danner utgangspunkt for denne avhandlingen.

Den overordnede hensikten med avhandlingen var å innhente kunnskap og forståelse om hvordan legemiddelbruk kan optimaliseres hos pasienter med flere langvarige tilstander, under og etter et sykehusopphold. Hensikten med de tre artiklene som inngår i avhandlingen var følgende:

Artikkel 1: Å undersøke effekten av en farmasøytledet intervensjon, som ble gitt til sykehusinnlagte pasienter med flere langvarige tilstander, på kvaliteten av legemiddelbehandlingen ved utskrivelse, målt som gjennomsnittlig antall av potensielle forskrivningsutelatelser (potential prescribing omissions, PPOs) og potensielt uhensiktsmessige legemidler (potential inappropriate medications, PIMs).

Artikkel 2: Å undersøke frekvens, kategorier, underliggende årsaker og potensiell klinisk relevans av uoverensstemmelser ved å sammenlikne legemiddellisten i epikrisen med faktisk legemiddelbruk etter utskrivelse hos pasienter med flere langvarige tilstander.

Artikkel 3: Å identifisere fasilitatorer og barrierer til egenmestring av legemidler hos pasienter med flere langvarige tilstander i overgangen fra sykehuset til hjemmet.
 

Materiale og metoder

I artikkel 1 ble data fra en tidligere randomisert, kontrollert studie benyttet til å estimere effekten av intervensjonen på kvaliteten av legemiddelbehandlingen ved utskrivelse (6). I den randomiserte, kontrollerte studien mottok kontrollgruppen standard omsorg, mens intervensjonsgruppen fikk farmasøytledet Integrated Medicines Management (IMM), der en farmasøyt var en del av behandlingsteamet gjennom hele sykehusoppholdet. Forekomsten av PPOs og PIMs ved innleggelse og utskrivelse fra sykehus ble identifisert ved hjelp av de systematiske verktøyene Screening Tool to Alert to Right Treatment versjon 2 (START 2) og Screening Tool of Older Person’s Prescriptions versjon 2 (STOPP 2). Verktøyene ble anvendt på den samstemte legemiddellisten ved innleggelse og legemiddellisten i epikrisen ved utskrivelse. Forskjellen i gjennomsnittlig antall PPOs og PIMs mellom gruppene ved utskrivelse ble beregnet ved bruk av analyse av kovarians (ANCOVA).

I artikkel 2 ble frekvens, underliggende årsaker og potensiell klinisk relevans av uoverensstemmelser mellom legemiddellisten i epikrisen og faktisk legemiddelbruk etter utskrivelse fra sykehus kartlagt og kategorisert. Pasientene ble inkludert fra tre avdelinger på et sykehus. Legemiddelsamstemming ble gjennomført 1–2 uker etter utskrivelse, fortrinnsvis hjemme hos pasientene. Underliggende årsaker til uoverensstemmelsene ble utforsket i samtale med pasienten eller ved hjelp av andre informasjonskilder. Retrospektivt ble uoverensstemmelsene sortert i seks kategorier. Underliggende årsaker ble retrospektivt vurdert, hvor årsakskategorier ble utviklet induktivt. Den potensielle kliniske relevansen ble retrospektivt vurdert for uoverensstemmelsene i et kortsiktig og langsiktig perspektiv på en skala fra 1 til 4, hvor 1 indikerte at uoverensstemmelsen hadde ekstremt klinisk relevans og 4 indikerte at uoverensstemmelsen hadde liten klinisk relevans. I artikkel 1 og 2 ble p-verdier < 0,05 ansett som statistisk signifikante.

I artikkel 3 ble fasilitatorer og barrierer til egenmestring av legemidler i overgangen fra sykehuset til hjemmet utforsket. Pasienter fra populasjonen beskrevet i artikkel 2 ble selektert for ytterligere semistrukturerte intervjuer. Pårørende ble inkludert hvis de var involert i pasientenes legemiddelhåndtering etter utskrivelse fra sykehuset. Transkriptene ble analysert ved hjelp av deduktiv innholdsanalyse ved bruk av rammeverket The Taxonomy of Everyday Self-management Strategies (TEDSS) (8). TEDSS består av syv domener, og innen disse domene er det 26 subdomener.
 

Resultater

Studien beskrevet i artikkel 1 omfattet 386 pasienter, 193 pasienter i både kontrollgruppen og intervensjonsgruppen. Resultatene viste at det var en statistisk signifikant reduksjon i gjennomsnittlig antall PPOs i intervensjonsgruppen (1,34) sammenliknet med kontrollgruppen (1,57) ved utskrivelse (gjennomsnittlig forskjell 0,23, 95 % CI 0,07–0,38, p = 0,005, justert for verdier ved innleggelse). Det var ingen signifikant forskjell i gjennomsnittlig antall PIMs mellom intervensjonsgruppen (1,84) og kontrollgruppen (1,88) ved utskrivelse (gjennomsnittlig forskjell 0,03, 95 % CI −0,18 til 0,25, p = 0,762, justert for verdier ved innleggelse). PPOs og PIMs var vanlig både ved innleggelse og utskrivelse, og minst 69 % av pasientene hadde én eller flere ved et eller flere tidspunkter.

I studien beskrevet i artikkel 2, ble 150 pasienter inkludert i analysene. Resultatene viste at 132 pasienter (88 %) hadde minst én uoverensstemmelse mellom legemiddellisten i epikrisen og faktisk legemiddelbruk etter utskrivelse fra sykehuset. Totalt 484 uoverensstemmelser ble identifisert, med en median på 3 uoverensstemmelser (område 0–10). Den hyppigste kategorien av uoverensstemmelser var at et legemiddel var i bruk, selv om det ikke var oppført i epikrisen (247 uoverensstemmelser, 51 %). Den hyppigste årsaken til uoverensstemmelser var en tilsynelatende manglende eller utilstrekkelig legemiddelsamstemming under sykehusoppholdet (306 uoverensstemmelser, 63 %). Av de 453 uoverensstemmelsene vurdert for potensiell klinisk relevans, ble 25 uoverensstemmelser (5,5 %) i det kortsiktige perspektivet og 130 uoverensstemmelser (28,4 %) i det langsiktige perspektivet klassifisert som potensielt klinisk relevante (ekstreme, alvorlige eller moderate).

I artikkel 3 ble totalt 21 pasienter og tre pårørende inkludert. Analysen førte til idenfikasjon av fasilitatorer og barrierer til egenmestring av legemidler i nesten alle subdomenene i TEDSS-rammeverket. Fasilitatorer og barrierer til egenmestring av legemidler var mange og sammensatte. Overgangen fra sykehus til hjemmet ble for noen opplevd som en brå overføring av ansvar for å håndtere legemidler. Det var et sterkt fokus innen de støtteorienterte domenene, prosess- og ressursstrategier. Totalt ble det identifisert flere fasilitatorer enn barrierer.
 

Diskusjon

Resultatene fra artikkel 1 viste at IMM hadde en effekt på antallet av PPOs, men ingen effekt på antallet av PIMs. PPOs og PIMs er hyppig hos pasienter med flere langvarige tilstander, både ved innleggelse og ved utskrivelse. Det fremstår som essensielt at en systematisk tilnærming og personell med kompetanse til å identifisere PPOs og PIMs blir inkludert for å optimalisere legemiddelbehandlingen under et sykehusopphold. Likevel er kanskje ikke sykehuset den mest egnede settingen for å redusere PIMs.

Resultatene fra artikkel 2 viser at uoverensstemmelser er hyppige etter utskrivelse fra sykehus. De fleste uoverensstemmelsene kunne vært unngått med bedre tiltak for å innhente korrekt legemiddelinformasjon under sykehusoppholdet. Dette kan bidra til å optimalisere legemiddelbruk under og etter et sykehusopphold. Selv om de fleste uoverensstemmelsene ble klassifisert som mindre klinisk relevante, ble det funnet mer enn en femdobling i potensielt klinisk relevante uoverensstemmelser i det langsiktige perspektivet sammenliknet med det kortsiktige. Dette understreker at den potensielle kliniske relevansen øker over tid hvis uoverensstemmelsene ikke blir avdekket og rettet opp i.

Resultatene i artikkel 3 viste at pasientene anså støtte som viktig for å kunne egenmestre sine legemidler. Resultatene tyder på at helsepersonell bør ta i bruk en helhetlig tilnærming tilpasset den individuelle pasientens behov for å støtte pasientene i deres egenmestring av legemidler og dermed optimalisere legemiddelbruk etter utskrivelse fra sykehus. Bedre samhandling og pasientstyrking kan være avgjørende for å forbedre pasientenes egenmestring av legemidler i overgangen fra sykehuset til hjemmet.

Å inkludere pasienter for å innhente den samstemte legemiddellisten anses som en styrke i artikkel 1 og 2. Samtidig utgjør dette en begrensning i artikkel 1, da vi vurderte den samstemte legemiddellisten ved innleggelse. Dette siden vi vet at uoverensstemmelser mellom legemiddellisten på sykehus og legemidlene som faktisk har blitt brukt av pasientene, er et velkjent fenomen (9, 10). Dette kan ha ført til både en over- og underestimering av PPOs og PIMs i kontrollgruppen. I alle artiklene er det en mulighet for at pasienter med dårligere helse eller med mindre interesse for legemiddelbehandling oftere takket nei til deltakelse. Som et resultat kan det være at resultatene ikke er generaliserbare til pasienter med de mest alvorlige helsetilstandene.
 

Konklusjon

Samlet sett illustrerer funnene fra de tre studiene det store forbedringspotensialet for optimalisering av legemiddelbruk hos pasienter med flere langvarige tilstander under og etter et sykehusopphold. Ettersom PPOs, PIMs og uoverensstemmelser er forebyggbare, kan målrettede tiltak for å redusere og unngå disse, som å gi helsepersonell tilstrekkelig opplæring for å identifisere disse, være et steg for å optimalisere legemiddelbruk i denne sårbare gruppen. Pasienter med flere langvarige tilstander har forskjellige fasilitatorer og barrierer til egenmestring av legemidler, noe som understreker behovet for en helhetlig og pasientsentrert tilnærming for å forbedre egenmestring av legemidler og dermed optimalisere legemiddelbruk.
 

Referanser

1. Nguyen H, Manolova G, Daskalopoulou C et al. Prevalence of multimorbidity in community settings: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Comorb 2019; 9: 2235042X19870934.
2. Mannucci PM, Nobili A, Pasina L. Polypharmacy in older people: lessons from 10 years of experience with the REPOSI register. Intern Emerg Med 2018; 13:1191–200.
3. Marengoni A, Angleman S, Melis R et al. Aging with multimorbidity: A systematic review of the literature. Ageing Res Rev 2011; 10: 430–9.
4. Mercer SW, Salisbury C, Fortin M. ABC of multimorbidity. Chichester: Wiley; 2014.
5. Smith SM, Soubhi H, Fortin M  et al. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings. BMJ 2012; 345: e5205.
6. Lea M, Mowé M, Molden E et al. Effect of medicines management versus standard care on readmissions in multimorbid patients: a randomised controlled trial. BMJ Open 2020; 10: e041558.
7. Kern LM, Safford MM, Slavin MJ et al. Patients’ and Providers’ Views on Causes and Consequences of Healthcare Fragmentation in the Ambulatory Setting: a Qualitative Study. J Gen Intern Med 2019; 34: 899–907.
8. Audulv Å, Ghahari S, Kephart G et al. The Taxonomy of Everyday Self-management Strategies (TEDSS): A framework derived from the literature and refined using empirical data. Patient Educ Couns 2019; 102: 367–75.
9. Karaoui LR, Chamoun N, Fakhir J et al. Impact of pharmacy-led medication reconciliation on admission to internal medicine service: Experience in two tertiary care teaching hospitals. BMC Health Serv Res 2019; 19: 493.
10. Mikaelsen HZ, Ulla IH, Karimi D et al. Medication Discrepancies in Hospitalised Medical Patients – Status After a Decade With Targeted Medication Reconciliation Measures, a Cross-sectional Multicenter Study. Health Services Insights 2024; 17.
     

(Publisert i NFT nr. 9/2025, side 30–31)