Suboptimal legemiddelbruk og legemiddeloptimalisering hos eldre voksne – helsekostnader og utfall

Bakgrunn og hensikt

Suboptimal legemiddelbruk hos eldre kan føre til økt bruk av helseressurser og tilhørende kostnader, samt ha en negativ innvirkning på helserelatert livskvalitet (HRQoL) (1–4). Det finnes imidlertid kunnskapshull når det gjelder hvordan verktøy og intervensjoner for å forhindre suboptimal legemiddelbruk kan påvirke ressursbruk, kostnader og HRQoL hos eldre voksne, samt kostnadseffektiviteten av slike intervensjoner.

Den overordnede hensikten med avhandlingen er å undersøke helsekostnader hos eldre voksne med suboptimal legemiddelbruk, samt effektiviteten og kostnadseffektiviteten av en intervensjon for optimalisering av legemiddelbruk. Hensikten med de tre artiklene som inngår i avhandlingen var følgende:

Artikkel 1: å beskrive fordelingen av kostnader basert på potensielt uhensiktsmessig forskrivning (PIP) og bivirkningsstatus (ADR) med hensyn til totale direkte kostnader og kostnader forårsaket av bivirkninger blant eldre voksne;

Artikkel 2: å beskrive den langsiktige endringen i HRQoL 12 måneder etter akutt sykehusinnleggelse hos eldre voksne ≥ 70 år (IMMENSE-studien), og assosierte faktorer, samt å undersøke hvordan en intervensjon for optimalisering av legemiddelbruk påvirket denne endringen;

Artikkel 3: å undersøke kostnadseffektiviteten av IMMENSE-intervensjonen for optimalisering av legemiddelbruk sammenliknet med standard behandling hos akutt innlagte eldre voksne.
 

Materiale og metoder

I artikkel 1 ble data innhentet fra journalnotater og helseregistre for et tilfeldig utvalg av den generelle svenske befolkningen ≥ 65 år (5, 6). PIP ble identifisert basert på STOPP-kriteriene (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions), og ADR ble identifisert gjennom journalreview. Kausalitet mellom PIP og ADR ble vurdert ved hjelp av Howard-kriteriene, mens kausalitet mellom ressursbruk og ADR ble evaluert ved bruk av Hallas kriterier. Prevalensbaserte direkte helsekostnader fra administrative data ble beregnet for den tre måneder lange studieperioden, inkludert totale kostnader for helsetjenester og legemidler, samt kostnader forårsaket av ADR. I artikkel 2 og 3 analyserte vi data fra 285 akutt innlagte eldre voksne ≥ 70 år fra en randomisert kontrollert studie (IMMENSE-studien) av en intervensjon for optimalisering av legemiddelbruk, basert på Integrated Medicines Management-modellen (IMM), sammenliknet med standard behandling (7). I artikkel 2 ble HRQoL-data, innsamlet med EQ-5D-3L-instrumentet. Multilevel logistisk regresjon (for hver EQ-5D-3L-dimensjon) og mixed model-regresjon (for EQ-5D-3L-indexscore og EQ VAS) ble brukt for å analysere endring i HRQoL over tid, effekt av intervensjonen og sammenhenger med legemiddelbruk, komorbiditet og sosioøkonomiske variabler. Artikkel 3 var en kostnad-nytteanalyse av IMMENSE-intervensjonen med et helsetjenesteperspektiv. Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ble utledet fra EQ-5D-3L-dataene. Pasientnivådata for helsetjenestebruk og kostnader ble hentet fra administrative registre. Den inkrementelle kostnadseffektivitetsraten (ICER) ble estimert for en 12-måneders oppfølging og sammenliknet med samfunnets betalingsvillighet i området 27 067–81 200 €/QALY (275 000–825 000 NOK/QALY). På grunn av kapasitetsproblemer i primærhelsetjenesten som resulterte i forlengete sykehusopphold for mange av pasientene, ble post-hoc subgruppeanalyser utført for pasienter med korte og lange opphold (< eller ≥ 14 dager) i artikkel 2 og 3.
 

Resultater

I artikkel 1 hadde personer med PIP omtrent dobbelt så høye totale direkte kostnader som personer uten PIP (€ 1958 [95 % konfidensintervall (CI) 1428–2616] vs. € 881 [95 %
CI 817–1167], p-verdi: [0,0020]). Kostnader forårsaket av ADR var ti ganger høyere blant personer med PIP sammenliknet med personer uten PIP (€ 270 [95 % CI 86–545] vs. € 27
[95 % CI 10–61], p-verdi: [0,047]). For personer med ADR forårsaket av PIP var de totale direkte kostnadene € 4646 [95 % CI 2617–7931]. Denne gruppen utgjorde 8 % av studiepopulasjonen, og brukte 25 % av de totale helsekostnadene (8). I artikkel 2 ble det funnet en signifikant nedgang i gjennomsnittlig EQ-5D-3L-indexscore etter 12 måneder (β -0,06 [95 % CI -0,10 – -0,02], p = 0,003), men pasienter med sykehusopphold < 14 dager viste signifikant forbedring én måned etter utskrivning (β 0,05 [95 % CI 0,00 – 0,09], p = 0,040) og ingen signifikant nedgang (9). Antall medisiner og mottak av hjemmetjenester var de viktigste faktorene knyttet til redusert HRQoL. Å være hjemmeboende var den viktigste faktoren knyttet til høyere HRQoL. Pasienter i intervensjonsgruppen med sykehusopphold < 14 dager rapporterte signifikant høyere EQ VAS enn i kontrollgruppen (β 4,02 [95 % CI 0,1–7,93], p = 0,044) (9). I artikkel 3 var gjennomsnittlige QALYs for intervensjonsgruppen signifikant høyere (0,023 [95 % CI 0,022–0,025]), mens gjennomsnittlige helsekostnader var ikke-signifikant høyere (€ 4429 [95 % CI -1101–11 926]) for hele populasjonen (10). Dette resulterte i en ICER på 192 565 €/QALY. For subgruppeanalysen hadde intervensjonsgruppen statistisk signifikant høyere gjennomsnittlige QALYs for pasienter med korte opphold (< 14 dager) (0,067 [95 % CI 0,066–0,070, n = 222]) og ikke-signifikant lavere for pasienter med lange opphold (≥ 14 dager) (-0,101 [95 % CI -0,035–0,048, n = 63]). Tilsvarende gjennomsnittlige kostnader for intervensjonsgruppen var ikke-signifikant lavere (€ -824 [95 % CI -3869–2066]) og ikke-signifikant høyere (€ 1992 [95 % CI -17 964–18 811]), for henholdsvis korte og lange opphold. Intervensjonen dominerte standard behandling for pasienter med korte opphold, med en sannsynlighet for kostnadseffektivitet på 93–99 % for hele betalingsvillighetsområdet og 68 % ved null betalingsvillighet. Sykehusopphold var den største kostnadsdriveren, og reinnleggelser bidro mest til kostnadsforskjellen mellom gruppene (10).
 

Diskusjon

Denne avhandlingen undersøker sammenhengen mellom suboptimal legemiddelbruk, bivirkninger, helserelatert livskvalitet og helsekostnader hos eldre voksne, samt effekt og kostnadseffektivitet av en intervensjon for optimalisering av legemiddelbruk. Avhandlingen inkluderer tre artikler basert på data fra den generelle eldre befolkningen og en mer selektert populasjon av eldre pasienter etter akutt sykehusinnleggelse.

I den generelle eldre befolkningen var helsekostnader til personer med ADR forårsaket av PIP uforholdsmessig høye sammenliknet med prevalensen av slike ADR. Studien viser at ADR forårsaket av PIP representerer en betydelig kostnadsbyrde, og utgiftene var hovedsakelig drevet av helsekontakter og ikke legemidler. Tiltak for å forhindre eller redusere PIP kan potensielt begrense helsekostnader.

Intervensjonen i IMMENSE-studien viste ingen statistisk signifikant effekt på HRQoL i den totale pasientpopulasjonen. Imidlertid viste intervensjonen statistisk signifikant høyere HRQoL målt med EQ VAS hos pasienter uten lange sykehusopphold (≥ 14 dager). Pasienter med lange sykehusopphold opplevde en generell forverring av HRQoL, mens de uten lange opphold viste en forbedring etter én måned. Faktorer som påvirket HRQoL negativt, var antall legemidler, behov for hjemmetjenester og bruk av multidose, mens det å bo hjemme var assosiert med høyere HRQoL.

IMMENSE-intervensjonen var ikke kostnadseffektiv for den totale pasientpopulasjonen, men den gav større nytte i form av signifikant flere kvalitetsjusterte leveår. I subgruppen med pasienter uten lange sykehusopphold (≥ 14 dager) var intervensjonen kostnadseffektiv sammenliknet med standardbehandling. Sykehusinnleggelser, spesielt reinnleggelser, var den største kostnadsdriveren.

Det norske helsesystemet har en overordnet målsetning som prioriterer å maksimere nytte i form av gode leveår (målt i QALYs) og minimere ressursbruk (kostnader), hensyntatt alvorlighetsgrad i form av tapte gode leveår (tap av QALYs). Funnene i denne avhandlingen indikerer at suboptimal legemiddelbruk hos eldre voksne motvirker dette overordnete målet, med høyere kostnader, sykdomsbyrde og dødelighet, samt svekket HRQoL. Dette taler for en styrket strategi med økt fokus blant helsepersonell og pasienter for å motvirke suboptimal legemiddelbruk. Intervensjoner for optimalisering av legemiddelbruk bør derfor prioriteres på alle nivåer av helsetjenesten og ved skifte av omsorgsnivåer.

Sammenliknet med andre omsorgsaktiviteter var kostnaden for den studerte intervensjonen lav og har potensial til å forbedre helseutfall og kostnader. Resultatene for intervensjonen i denne avhandlingen forblir imidlertid uklare for deler av den studerte populasjonen på grunn av heterogenitet innen pasientgruppen. Det bør vurderes tiltak for å tilpasse slike intervensjoner til en heterogen pasientpopulasjon. Videre forskning er nødvendig for å studere optimalisering av legemiddelbruk hos pasienter med langvarige sykehusopphold, skrøpelighet og demens, inkludert helseøkonomiske utfall og evalueringer.
 

Konklusjon

Denne avhandlingen bidrar med ny kunnskap om fordelingen av helsekostnader blant eldre voksne med suboptimal legemiddelbruk. Den bidrar også til den begrensede kunnskapsbasen for beslutningstaking ved å undersøke effektiviteten og kostnadseffektiviteten av en IMM-basert intervensjon for optimalisering av legemiddelbruk.

Eldre voksne med suboptimal legemiddelbruk har høye helsekostnader og lav HRQoL sammenliknet med befolkningsnormer. Optimalisering av legemiddelbruk kan forhindre ADR, og potensielt forebygge økte helsekostnader og svekking av HRQoL. Implementering av intervensjoner som IMMENSE-intervensjonen, spesielt for pasienter med kortere sykehusopphold, anbefales. Videre forskning bør fokusere på effekten av optimalisering av legemiddelbruk i primærhelsetjenesten, samt på pasienter med høy grad av skrøpelighet og kognitiv svikt.
 

Referanser

1. Bennett K, Cahir C, Sorensen J. Costs associated with adverse drug reactions in an older population admitted to hospital: a prospective cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2023; 79: 1417–24.
2. Elliott RA, Camacho E, Jankovic D et al. Economic analysis of the prevalence and clinical and economic burden of medication error in England. BMJ Qual Saf 2021; 30: 96–105.
3. Wallace E, McDowell R, Bennett K et al. Impact of Potentially Inappropriate Prescribing on Adverse Drug Events, Health Related Quality of Life and Emergency Hospital Attendance in Older People Attending General Practice: A Prospective Cohort Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017; 72: 271–7.
4. Cahir C, Fahey T, Teeling M et al. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol 2010; 69: 543–52.
5. Hakkarainen KM, Gyllensten H, Jönsson AK et al. Prevalence, nature and potential preventability of adverse drug events – a population‐based medical record study of 4970 adults. Br J Clin Pharmacol 2013; 78: 170–83.
6. Gyllensten H. Economic Impact Of Drug-Related Morbidity In Sweden. Value Health 2015; 18: A532.
7. Johansen JS, Halvorsen KH, Svendsen K et al. Interdisciplinary collaboration across secondary and primary care to improve medication safety in the elderly (The IMMENSE study) - a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res 2022; 22: 1290.
8. Robinson EG, Hedna K, Hakkarainen KM et al. Healthcare costs of adverse drug reactions and potentially inappropriate prescribing in older adults: a population-based study. BMJ Open 2022; 12: e062589.
9. Robinson EG, Gyllensten H, Granas AG et al. Health-related quality of life among older adults following acute hospitalization: longitudinal analysis of a randomized controlled trial. Qual Life Res 2024; 33: 2219–33.
10. Robinson EG, Gyllensten H, Johansen JS et al. A Trial-Based Cost-Utility Analysis of a Medication Optimization Intervention Versus Standard Care in Older Adults. Drugs Aging 2023; 40: 1143–55.

(Publisert i NFT nr. 4/2025, side 34–35)